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Revista Pan-Amazônica de Saúde

versão impressa ISSN 2176-6223versão On-line ISSN 2176-6223

Rev Pan-Amaz Saude v.2 n.3 Ananindeua set. 2011

http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232011000300003 

ARTIGO ORIGINAL |ORIGINAL ARTICLE | ARTÍCULO ORIGINAL

 

Dengue na Amazônia: aspectos epidemiológicos no Estado de Rondônia, Brasil, de 1999 a 2010

 

Dengue in the Amazon: epidemiological aspects in Rondônia State, Brazil, from 1999 to 2010

 

Dengue en la Amazonía: aspectos epidemiológicos en el Estado de Rondônia, Brasil, de 1999 a 2010

 

 

Lorena Tourinho de Lucena; Larissa Oliveira Aguiar; Ana Carolina Armiliato Bogoevich; Filipe Souza de Azevedo; Alessandro Corrêa Prudente dos Santos; Diama Bhadra Andrade Peixoto do Vale; Dhelio Batista Pereira; Juan Miguel Villalobos-Salcedo

Departamento de Medicina, Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho, Rondônia, Brasil

Endereço para correspondência
Correspondence
Dirección para correspondencia

 

 


RESUMO

A dengue é uma doença viral, aguda e sistêmica, que é transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti. Está presente em todos os 26 Estados da Federação Brasileira e no Distrito Federal e no país registram-se, aproximadamente, 70% das notificações mundiais. O objetivo deste estudo é analisar a epidemiologia da dengue entre os anos 1999 e 2010 no Estado de Rondônia, comparando os dados obtidos com a situação do país no período equivalente. Utilizaram-se como fonte de informações os registros oficiais do Sistema Nacional de Agravos de Notificação, da Agência Estadual de Vigilância Sanitária e do Departamento de Informática do SUS. Os dados são referentes ao período de 1999, início das notificações, a 2010, último ano com números completos. Foram coletadas informações referentes aos casos notificados e confirmados, formas graves da doença, taxa de incidência, número de óbitos, entre outros. Desde o início das documentações, ocorreu um aumento exponencial nos casos de dengue no Estado, que passaram de 969 casos notificados em 1999 para 27.910 casos em 2010, um incremento de 2.880% nas notificações, principalmente na capital, Porto Velho. Observou-se também crescimento da taxa de incidência, que subiu de 7,63 para 365,9 por 100 mil habitantes. Em relação à notificação de casos graves, ocorreu incremento no número de casos de todos os tipos de manifestação e na ocorrência de óbitos. É necessário o desenvolvimento de políticas públicas para a prevenção de futuras epidemias, a fim de evitar maior ocorrência de formas graves da doença e, consequentemente, aumento no número de óbitos.

Palavras-Chaves: Dengue; Vigilância Epidemiológica; Incidência; Amazônia.


ABSTRACT

Dengue is a viral, acute, and systemic disease that is mainly transmitted by the mosquito Aedes aegypti. It is spread through all 26 states of the Brazilian Federation and in the Federal District, and approximately 70% of all the world's notifications of dengue are recorded in Brazil. The objective of the present study is to analyze the epidemiology of dengue between 1999 and 2010 in Rondônia State, comparing the data obtained with that of the country as a whole during this period. As information sources, we used the official records from the National System for Notifiable Diseases (Sistema Nacional de Agravos de Notificação), the State Agency of Sanitary Surveillance (Agência Estadual de Vigilância Sanitária), and the Department of Informatics (Departamento de Informática) of the Brazilian Unified Health System (DATASUS). The data refer to the period from 1999 (the beginning of the notifications) to 2010 (the last year with complete data). Information was collected regarding the notified and confirmed cases, severe forms of the disease, the incidence rate, and the number of deaths. From the beginning of documentation, there was an exponential increase in the cases of dengue in the state. The number of reported cases increased from 969 in 1999 to 27,910 in 2010, which represents a 2,880% increase in notifications. The notifications were concentrated mainly in the capital, Porto Velho. In addition, the incidence rate increased from 7.63 to 365.9 per 100,000 inhabitants. Regarding the reporting of severe cases, there were increases in the number of all types of severe case expression and in the occurrence of deaths. It is necessary to develop public policies that prevent future epidemics to avoid a greater occurrence of the severe forms of the disease and, consequently, an increase in the number of deaths.

