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Revista Pan-Amazônica de Saúde

versão impressa ISSN 2176-6223versão On-line ISSN 2176-6223

Rev Pan-Amaz Saude v.2 n.1 Ananindeua mar. 2011

http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232011000100005 

ARTÍCULO ORIGINAL | ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

 

Monitoreo de la posesión y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración en un área endémica de malaria de la Amazonía Venezolana

 

Monitoramento da posse e uso de mosquiteiros tratados com inseticidas de longa duração em uma área endêmica de malária da Amazônia Venezuelana

 

Monitoring of long-lasting insecticidal net ownership and usage in an endemic malaria area of the Venezuelan Amazon

 

 

Gregorio AlvaradoI; Brenda GarcíaI; Ana VillarroelII; Angel Rosas-AguirreIII

IDirección General de Salud Ambiental, Ministerio del Poder Popular para la Salud - Venezuela
IIOrganismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue, Proyecto de control de malaria en las zonas fronterizas, Lima - Perú
IIIOrganismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue, Proyecto de control de malaria en las zonas fronterizas, Lima - Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú

Endereço para correspondência
Correspondence
Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

OBJETIVOS: Evaluar la posesión y uso de mosquiteros tratados con insecticida de larga duración (MTILD) luego de seis meses de su distribución en Amazonas, Venezuela.
MATERIALES Y MÉTODOS: Durante junio y julio del 2007, se distribuyeron 11.798 MTILD Olyset Net® en 56 comunidades de Amazonas, protegiendo 13.129 personas. Seis meses después, se realizaron visitas de monitoreo a los hogares de una muestra seleccionada al azar de 27 comunidades (48,2% del total), colectándose, mediante un cuestionario semiestructurado, los datos necesarios para el cálculo de indicadores de posesión y uso de los MTILD.
RESULTADOS: La posesión de MTILD en hogares fue elevada (93,7%). La proporción de individuos que durmieron bajo un MTILD la noche previa a la encuesta fue de 93,7%. Para niños menores de 5 años del edad y gestantes, la proporción de los que durmieron bajo un MTILD fue de 94,3% y 89,2%, respectivamente. La mayoría de las características de los MTILD fue altamente aceptada (> 90%), con excepción de los agujeros grandes de la trama (70,3%) y la altura del MTILD (70,7%).
CONCLUSIONES: El monitoreo realizado demostró elevada posesión y uso de los MTILD luego de seis meses de la distribución.

Palabras clave: Mosquiteros tratados con insecticida; malaria; prevención de enfermedades transmisibles; control de vectores.


RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a posse e o uso de mosquiteiros tratados com inseticida de longa duração (MTILD) após seis meses da sua distribuição no Amazonas, Venezuela.
MATERIAIS E MÉTODOS: Durante os meses de junho e julho de 2007, foram distribuídos 11.798 MTILD Olyset Net® em 56 comunidades do estado Amazonas, protegendo 13.129 pessoas. Seis meses depois foram realizadas visitas de monitoramento às residências de uma amostra selecionada aleatoriamente de 27 comunidades (48,2% do total), tendo sido coletados, mediante questionário semiestruturado, os dados necessários para o cálculo de indicadores de posse e uso dos MTILD.
RESULTADOS: A posse de MTILD em residências foi elevada (93,7%). A proporção de indivíduos que dormiram sob um MTILD a noite prévia à pesquisa foi de 93,7%. Para crianças menores a 5 anos de idade e gestantes, a proporção dos que dormiram sob um MTILD foi de 94,3% e 89,2%, respectivamente. A maioria das características dos MTILD foi altamente aceita (>90%), com exceção dos furos grandes da trama (70,3%) e a altura do MTILD (70,7%).
CONCLUSÕES: O monitoramento realizado demonstrou elevada posse e uso dos MTILD após 6 meses da sua distribuição.

Palavras-chave: Mosquiteiros Tratados com Inseticida; Malária; Prevenção de Doenças Transmissíveis; Controle de Vetores.


