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Revista Pan-Amazônica de Saúde

versão On-line ISSN 2176-6223

Rev Pan-Amaz Saude v.1 n.3 Ananindeua set. 2010

http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010000300018 

RELATO DE CASO

 

El síndrome de Dubin-Johnson: importante causa de ictericia colestática en la infancia

 

 

Maria Cleonice Aguiar JustinoI; Eliana Canen Pinto SoaresII; Cláudio Sérgio Carvalho de AmorimI

IInstituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil
IIFundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, Pará, Brasil

Endereço para correspondência
Correspondence
Dirección para correspondencia

 

Título original: Síndrome Dubin-Johnson: importante causa de icterícia colestática na infância. Traducido por: Lota Moncada

 

 


RESUMEN

El síndrome Dubin-Johnson se caracteriza clínicamente por episodios de ictericia colestática recurrente, de carácter benigno y familiar, siendo definido por la presencia de pigmento melánico en los hepatocitos. Los autores relatan un caso de síndrome Dubin-Johnson en una nina portadora de ictericia y hepatoesplenomegalia, diagnóstico que fue confirmado por la presencia del pigmento castano oscuro en la microscopia hepática realizada a partir de biopsia, y alertan para la necesidad de sospecha de ese síndrome en casos de ictericia colestática fluctuante en la infancia.

Palabras clave: Cholestasis; Ictericia; Ictericia Idiopática Crónica.


 

 

INTRODUCCIÓN

En 1954, se publicaron las primeras descripciones de ictericia benigna y familiar durante la cual ocurre hiperbilirrubinemia plasmática con afección en la rama derecha, caracterizada por el depósito en las células hepáticas de pigmento melánico característico1. El síndrome Dubin-Johnson es una patología rara, genéticamente determinada, de herencia autosómica recesiva, favorecida, por lo tanto, por la consanguinidad. La ictericia evoluciona en brotes, frecuentemente precipitados por cansancio, fuertes emociones, ejercicios físicos o infecciones intercurrentes, acompañada de hepatomegalia discreta y colúria2,3,4.

En este síndrome, la ictericia se inicia en la infancia, alrededor de los 2 años de edad, pudiendo surgir, excepcionalmente, en el período neonatal4. El cuadro puede instalarse de forma aguda y acompañado de fiebre, similar a una hepatitis viral5,3. No hay señales hematológicos atribuidos a hemolisis; la hiperbilirrubinemia ocurre de forma intermitente, con predominio de la rama derecha, y las diferentes pruebas de función hepática presentan valores normales5,3. En la pubertad, el cuadro clínico se presenta con ictericia en 100% de los casos, dolor abdominal, especialmente en el hipocondrio derecho, hepatomegalia, debilidad, anorexia, coluria e hipocolia fecal1. Algunos pacientes presentan alteraciones en la excreción urinaria de las coproporfirinas, como disminución de la coproporfirina III y aumento relativo del isómero I, y esas mismas alteraciones pueden ser encontradas en grado discreto en familiares6.

El síndrome ocurre debido a la expresión defectuosa del gen MRP2, un transportador de membrana canalicular dependiente de ATP78,9. El diagnóstico se establece a partir de la realización de colecistografia oral, prueba de bromosulfaleina y biopsia hepática, asociados al cuadro     clínico5,3,4.

La biopsia hepática es el examen estándar oro para el diagnóstico del síndrome, evidenciando la presencia de pigmento oscuro granular en los lisosomas de los hepatocitos centrolobulares10,11.

En la literatura, la mayoría de los casos descritos involucra a adultos jóvenes1,5,4,11, y, en los relatos involucrando a niños, normalmente hay historia anterior de ictericia colestática de remisión espontánea en el período neonatal sin diagnóstico establecido2,12,3,13,9,14.