Keywords: Dengue; Epidemiological Surveillance; Incidência; Amazônia.


RESUMEN

El dengue es una enfermedad viral, aguda y sistêmica, que es transmitida, principalmente, por el mosquito Aedes aegypti. Está presente en los 26 Estados de la Federación Brasileña y en el Distrito Federal y, en el país, se registran, aproximadamente, un 70% de las notificaciones mundiales. El objetivo de este estudio es analizar la epidemiología del dengue entre los años 1999 y 2010 en el Estado de Rondônia, comparando los datos obtenidos con la situación del país en el período equivalente. Se utilizaron, como fuente de informaciones, los registros oficiales del Sistema Nacional de Agravamientos de Notificación (Sistema Nacional de Agravos de Notificação), de la Agencia Estadual de Vigilancia Sanitaria y del Departamento de Informática del SUS. Los datos se refieren al período de 1999, inicio de las notificaciones, a 2010, último año con números completos. Se colectaron informaciones referentes a los casos notificados y confirmados, formas graves de la enfermedad, tasa de incidencia, número de óbitos, entre otros. Desde el inicio de la documentación, hubo un aumento exponencial en lo casos de dengue en el Estado, que pasó de 969 casos notificados en 1999 a 27.910 casos en 2010, un incremento del 2.880% en las notificaciones, principalmente en la capital, Porto Velho. También se observó un crecimiento en la tasa de incidencia, que subió de 7,63 a 365,9 por 100 mil habitantes. En relación a la notificación de casos graves, hubo un incremento en el número de casos de todos los tipos de manifestación y también en los óbitos. Es fundamental desarrollar políticas públicas para la prevención de futuras epidemias, con la finalidad de evitar una mayor ocurrencia de formas graves de la enfermedad y, consecuentemente, un aumento en el número de óbitos.

Palabras clave: Dengue; Vigilancia Epidemiológica; Incidencia; Amazonía.


 

 

INTRODUÇÃO

Uma das principais arboviroses transmitidas a seres humanos é a dengue. Causada por um vírus pertencente ao gênero Flavivírus, família Flaviviridae e com quatro sorotipos reconhecidos atualmente: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-41, a dengue é transmitida por mosquitos do gênero Aedes, principalmente pela espécie Aedes aegypti2,3.

A dengue apresenta-se de forma aguda e sistêmica e pode ser classificada em três formas distintas: dengue clássica ou febre da dengue (FD), febre hemorrágica da dengue (FHD) com ou sem síndrome do choque da dengue (SCD) e dengue com complicação (DCC)2,3.

Os fatores condicionantes para a ocorrência da dengue decorrem em boa parte das características biológicas do vírus, do hospedeiro e do vetor2. Além disso, no Brasil, outros aspectos facilitam a infecção, como as precárias condições de saneamento dos grandes centros urbanos, o aumento considerável do fluxo migratório, a pouca efetividade das ações de controle vetorial implementadas e o clima favorável à proliferação do mosquito transmissor4.

A reprodução do Aedes aegypti sofre grande influência das variações da temperatura, o que confere uma característica sazonal à incidência da doença. Os primeiros cinco meses do ano, mais quentes e úmidos, apresentam maior quantidade de casos, enquanto que nos meses em que a temperatura cai, na segunda metade do ano, verifica-se uma diminuição significativa na incidência da doença. Contudo, isso não concorre para interromper a transmissão3,5.

A dengue está presente em todos os 26 Estados da Federação e no Distrito Federal e está disseminada por 3.794 municípios5. Nas três últimas décadas, sua incidência está em ascensão em todo o continente americano, em especial no Brasil, que tem registrado, aproximadamente, 70% das notificações da doença3.

A situação do Estado de Rondônia não difere da realidade do país, pois, apesar de ter a coleta de dados sobre esta doença iniciado tardiamente, é destacável a alta incidência e o crescimento do número de casos confirmados a cada ano. A incidência da dengue em Porto Velho, capital de Rondônia, durante os anos de 2000 a 2008, chegou a ser maior do que a observada no Brasil, na Região Norte e no próprio Estado, excluída a capital. Tendo em vista esta situação, o objetivo deste estudo é analisar a epidemiologia da dengue entre os anos 1999 a 2010 no Estado de Rondônia, comparando os dados obtidos com a situação do país no período equivalente.