ABSTRACT

OBJECTIVES: To evaluate the ownership and usage of long-lasting insecticide-treated nets (LLITN) six months after their distribution in Amazonas State, Venezuela.
MATERIALS AND METHODS: During the months of June and July 2007, 11,798 LLITN Olyset Net® were distributed among 56 communities in Amazonas State to protect 13,129 people. Six months later, monitoring visits to the homes of a randomly selected sample of 27 communities (48.2% of the total) were carried out, and the necessary data to calculate indicators of ownership and usage of LLITN were collected through semi-structured questionnaire.
RESULTS: The ownership rate of LLITN in homes was high (93.7%). A total of 93.7% of the individuals slept under LLITN the night before the survey: 94.3% of the children up to five years old and 89.2% of the pregnant women. Most features of LLITN were highly accepted by the population studied (>90%), except for their height (70.7%) and the large holes in the mesh (70.3%).
CONCLUSIONS: This survey showed a high ownership rate and usage of LLITN six months after their distribution.

Keywords: Insecticide-Treated Bednets; Malaria; Communicable Disease Prevention; Vector Control.


 

 

INTRODUCCIÓN

La malaria es una enfermedad parasitaria que pone en riesgo a 3.3 mil millones de personas en 106 países alrededor del mundo. Se estima que en el año 2009 hubo 225 millones de casos de malaria y 781,000 muertes, en su mayoría niños africanos1. En las Américas existen 22 países con transmisión de malaria, 9 de ellos comparten la cuenca amazónica: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana Francesa, Guyana, Perú, Surinam y Venezuela2.

En Venezuela, la malaria es una enfermedad re-emergente que presenta baja letalidad, pero elevada morbilidad, ocasionando repercusiones significativas en la salud del pueblo. Durante el año 2009 se diagnosticaron 36.448 casos de malaria en Venezuela, con una fórmula parasitaria de 75,4% P. vivax, 21,6% P. falciparum, 0,1% P. malariae y 2,9% de infecciones mixtas. El Estado Amazonas representa 9,7% de los casos del país3,4.

El Programa Global de Malaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda como intervención primaria para el control de la malaria la cobertura rápida de la población en riesgo mediante la distribución gratuita y/o subvencionada de mosquiteros tratados con insecticida (MTI)5; con base en la evidencia de eficacia y efectividad que la intervención ha demostrado en lugares con malaria estable (África) e inestable (Sudeste Asiático y Sudamérica)6,8.

La OMS no hace referencia a cualquier tipo de MTI, sino a uno en especial: el mosquitero tratado con insecticida de larga duración (MTILD)5. Los MTILD son mosquiteros tratados de fábrica, cuyo material (malla) tiene insecticida piretroide incorporado o fijado alrededor de las fibras, lo que les permite retener su efectividad biológica sin re-tratamiento por al menos 20 lavados estándar bajo condiciones de laboratorio, así como tener una mayor duración en condiciones de campo en comparación con otros MTI (entre dos y cinco años, dependiendo de la forma y frecuencia de lavado)9.

Atendiendo a la recomendación de la OMS, el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) con el apoyo del Proyecto "Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque Comunitario" (PAMAFRO), llevó a cabo una intervención con MTILD en Venezuela, distribuyendo gratuitamente 11.798 MTILD Olyset Net® en comunidades priorizadas de Amazonas durante el periodo comprendido entre junio y julio del 2007. La intervención fue acompañada de actividades de monitoreo luego de la distribución mediante la evaluación de indicadores de posesión y uso de MTILD, siguiendo las orientaciones del Grupo de Referencia de Monitoreo y Evaluación de la Iniciativa "Hacer Retroceder la Malaria" (Roll Back Malaria)10.

El presente artículo presenta los resultados del monitoreo de dichos indicadores seis meses después de la distribución de los MTILD. El monitoreo ha sido fundamental para ajustar la intervención durante su implementación y para el diseño apropiado de futuras intervenciones con MTILD en la Amazonía Venezolana.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

ÁREA DEL ESTUDIO

El estado Amazonas se encuentra ubicado en la región sur del país (Figura 1), con una población de 108.713 habitantes (según proyecciones del INE para el año 2008), distribuida en 19 etnias indígenas y población no indígena ("criollos"). Tiene una extensión de 184.000 Km2, y está caracterizado por tener baja densidad de población, alta dispersión y dificultad de acceso a las comunidades, dificultando las acciones de control de la malaria. Administrativamente Amazonas se divide en siete municipios (Atures, Autana, Atabapo, Manapiare, Guainía, Río Negro y Alto Orinoco) y cada municipio en parroquias.

 

En el 2009 se reportaron 3.530 casos de malaria en Amazonas (9,7% de los casos del país)4. Antes focalizada hacia el sur del estado, la malaria se ha dispersado a sus siete municipios, en virtud de: movimientos poblacionales por razones socioeconómicas, culturales y/o políticas; factores climatológicos y ambientales; y factores relacionados a los servicios de salud11.