 

RELATO DE CASO

ANAMNESIA

A.M.A., sexo femenino, 2 años y 8 meses de edad, color pardo, natural y procedente del Municipio de Augusto Corrêa, nordeste del Estado de Pará. La paciente fue admitida en enfermería pediátrica, enferma desde hace ocho meses, con cuadro clínico de distensión abdominal y episodios de fiebre intermitente, asociados a palidez cutáneo-mucosa e ictericia fluctuante. La niña es hija de padres consanguíneos y en la historia clínica consta haber presentado tres episodios de malaria en los últimos ocho meses, tratados en el Municipio de su procedencia. No hay relato previo de ictericia.

EXAMEN FÍSICO

Presencia de ictericia, palidez cutáneo-mucosa y desnutrición. Abdomen distendido, normo tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda en el cuadrante superior derecho, con hígado palpable a 7 cm del borde costal derecho y bazo palpable a 11 cm del borde costal izquierdo.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Bilirrubina total de 3,2 mg/dL, con bilirrubina derecha de 2,5 mg/dL. Electroforesis de hemoglobina y de proteínas dentro de la normalidad. Serología no reactiva para hepatitis virales, toxoplasmosis, sífilis, rubéola, herpes, citomegalovirus, VHI y calazar. Prueba de plasmodium negativa. Mielograma sin alteraciones.

La ultrasonografía abdominal reveló hepatoesplenomegalia con ecotextura homogénea, sin otras alteraciones. La biopsia hepática reveló, en la microscopia óptica, arquitectura del órgano preservada y hepatocitos con depósitos citoplasmáticos de pigmento granular fino, de color castaño oscuro, distribuidos por todo el lóbulo, siendo Perls negativo y PAS positivo, compatible con síndrome de Dubin-Johnson (Figura 1). No se realizaron exámenes de colecistografía oral, prueba de bromosulfaleina ni investigación de la mutación por biología molecular, por dificultades técnicas.

EVOLUCIÓN

La paciente evolucionó con resolución espontánea de la ictericia, ocurriendo regresión lenta de la hepatoesplenomegalia. Después de 25 días de internación, tuvo alta hospitalaria, siendo referenciada para acompañamiento en ambulatorio.

 

DISCUSIÓN

El síndrome Dubin-Johnson es una enfermedad rara, de transmisión genética, cuya base molecular es un defecto en el gen que codifica la proteína transportadora de aniones orgánicos MRP28. A pesar de la naturaleza genética, existen casos descritos en la literatura sin historia familiar de la enfermedad6. En el presente relato, la paciente, hija de padres consanguíneos, no refería ninguna historia familiar de síntomas compatibles con el síndrome.

El inicio de los síntomas, a los 2 años y 8 meses de edad, fue compatible con la franja etaria descrita por la literatura en relación al surgimiento de la ictericia. Es probable que las infecciones por Plasmodium, ocasionando malaria, hayan contribuido para la manifestación del síndrome Dubin-Johnson por la propia hemolisis significativa que esa infección presenta.

La hepatomegalia discreta es uno de los síntomas presentes en el síndrome, no habiendo relatos de esplenomegalia asociada. La acentuada hepatoesplenomegalia encontrada en la paciente puede atribuirse a los sucesivos episodios de malaria ocurridos en los meses que antecedieron a su hospitalización, una vez que tal comprometimiento hace parte del cuadro de esa enfermedad en la infancia15.

 

CONSIDERACIONES FINALES

Aunque el síndrome Dubin-Johnson sea una patología rara, es de extrema relevancia incluirla en la investigación diagnóstica de casos de ictericia fluctuante en la infancia. El pronóstico es favorable y su evolución benigna, no requiriendo ningún tratamiento. Por lo tanto, establecer correctamente el diagnóstico se torna importante para prevenir procedimientos futuros innecesarios. A las portadoras del síndrome, por ocasión de la edad adulta, apenas se orienta a no hacer uso de contraceptivos orales, los que pueden competir con la secreción hepatocitaria de aniones orgánicos.