 

MATERIAL E MÉTODOS

ÁREA DE ESTUDO

O Estado de Rondônia, situado na Região Norte do país, tem divisa com os Estados de Mato Grosso, Amazonas e Acre e fronteira com a República da Bolívia. Tem como capital o Município de Porto Velho. É formado por 52 Municípios, ocupa uma área de 237.590,864 Km2 e possui uma população de 1.535.625 habitantes, sendo o 3o Estado mais populoso e o de maior densidade demográfica da Região Norte6.

Sua hidrografia é formada por uma bacia principal, a do Rio Madeira, que faz parte da Bacia Amazônica. O clima é tropical chuvoso e a média anual de temperatura varia entre 24o C e 26o C, com temperatura máxima entre 30o C e 35o C, e mínima entre 16o C e 24o C. O período chuvoso ocorre entre os meses de outubro e abril e o período mais seco em junho, julho e agosto. Maio e setembro são meses de transição. A precipitação média anual varia de 1.400 a 2.500 mm6.

 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo do tipo ecológico, desenvolvido a partir de dados secundários referentes ao período de 1999 a 2010, provenientes do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), do Ministério da Saúde), da Agência Estadual de Vigilância Sanitária (AGEVISA) do Estado de Rondônia e do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde (MS).

Foram utilizados relatórios e planilhas da AGEVISA contendo informações acerca da situação da dengue no Estado de Rondônia e da expansão da doença. Os dados selecionados para o estudo são referentes ao período de 1999, início das notificações no Estado, a 2010, último ano com dados completos de notificação disponíveis. É importante ressaltar que o início das notificações não coincide com o início da ocorrência de casos de dengue no Estado de Rondônia, que é anterior a 1999.

Dos dados coletados, foram utilizados aqueles com informações acerca dos casos notificados e confirmados, formas graves da doença, taxa de incidência, número de óbitos e outros.

Os dados estaduais provenientes da AGEVISA foram organizados por meio de ferramentas do software Excel, versão 2007, e cruzados com os dados nacionais do DATASUS, para realização de análise da situação da dengue no Estado de Rondônia, quando comparada à situação do Brasil.

Para análise dos dados, é considerada a classificação do MS para diferenciar as variáveis "casos notificados" e "confirmados". Excluindo-se os casos descartados, consideram-se confirmados todos os casos de dengue notificados com a classificação final: dengue clássico, DCC, FHD, SCD, ignorado/branco e inconclusivos7.

 

RESULTADOS

CASOS NOTIFICADOS, CONFIRMADOS E TAXA DE INCIDÊNCIA DA DENGUE

Os casos notificados de dengue, os confirmados e a taxa de incidência da doença no Estado de Rondônia no período de 1999 a 2010 estão presentes na tabela 1. No primeiro ano das notificações no SINAN, em 1999, foram confirmados 701 casos de dengue no Estado de Rondônia. 11 anos depois, em 2010, esse número saltou para 18.865 confirmações (Figura 1).

 

 

 

 

Desde o ano de 1999, o maior surto de dengue no Estado de Rondônia ocorreu em 2009, com aumento de 247,6% nos casos confirmados em relação ao ano anterior, 2008. Em 2010, manteve-se a tendência de aumento com 18.865 casos confirmados. Neste ano, a taxa de incidência foi de 1.228,49 por 100 mil habitantes. No período entre 2008 a 2010, a taxa de incidência cresceu consideravelmente, saltando de 365,90 para 1.228,49  por 100 mil  habitantes, um aumento de 235,7%.

Entre os anos 1999 a 2010, na capital, Porto Velho, em vários momentos registraram-se grande parte dos casos de dengue no Estado. Nos anos 2000, 2003 e 2008 a capital apresentou taxas de incidência de 740 casos por 100 mil habitantes, 299 casos por 100 mil habitantes e 504 casos por 100 mil habitantes, respectivamente. Em 2008, dos 52 municípios do Estado de Rondônia, 20 (38,46%) apresentam alta incidência de dengue (mais de 300 casos por 100 mil habitantes), incluindo os cinco mais populosos8.