INTERVENCIÓN BASADA EN LA DISTRIBUCIÓN DE MTILD

Durante junio y julio del 2007, el MPPS con apoyo del PAMAFRO se distribuyeron 11.798 MTILD Olyset Net® en 56 comunidades con alta carga de morbilidad por malaria de dos municipios del Estado Amazonas: 44 pertenecientes a las parroquias Luis Alberto Gómez (2), Parhueña (21) y Platanillal (21) del Municipio de Atures y 12 pertenecientes a la parroquia Samariapo del Municipio de Autana. Se beneficiaron 13.129 personas en 2304 hogares, alcanzándose una cobertura de 1,11 personas por MTILD (Tabla 1).

 

 

La intervención siguió las recomendaciones de la OMS buscando alcanzar cobertura completa en la población de cada comunidad seleccionada5. Al final de la distribución se contó con registros apropiados de la cantidad de hogares por comunidad, cantidad de personas por hogar y cantidad de MTILD distribuidos por hogar.

Los MTILD distribuidos fueron Olyset Net® (Sumitomo Chemical Co., Ltd, Japan), que tienen recomendación completa de la OMS como MTILD12. Eran de polietileno, rectangulares, celestes, de 4mm x 4mm de trama (tamaño de mesh) y tenían permetrina al 2% incorporada a la fibra de polietileno de fábrica. La distribución de los MTILD fue realizada hogar por hogar en cada comunidad, considerando el número de espacios para dormir que había en el hogar (camas y/o hamacas). La distribución se acompañó de actividades de comunicación social interpersonal (durante la entrega de los MTILD en hogares) y comunicación masiva (mediante spots radiales) con provisión de información a la población de cómo colgar los MTILD (instalarlos), usarlos, lavarlos y mantenerlos apropiadamente.

MONITOREO DE LA POSESIÓN Y USO DE LOS MTILD

Durante el mes de diciembre del 2007 (seis meses luego de la distribución) se realizó el monitoreo en la mitad de las comunidades intervenidas con MTILD. La selección de las comunidades fue aleatoria con ajuste proporcional al número de comunidades intervenidas por municipio.

Encuestadores previamente capacitados visitaron todos los hogares de cada comunidad seleccionada. Previa explicación del estudio a realizar y el consentimiento oral respectivo, se entrevistó al jefe o responsable del hogar y se verificó, mediante observación, el número de MTILD presentes en el mismo. En caso de ausencia de personas en un hogar en el primer intento de visita, se procedía a re-visitar el mismo hogar una vez completadas las visitas a todos los hogares en la comunidad.

Para la entrevista se usó un cuestionario semiestructurado que tuvo validación de expertos y en campo. El cuestionario estuvo compuesto por preguntas cerradas y abiertas orientadas a obtener datos sobre la posesión, el uso de los MTILD distribuidos y la aceptabilidad de las características de los mismos. Las preguntas usadas tomaron como referencia la sección correspondiente a mosquiteros de la encuesta de hogares para la medición de indicadores de malaria (MIS)13. Por ser el monitoreo de la distribución de MTILD parte de una intervención en Salud Pública, el protocolo para su realización no fue presentado a un comité de Ética.

ANÁLISIS DE DATOS

Los indicadores claves de posesión y uso fueron calculados siguiendo la guía establecida por el Grupo de Referencia de Monitoreo y Evaluación de la Iniciativa "Hacer Retroceder la Malaria" (Roll Back Malaria)10. Ambos indicadores recogen información de todos los MTI existentes, sean MTILD o mosquiteros convencionales de la población que fueron impregnados en los últimos 12 meses. Como en las comunidades monitorizadas los únicos MTI existentes fueron MTILD, en adelante todos los indicadores harán referencia a MTILD para evitar confusiones con términos adicionales.

De acuerdo a la guía, la posesión de MTILD se mide a nivel de hogares, mediante la fórmula: número de hogares encuestados con al menos un MTILD (numerador) entre número total de hogares encuestados (denominador), por 100. El uso de MTILD fue definido como el número de personas que durmió bajo un MTILD la noche previa (numerador) entre el número total de personas (denominador) en el total de hogares encuestados, por 100. Este indicador de uso fue calculado específicamente para población general, niños menores de 5 años del edad y gestantes.

