INTRODUÇÃO

A terapia de nutrição enteral é um conjunto de procedimentos terapêuticos destinado a pacientes que não alcançam plenamente suas necessidades nutricionais com a alimentação por via oral normal, mas que possuem o trato gastrintestinal parcial ou totalmente íntegro¹.

As formas de preparo das dietas enterais são diversificadas, podendo ser encontradas como soluções industrializadas ou preparadas utilizando alimentos in natura². Existe uma grande variedade de formulações industriais no mercado, porém o alto custo da dieta industrializada e o baixo poder aquisitivo dos pacientes dos hospitais públicos são fatores que levam à busca por terapias nutricionais mais acessíveis, visando à recuperação ou prevenção de distúrbios nutricionais³.

As dietas enterais artesanais são uma possível solução para esta problemática, contudo a escassez de dados referentes à composição centesimal dessas dietas cria dúvidas para sua empregabilidade, devido ao surgimento de incertezas sobre a qualidade nutricional dessas fórmulas^4,5. A determinação do teor de minerais nas fórmulas utilizadas também é de fundamental importância para a correta indicação dietética⁶.

Aos poucos, estudos vêm fornecendo informações básicas que estabelecem parâmetros de avaliação da qualidade nutricional de dietas artesanais, mas o número de artigos publicados a respeito do assunto ainda é escasso.

Além disso, as poucas formulações padronizadas utilizam alimentos de difícil acesso a famílias de baixa renda, em especial de determinadas regiões, como a Amazônia. Com isso, observa-se a tendência na busca de fórmulas artesanais adequadas, com baixo custo, por meio do uso de alimentos regionais que podem contribuir significativamente, pois são relativamente baratos, nutritivos e abundantes⁷.

Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar a composição centesimal e o teor de minerais de dieta enteral artesanal, de baixo custo, elaborada com alimentos convencionais do Município de Coari, Estado do Amazonas, Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS

PREPARAÇÃO DAS FARINHAS E DO CONCENTRADO PROTEICO

Os fluxogramas de preparação das farinhas de mandioca, pupunha e caruru, assim como do concentrado proteico de peixe, estão expostos na figura 1.

Figura 1 - Fluxogramas de processamento das farinhas e do concentrado proteico 

As farinhas e o concentrado proteico foram armazenados individualmente em sacos plásticos estéreis, protegidas da luz em vasilhames opacos com sílica, permanecendo à temperatura ambiente até o momento da utilização.

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta a composição do formulado desenvolvido.

A composição centesimal e o teor de minerais do formulado obtidos nas análises químicas estão apresentados com desvio padrão na tabela 2.

A tabela 3 mostra as propriedades físico-químicas da dieta enteral artesanal elaborada a partir de alimentos convencionais diluídos em 240 mL.

A tabela 4 detalha a distribuição do valor calórico total subdividido em densidade calórica, proteica, lipídica e glicídica.

Na tabela 5 é possível verificar a adequação dos macronutrientes e de minerais em relação à Resolução da Diretoria Colegiada (RDC 360) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)²¹.

DISCUSSÃO

Em dietas enterais padrão, a recomendação para carboidrato é de 40-65%; os lipídios devem corresponder a 20-35%; e as proteínas, 14-20% do valor calórico total⁸. O formulado apresentou 67,5% das calorias totais provenientes de fontes glicídicas, 14,33% das calorias totais oriundas de fontes lipídicas e 19,23% das calorias totais procedentes de fontes proteicas.

Portanto, estimou-se que, com a dieta artesanal elaborada, seria possível alcançar a maioria dos padrões nutricionais recomendados (Tabela 1).

A dieta desenvolvida apresentou valor proteico (Tabela 1) inferior a de dietas artesanais elaboradas com soja²², equiparando-se aos valores encontrados em dietas desenvolvidas com suplemento proteico e mostrando-se superior às dietas desenvolvidas com carne bovina⁶ ou de frango²³.

Quanto ao fornecimento de fibras, a dieta elaborada apresentou 5,16 g/100 g, estando dentro dos parâmetros preconizados para dietas enterais (4 a 20 g/L)²⁴. Apesar de várias fórmulas industrializadas serem isentas de fibra, as fórmulas enterais contendo fibras têm sido relatadas na preservação da barreira intestinal, prevenindo e auxiliando na melhora de quadros diarreicos, de constipação e distensão abdominal, sendo prescritas para favorecer a tolerância à dieta e prevenir complicações^25,26.

O conhecimento das características físico-químicas das dietas contribui com a eficácia do uso das formulações artesanais. Na tabela 3, observaram-se as principais características físico-químicas da dieta enteral desenvolvida, relativas a uma porção de 240 mL, que em geral, é um volume bem tolerado por pacientes fisiologicamente adaptados à dieta enteral²⁴.

A reidratação de 1 g da formulação em 1,5 mL de água, ou seja, 1:1,5, foi suficiente para promover a devida fluidez em sondas de baixo calibre (diâmetro interno de 2,1 mm). Mesmo com a recomendação de 20% de sólidos para dietas enterais artesanais^27,28, a concentração 37,5% possibilitou um escoamento adequado.

Durante o tempo de repouso, o formulado apresentou características uniformes, não tendo sido observada separação de fases ou aparecimento de grumos, garantindo estabilidade e homogeneidade da dieta, evitando, assim, em sua administração, possíveis problemas como entupimentos da via de acesso da nutrição enteral e, consequentemente, complicações na terapia nutricional.

A formulação mostrou-se densa e, com o controle do equipo liberado, apresentou gotejamento médio de 68 gotas por minuto, com uma variação de 8 gotas para mais ou para menos. Apesar das dietas enterais artesanais apresentarem maior viscosidade, comparadas às dietas industrializadas²⁹, a formulação mostrou-se adequada à administração por gotejamento gravitacional⁸.