MANIFESTAÇÕES DA DENGUE, ÓBITOS RELACIONADOS E TAXA DE LETALIDADE

Entre 1999 e 2010, foram notificados, no Estado de Rondônia, 1.195 casos graves de dengue. Destes, 658 (55%) casos ocorreram sob a forma de DCC, 340 (28,5%) sob a forma de FHD e 197 (16,5%) evoluíram para a SCD (Tabela 2).

 

 

No ano 2000, dos 37 casos notificados de FHD, 36 (97,3%) ocorreram em Ariquemes. Em 2001, foram notificados casos graves apenas em Presidente Médici e nos anos 2002, 2003, 2009 e 2010 os casos graves concentraram-se na capital, Porto Velho.

Ao longo de 2009 e 2010, ocorreu o maior número de casos graves e de óbitos relacionados à doença. Em 2007, não ocorreram notificações de óbitos causados pela dengue no Estado de Rondônia.

Em relação à taxa de letalidade, o ano de 2001 apresentou a maior taxa notificada até então (100%).

DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE DENGUE POR MUNICÍPIOS

Entre os anos 1999 a 2010, os municípios com as maiores taxas de notificação de dengue no Estado de Rondônia foram Porto Velho, Cacoal, Vilhena, Pimenta Bueno e Jarú (Tabela 3). Estes cinco municípios registraram, ao longo dos últimos 11 anos, 57,2% dos casos confirmados de dengue no Estado, dentre os quais 24,6% ocorreram na capital, Porto Velho.

 

 

DISTRIBUIÇÃO DOS SOROTIPOS VIRAIS

Nos anos 2001, 2002 e 2003, o sorotipo 1 da dengue, DENV-1, predominou no Estado de Rondônia. Durante 2004 e 2005, a forma viral DENV-3 foi introduzida no Estado, ocorrendo a cocirculação dos sorotipos 1 e 39.

Ao longo de 2006, ocorreu a introdução do DENV-2 em Rondônia, passando a cocircular os tipos virais 2 e 3 no Estado. Em 2008, foram analisadas 49 amostras, sendo 7 positivas para o DENV-35. No ano 2009, não foi realizado isolamento viral no Estado e não ocorreu nenhum registro de circulação do DENV-3 nos Estados da Região Norte10.

Em 2010, o isolamento viral detectou novamente a circulação do DENV-1 e DENV-2 no Estado de Rondônia, onde, de um total de 23 testes positivos realizados, 20 eram referentes ao DENV-1 e 3 ao DENV-210,9.

 

DISCUSSÃO

Durante os 11 anos de notificação da dengue no Estado de Rondônia, os registros saltaram de 969 em 1999 para 27.910 casos notificados no ano 2010, um incremento de 2.880% nas notificações. Se considerarmos que estas notificações representam apenas cerca de 15% do total de casos11, é possível que o número de casos em 2010 tenha sido da ordem de centena de milhar. Além disso, é importante ressaltar que grande parte das infecções pelo vírus da dengue é assintomática, que poucos procuram atendimento médico12 e que o incipiente sistema de coleta e armazenamento de dados epidemiológicos no Estado contribui para que o número de casos notificados seja bem inferior ao número de casos reais.

Em relação à taxa de incidência da dengue, o Estado de Rondônia apresentou, nos anos iniciais de notificação, taxas inferiores às taxas regional e nacional. Em 2003, ocorreu aproximação das taxas de incidência nacional, regional e estadual. A partir desse ano, as taxas de incidência do Estado se tornaram superiores, mantendo, no geral, tendência crescente (Figura 2).

 

 

Entre 2003 e 2005, o aumento das formas graves da doença acompanha o aumento taxa de incidência, principalmente do tipo DCC. Em 2003, a maioria das formas graves é proveniente da capital, Porto Velho, responsável pelo maior número de notificações. Nos anos de 2004 e 2005, Cacoal, no interior do estado, assume a primeira posição em casos notificados.