La aceptabilidad fue calculada para cada una de las cinco características principales de los MTILD Olyset Net® distribuidos: material de polietileno, color celeste, tupidez de la trama (tamaño de agujeros), tamaño y altura. La aceptabilidad para cada característica fue definida como el número de hogares en los que el encuestado (jefe de hogar) estuvo conforme con la característica del MTILD preguntada (numerador) entre el número total de hogares encuestados (denominador), por 100.

Los datos registrados en el cuestionario fueron ingresados a una hoja de cálculo en Excel (en dos digitaciones independientes); para su procesamiento y análisis descriptivo se usó el paquete estadístico R. Los resultados fueron expresados en frecuencias absolutas y relativas.

 

RESULTADOS

Luego de seis meses de la distribución se realizó una evaluación de la posesión y el uso de los MTILD en 27 de las 56 comunidades intervenidas (Tabla 2). Se visitaron todos los hogares en las comunidades, lográndose completar la evaluación de la posesión y el uso en 1.025 hogares (44,5% del total de beneficiados), los cuales contaron con 6.510 personas (49,6% del total de beneficiadas). La media de edad de las personas que respondieron a la encuesta fue de 40,7 ± 14,0 años, predominando los varones (71,5%). Las razones principales para no completar una encuesta en un hogar fueron: ausencia de personas en el hogar (razón más frecuente) o personas que no aceptaron responder y/o verificar los MTILD disponibles en su hogar. Del total de personas en los hogares encuestados, 1.396 (21,4%) fueron niños y 148 (2,3%) mujeres embarazadas. Se contabilizó un total de 4.567 MTILD Olyset Net® en los hogares encuestados, aproximadamente 1,43 personas por MTILD.

 

 

La mayoría de los hogares (93,7%) encuestados tuvo al menos un MTILD Olyset Net® (Tabla 3). La proporción de individuos que durmió bajo un MTILD la noche previa a la encuesta estuvo por encima del 90% en todas las parroquias intervenidas. También la proporción de niños menores de 5 años del edad que durmió bajo un MTILD la noche previa a la encuesta estuvo por encima del 90% en todos los municipios. En el caso de las gestantes, la proporción de las que durmió bajo un MTILD la noche previa no alcanzó el 90% en las parroquias Platanillal (84,1%) y Samariapo (82,1%).

 

 

En relación a las características de los MTILD distribuidos (Tabla 4), el material de polietileno, el color celeste y los tamaños distribuidos tuvieron una aceptación por encima del 80%. En cambio, el tamaño de los agujeros (o tupidez de la trama) y la altura de los MTILD no tuvieron alta aceptación en el total de hogares encuestados (alrededor de 70%), siendo los valores reportados más bajos en la parroquia Luis Alberto Gómez.

 

 

Sólo en 18 (2,0%) hogares se reportaron casos sospechosos de reacciones adversas asociadas al uso de los MTILD. En total se reportaron 23 casos sospechosos de reacciones adversas asociadas al uso de los MTILD, lo que representa un porcentaje de ocurrencia de 0,4 % (23 sospechas/5.537 personas en hogares con respuestas válidas acerca de reacciones adversas). La mayoría apareció en los primeros días luego de la entrega de los MTILD, resolviéndose espontáneamente sin necesidad de medicación. Las molestias principales fueron: prurito y/o ardor en piel, erupción en piel y ardor en ojos o eritema conjuntival.

 

DISCUSIÓN

El presente estudio muestra los logros iniciales de la intervención basada en la distribución de MTILD en la Amazonía Venezolana en el año 2007, demostrándose elevada cobertura de posesión y uso de los MTILD Olyset Net® por la población luego de la campaña de distribución.

Los resultados obtenidos para el indicador de posesión (proporción de hogares con al menos un MTI) confirman que la distribución de MTILD realizada seis meses antes de la encuesta siguió las recomendaciones de la OMS de procurar alcanzar cobertura completa en las comunidades seleccionadas para intervención5,14. Estas recomendaciones están basadas en las evidencias recientes del efecto comunitario de los MTI. Este efecto protegería a toda la población en la comunidad, incluyendo a aquellos que no duermen bajo mosquitero15,16. Se ha demostrado que con una cobertura moderada, cercana al 60% en todos los adultos y niños, se puede alcanzar beneficios equiparables a nivel comunitario17.