Obteve-se uma dieta com 362,75 kcal/100 g da dieta, corroborando com Jonkers³⁰, que relatou que as fórmulas enterais artesanais são de baixa densidade calórica, pois os alimentos in natura apresentam alta viscosidade, dificultando o escoamento da dieta e, portanto, necessitam de maior diluição, o que força redução do valor calórico da dieta.

A proporção de quilocaloria não proteica por grama de nitrogênio ficou em 196:1, adequada a pacientes com necessidades proteicas elevadas²⁴. Essa proporção atinge os requisitos para alimentos nutricionalmente completos para nutrição enteral (110-200 kcal/g de nitrogênio)³¹. Araújo e Menezes²², ao elaborarem formulações enterais com alimentos convencionais, obtiveram fórmulas com proporções de quilocaloria não proteicas por grama de nitrogênio, indicadas a pacientes com aporte proteico normal, em torno de 150:1 kcal/g nitrogênio.

Sendo assim, os resultados obtidos na análise física permitem utilização da fórmula elaborada sem intercorrências.

A dieta elaborada pode ser classificada como normoproteica, hiperglicídica e hipolipídica²⁴. Apresenta percentual proteico igual a das dietas padrão industrializadas, as quais variam de 14% a 17%. O percentual lipídico corresponde a 4,91%, ficando abaixo da recomendação. A curto prazo, esta baixa ingestão de gorduras propicia o tratamento de determinadas situações clínicas, como as dislipidemias e a esteatose hepática⁸, porém, em médio e longo prazos, pode afetar a biodisponibilidade de vitaminas lipossolúveis³², o que indica a necessidade de monitorização deste nutriente. O percentual glicídico mostrou-se superior às recomendações²⁴, o que impede sua utilização para pacientes com restrição destas fontes alimentares, como é o caso de pacientes diabéticos. A dieta obtida não corresponde ao perfil das dietas padrão industrializadas, pois estas dietas apresentam-se normocalóricas, normopróticas, normolipídicas e normoglicídicas. O percentual do valor calórico total da dieta elaborada, em comparação com as dietas industrializadas comercializadas como fórmulas padronizadas, pode ser observado na tabela 4.

Considerando uma administração intermitente, de seis refeições ao dia, com bolo alimentar de 240 mL, totalizando a ingestão diária de 1.440 mL por dia, a dieta apresenta uma quantidade suficiente de energia, proteína, carboidratos e fibras para atingir os valores diários de referência (VDR)³³ e atinge 21% do valor preconizado para lipídios. Verifica-se, ainda, um déficit nos teores de ferro, cálcio e sódio nas fórmulas, o que é indicativo da necessidade de um monitoramento do paciente para verificar a necessidade de suplementação (Tabela 5).

O magnésio, o manganês e o zinco, apesar de apresentarem valores superiores ao recomendado, estão dentro dos limites de ingestão máxima tolerada (Tolerable Upper Intake Level - UL)³⁴. Porém, o cobre não apresenta concentração superior nos valores de UL, o que pode causar efeitos adversos à saúde humana³³.

Vários autores têm verificado a alta concentração de elementos químicos, dentre eles o cobre, na bacia do rio Amazonas e seus afluentes principais (Negro, Madeira e Solimões), assim como nos solos da Região Amazônica^35,36, podendo este oligoelemento estar contaminando os vegetais, frutos e pescados da região.

A fórmula apresentou índice de coliformes fecais e totais < 0,3 NMP/g e ausência de microrganismos patógenos. Quando analisados, estes resultados mostraram-se satisfatórios, conforme estabelecidos pela resolução Anvisa - RDC n° 12¹⁶ e resolução Anvisa -RDC n° 63¹, esses valores permaneceram dentro dos níveis de adequação após o tempo de infusão.

Após o levantamento de informações sobre os valores médios de cada alimento, foi realizado a cálculo do custo aparente do formulado. O custo de 100 g do formulado desenvolvido, necessário à elaboração de 240 mL de dieta, foi de R$ 0,56, enquanto que o custo médio de 240 mL de fórmulas industrializadas poliméricas padrão, disponíveis no mercado, foi de R$ 6,30 ± 0,98. Portanto, o formulado desenvolvido artesanalmente apresentou um valor inferior ao das dietas industrializadas. Ressalte-se que estes valores da fórmula artesanal não consideram a inclusão da mão de obra, área específica, aquisição de equipamentos e utensílios, água, energia, embalagem, entre outros itens necessários para avaliação conclusiva sobre este valor.

Estudos realizados nas análises de custo de dietas artesanais mostraram que o custo médio das dietas desenvolvidas varia entre R$ 0,19 e R$ 0,78/100 g do produto^31,37,38,39.

CONCLUSÃO

Elaborou-se fórmula dietética artesanal nutricionalmente equilibrada, com valor energético total e com sua distribuição entre os macronutrientes energéticos definidos, que atendesse aos critérios previamente estabelecidos de fluidez, estabilidade e com padrão fisiológico aceitável.

O cálculo prévio do conteúdo nutricional, baseado em tabela de composição de alimentos, não se reproduziu nas análises laboratoriais, resultando em dieta enteral hipercalórica, normoproteica e hipolipídica, caracterizando-a como uma dieta especializada, ou seja, que deve considerar a distribuição de seus nutrientes para correta aplicação, fazendo-se a correção quanto à proporção de ingredientes, quando necessário.

Observou-se a possibilidade em disponibilizar a formulação a um custo acessível à realidade socioeconômica de pessoas e instituições que lidam com a terapia nutricional enteral.