O ano de 2005 evolui com quase o dobro de casos confirmados em relação ao ano de 2003, situação que pode ser explicada pela introdução tardia do sorotipo DENV-3 no Estado. Este tipo viral já circulava no restante do país e na Região Norte desde 2002, dispersando-se no sentido Sudeste-Norte9,1. A presença do DENV-3 está associada ao aumento dos casos de FHD1, fato ocorrido no ano de 2005, que apresentou seis vezes mais casos de FHD em comparação ao ano anterior.

Ao longo de 2006, ocorreu a introdução do DENV-2 no Estado de Rondônia, passando a cocircularem os tipos virais 2 e 3 no Estado, situação semelhante à que ocorria no Amazonas, Roraima, Maranhão, Piauí, Rio Grande do Norte e Pernambuco. Mesmo com a introdução de um novo tipo viral em Rondônia e a cocirculação dos sorotipos 2 e 3 no Estado, a taxa de incidência sofre decréscimo. Entretanto, ainda apresenta-se superior às taxas nacional e regional5.

O número de casos continua a cair em 2007, ano em que ocorre inversão das taxas de incidência, e Rondônia passa a apresentar menor incidência do que o país e a Região Norte. Por outro lado, o incremento nas taxas de incidência nacional e regional se deve à lenta introdução do sorotipo DENV-2 no território nacional13.

Em 2008, com o advento das obras do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) do governo federal, centradas principalmente em Porto Velho, ocorreu um crescimento desordenado da cidade, a sobrecarga dos serviços de saúde e o aporte de uma população oriunda de outras localidades, talvez mais suscetível aos sorotipos virais circulantes no Estado. Com isso, nesse ano, houve o crescimento da taxa de incidência, das notificações e confirmações de casos de dengue e dos casos de FHD. Devido ao grande aumento nas notificações (185,6% maior em relação a 2007), foi realizado o isolamento viral, no qual foi detectada a presença do sorotipo DENV-35. Como este sorotipo circula na região desde 2005, é provável que o crescimento observado nas taxas de notificação e confirmação da doença se deva à entrada de pessoas não imunes a este sorotipo no Estado4.

Devido ao grande crescimento dos casos de dengue, dos 52 municípios do Estado de Rondônia, 10 (19%) se tornaram prioritários para o Programa  Nacional de Controle da Dengue (PNCD) em 2008: Ariquemes, Cabixi, Cacoal, Espigão d'Oeste, Guajará-mirim, Ji-Paraná, Ouro Preto do Oeste, Porto Velho, Presidente Médici e Vilhena7.

Apesar das medidas tomadas, a taxa de incidência sofreu novo aumento e, mais uma vez, a taxa estadual ultrapassa as taxas nacional e regional. Os números máximos são atingidos no ano de 2010, tanto no país quanto no Estado. Em Rondônia, a taxa de incidência chegou a ser aproximadamente 16 vezes maior do que a do início das notificações. Os casos de FHD, DCC e óbitos apresentam também os maiores números desde 1999, provavelmente devido à reintrodução dos sorotipos DENV-1 e DENV-2 no Estado10,9.

A introdução de uma nova forma viral representa um importante risco para a ocorrência de novas epidemias e de formas graves, pois grande parte da população possui anticorpos para pelo menos um sorotipo da dengue2,13. Entretanto, o Estado não possui um sistema de vigilância ativo responsável pela identificação dos sorotipos virais.

Em relação à taxa de letalidade, a maior ocorreu no ano de 2001 (100%), com notificação de apenas 2 casos de DCC e evolução de todos para óbito. No ano 2007, aconteceram 16 casos complicados de dengue com nenhum óbito registrado. Em contrapartida, no ano de 2010 foram notificados 428 casos complicados da doença, com 24 óbitos, resultando em uma taxa de letalidade de 5%. De forma geral, a taxa de letalidade tem se mostrado alta e variável no Estado. De acordo com o PNCD, do MS, a redução da taxa de letalidade é uma meta a ser atingida, com níveis esperados menores que 1%14.