 

REFERENCIAS

1 Dubin IN, Johnson FB. Chronic idiopathic jaundice with unidentifield pigment in liver cells: a new clinicopathologic entity with a report of 12 cases. Medicine (Baltimore). 1954 Sep;33(3):155-97.

2 Haimi-Cohen Y, Amir J, Merlob P. Neonatal and infantile Dubin-Johnson syndrome. Pediatr Radiol. 1998 Nov;28(11):900. DOI:10.1007/s002470050494         [ Links ]

3 Kondo T, Yagy R, Kuchiba K. Dubin-Johnson syndrome in neonate. N Engl J Med. 1975;292:1028-9.

4 Rastogi A, Krishnani N, Pandey R. Dubin-Johnson syndrome, a clinicopathologic study of twenty cases. Indian J Pathol Microbiol. 2006;49(4):500-4.         [ Links ]

5 Dubin IN. Chronic idiopathic jaundice with: a review of fifty cases. Am J Med. 1958 Feb;24(2):268-92.

6 Lanosa RA, Mazzini O, Pietriangelo C, Celia EJ, Monserrat JM. Contribucion al diagnostico del síndrome de Dubin-Johnson. Acta Gastroenterol Latinoam.1980;10:1-12.

7 Cebecauerova D, Jirasek T, Budisova L, Mandys V, Volf U, Novotna Z, et al. Dual hereditary jaundice: simultaneous occurrence of mutations causing Gilbert's and Dubin-Johnson syndrome. Gastroenterology. 2005 Jul;129(1):135-320.         [ Links ]

8 Paulusma CC, Kool M, Bosma PJ, Scheffer GL, Borg F, Sheper RJ, et al. A mutation in the human canalicularmultispecific organic anion transporter gene causes the Dubin-Johnson syndrome. Hepatology. 1997;25(6):1539-42.

9 Stapelbroek JM, Van Erpecum KJ, Klomp LWJ, Houwen RHJ. Liver disease associated with canalicular transport defects: current and future therapies. Journal of Hepatology. 2010 Feb;52(2):258-71.         [ Links ]

10 Baba N, Ruppert RD. The Dubin-Johnson syndrome: electron microscopic observation of hepatic pigment-a case study. Am J Clin Pathol. 1972 Mar;57(3):306-10.

11 Sobaniec-Lotwska ME, Lebensztejn DM. Ultrastructure of Kupffer cells and hepatocytes in the Dubin-Johnson syndrome: a case report. World J Gastroenterol. 2006 Feb;12(6):987-9.

12 Kimura A, Ushijima K, Kage M, Mahara R, Tohma M, Inokuchi T, et al. Neonatal Dubin-Johnson syndrome with severe cholestasis: effective phenobarbital therapy. Acta Paediatr Scand. 1991 Mar;80(3):381-5.         [ Links ]

13 Shieh CC, Chang MH, Chen CL. Dubin-Jhonson syndrome presenting with neonatal cholestasis. Arch Dis Child. 1990;65:898-9. Doi:10.1136/Adc.65.8.898         [ Links ]

14 Tsai WH, Teng RJ, Chu JS, Chang MH, Ho MM. Neonatal Dubin- Johnson syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;18(2):253-4.

15 Amaral CN, Albuquerque YD, Pinto AYN, Souza JM. A importância do perfil clínico-laboratorial no diagnóstico diferencial entre malária e hepatite aguda viral. J Pediatr (Rio J). 2003;79(5):429-34.         [ Links ]

 

 

Correspondência / Correspondence / Correspondencia:
Serviço de Pediatria,
Instituto de Ciências da Saúde,
Universidade Federal do Pará
Praça Camilo Salgado, 01.
Bairro: Umarizal
CEP:66050-060
Belém-Pará-Brasil
E-mail:mariajustino@iec.pa.gov.br

Recebido em / Received / Recibido en: 29/7/2010
Aceito em / Accepted / Aceito en: 28/9/2010