La elevada cobertura de posesión se acompañó de altos niveles de uso de los MTILD Olyset Net® distribuidos (alrededor y por encima del 90%) tanto en población total como en grupos vulnerables (niños menores de 5 años del edad y gestantes). Si bien existe en la población de la Amazonía la aceptación y práctica usual de usar mosquitero para evitar la picadura de mosquitos y dormir sin molestias durante la noche18, es de resaltar las actividades de comunicación social interpersonal (durante la entrega de MTILD vivienda por vivienda) y masiva (mediante spots radiales) que acompañaron la distribución para asegurar la aceptabilidad y el uso apropiado de los MTILD.

En nuestro estudio, la cobertura de posesión y el uso de los MTILD fueron mayores a las reportadas en países africanos luego de campañas masivas de distribución19,20. Si bien la disponibilidad elevada de MTI en hogares está asociada con el uso de los mismos MTI por la población, esta asociación no siempre se cumple. En Zambia, por ejemplo, luego de campañas masivas de distribución, la posesión de MTI se incrementó entre 16,7% y 81,1%; pero la cobertura de uso siempre estuvo debajo del 60%, mayormente en áreas rurales21.

Si bien una barrera para lograr acceso y posterior uso de los MTILD por parte de la población es contar con financiamiento suficiente para la adquisición y distribución de los MTILD, debe prestarse atención a otros factores importantes que pueden llevar al éxito o al fracaso de una intervención basada en la distribución de MTILD, como: las preferencias de la comunidad por diferentes diseños de MTILD, sus percepciones sobre los MTILD, los tipos de MTILD disponibles en el mercado, y el tamaño y estructura de las viviendas de las comunidades intervenidas22,23,24,25. En nuestro estudio, se reportó aceptación de la mayoría de las características de los MTILD Olyset Net® distribuidos, sin embargo la poca tupidez (agujeros grandes en la trama) y la altura fueron señaladas como inapropiadas al momento de usar los MTILD.

La escasa tupidez de la trama ha sido señalada por Harvey y col. como una razón para el no uso por parte de los pobladores en la Amazonía peruana de MTI de poliéster que fueron entregados por el Ministerio de Salud del Perú en los años 1999 y 200018. Los agujeros grandes de la trama transmiten una sensación de desprotección a los pobladores, no ofrecen la privacidad deseada por su transparencia, permiten el paso de insectos pequeños, no of recen ca lor (sensación de poder enfermarse por el frío durante las noches) y aumenta el temor en niños de poder ser vistos por espíritus malignos según las creencias que se tienen en la Amazonía peruana. La sensación de desprotección y falta de privacidad es mayor cuando la estructura de las viviendas carece de paredes externas y/o divisorias como la mayoría de viviendas rurales de la Amazonía26.

Los MTILD estándar que ofertan los fabricantes recomendados por la OMS tienen una altura de 150 cm. Dicha altura es considerada corta por la población encuestada, ya que una vez colgados no llegan al suelo o no permiten poder meter los bordes debajo del colchón de tal forma que impida cualquier espacio para la entrada de mosquitos. Considerando este hallazgo, se ha previsto incluir en las especificaciones técnicas de los MTILD a adquirir en el futuro, un aumento de su altura: 30 y 50 cm adicionales a la altura estándar.

En relación a reacciones adversas de los MTILD Olyset Net® sobre la salud de los usuarios, un bajo porcentaje (0,4%) reportó molestias leves que desaparecieron espontáneamente después de los primeros días de uso, coincidiendo con estudios realizados con el mismo MTILD en donde menos del 10% de los usuarios reportaron reacciones menores en los primeros meses de uso27,28,29.

 

CONCLUSIONES

La elevada cobertura de posesión y el uso casi universal de los MTILD (luego de seis meses de distribución) son alentadores y evidencian efectos positivos iniciales de la estrategia de distribución de los MTILD como medida para la prevención y control de la malaria en la Amazonía venezolana. Es necesario continuar con evaluaciones periódicas de la cobertura de posesión y uso, incorporando evaluaciones de la frecuencia y patrones de lavado de los MTILD, así como evaluaciones cualitativas que brinden mayor información sobre las preferencias de la población por ciertas características en los MTILD (como la tupidez) y sus efectos en el uso apropiado del MTILD. Además en el mediano y largo plazo debe evaluarse el impacto de la estrategia en la reducción de la morbilidad por malaria en las comunidades intervenidas.

 

CONFLICTOS DE INTERÉS

En la presente investigación no existe conflicto de intereses.

 

REFERENCIAS

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Recebido em / Received / Recibido en: 31/1/2011
Aceito em / Accepted / Aceito en: 16/5/2011