 

CONCLUSÃO

No Estado de Rondônia, a situação epidemiológica da dengue alerta para a emergente necessidade de investimentos satisfatórios em ações que possam combater essa epidemia. Tais ações devem acontecer por meio de um modelo descentralizado, visando uma abordagem multissetorial com maior impacto na população4,3. Além disso, torna-se necessário aprimorar o sistema de notificações estadual, com o objetivo de reduzir a subnotificação e possibilitar, dessa forma, a melhoria do conhecimento acerca da realidade da saúde local.

Devido ao aumento exponencial dos casos de dengue em Rondônia, a partir de 2009, o MS iniciou a adoção de medidas de apoio no Estado. Estas medidas incluem aporte financeiro adicional; ações de vigilância e controle de vetores, por meio da visita às unidades, com busca ativa de casos; e elaboração de planos de ação para o combate ao mosquito da dengue9. Entretanto, mesmo com estas ações, a capital, Porto Velho, estava entre os 24 municípios brasileiros com maior risco de surto de dengue em 2011, de acordo com o Risco Dengue.

Apesar da difícil resolução, é necessária a modificação do cenário atual devido à constante ameaça de surtos da doença cada vez maiores na população. Destaca-se a importância da prevenção de uma nova onda epidêmica de dengue no Estado de Rondônia, a fim de evitar maior ocorrência de formas graves da doença e, consequentemente, aumento no número de óbitos.

 

REFERÊNCIAS

1 Cruz ACR, Galler R, Silva EVP, Silva MO, Carneiro AR, Travassos da Rosa ES, et al. Epidemiologia molecular dos sorotipos 2 e 3 do vírus dengue isolados no Brasil de 1991 a 2008. Rev Pan-Amaz Saude. 2010 mar;1(3):25-34. [Link]

2 Teixeira MG, Costa MCN, Barreto F, Barreto ML. Dengue: twenty-five years since reemergence in Brazil. Cad Saude Publica. 2009;25 Suppl 1:S7-8. [Link]

3 Maciel IJ, Siqueira Jr JB, Martelli CMT. Epidemiologia e desafios no controle do dengue. Rev Patol Trop. 2008 maio-jun;37(2):111-30. [Link]

4 Ministério da Saúde (BR). Aspectos clínicos da infecção pelo vírus da dengue. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

5 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe epidemiológico da dengue - semanas de 1 a 52 de 2009. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 28 p.

6 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades [Internet]. Rondônia: IBGE; 2011. [citado 2011 jan 3]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=ro.

7 Ministério da Saúde (BR). Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Relatório de situação. Rondônia. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

8 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe epidemiológico da dengue - janeiro a novembro de 2008. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.

9 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe epidemiológico da dengue: análise de situação e tendências - 2010. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.

10 Ministério da Saúde (BR). Rede Internacional para informação para a Saúde. Indicadores de morbidade [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. [citado 2011 fev 15]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2009/d0203.pdf.

11 Lima VLC, Figueiredo LTM, Correa FHR, Leite OF, Rangel O, Vido AA, et al. Dengue: inquérito sorológico pós epidemiológico em zona urbana do estado de São Paulo, Brasil. Rev Saude Publica. 1999 dez;33(6):566-74. [Link]

12 Câmara FP, Theophilo RLG, Santos GT, Pereira SRFG, Câmara DCP, Matos RRC. Estudo retrospectivo (histórico) da dengue no Brasil: características regionais e dinâmicas. Rev Soc Bras Med Trop. 2007 mar-abr;40(2):192-96. [Link]

13 Medronho RA. Dengue no Brasil: desafios para o seu controle. Cad Saude Publica. 2008 maio;24(5):948-49. [Link]

14 Ministério da Saúde (BR). Fundação Nacional da Saúde. Programa nacional de controle da dengue: instituído em 24 de julho de 2002. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. 32 p.

 

 

Correspondência / Correspondence / Correspondencia:
Lorena Tourinho de Lucena
Universidade Federal de Rondônia
Departamento de Medicina
Avenida Presidente Dutra, 3622, Olaria,
CEP: 76.801-222
Porto Velho - Rondônia - Brasil
Tel.: (069) 3224-1147 / (069) 9231-1058
E-mail: lorena.tourinho@hotmail.com

Recebido em / Received / Recibido en: 20/09/2011
Aceito em / Accepted / Aceito en: 22/03/2012