INTRODUÇÃO

O vírus da hepatite B (VHB) possui distribuição mundial e constitui um importante problema de saúde pública. Estima-se que mais de 2 bilhões de pessoas apresentam evidências sorológicas de infecção passada ou presente pelo VHB e que 350 milhões são portadores crônicos¹. Cerca de 0,5 a 1,2 milhões de pessoas morrem anualmente em virtude de complicações ocasionadas por esse vírus².

A epidemiologia da infecção pelo VHB tradicionalmente tem sido descrita em três categorias de endemicidade: alta, intermediária e baixa, dependendo da proporção da população soropositiva para HBsAg³. Aproximadamente 45% da população mundial vive em áreas consideradas altamente endêmicas para o vírus (8% da população são HBsAg positivas), 43% vive em áreas de endemicidade intermediária para o VHB (2-7% da população são HBsAg positivas) e 12% vive em áreas de baixa endemicidade (>2% da população são HBsAg positivas)¹.

No Brasil, estima-se que aproximadamente 15% da população apresenta evidências sorológicas de contato com o vírus e os casos crônicos devem corresponder a 1%⁴. Em relação ao Estado de Rondônia, os dados mais recentes do Ministério da Saúde e do Programa Nacional das Hepatites Virais mostram que no ano de 2010 foram notificados 345 casos de hepatite B⁵. No mesmo ano, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística⁶ registrou uma população total de 1.562.409 habitantes. Isso permite estimar a taxa de detecção do VHB em Rondônia em 22,1 (por 100.000 habitantes), sendo a segunda maior taxa da Região Norte no período.

Embora Rondônia seja classificado como área hiperendêmica para as hepatites virais, os dados de prevalência são escassos e fragmentados, coletados por alguns poucos estudos que devem ser complementados. Existem vários fatores que podem contribuir para determinar esta endemicidade: (i) primeiramente, o desconhecimento da verdadeira magnitude local do problema, pois estudos realizados em Estados vizinhos, como o Acre e o Amazonas, não mostram os mesmos fatores epidemiológicos do Estado objeto do presente estudo; (ii) outro fator é a falta de um estudo amplo de base populacional que possa substanciar essa questão. Nesse sentido, este trabalho visa contribuir para o esclarecimento de alguns destes interrogantes, por meio da análise da prevalência da infecção pelo VHB em comunidades ribeirinhas próximas a grandes empreendimentos em andamento no rio Madeira, que atraíram milhares de trabalhadores diretos e indiretos. Como questão de saúde pública, o conhecimento da epidemiologia e prevalência da doença é fundamental para nortear as políticas públicas de saúde frente às grandes obras civis na Amazônia.

MATERIAIS E MÉTODOS

ÁREA DE ESTUDO

Trata-se de um inquérito soroepidemiológico de corte transversal, analítico-observacional, realizado em duas comunidades ribeirinhas do Município de Porto Velho, Estado de Rondônia, denominadas Cachoeira do Teotônio e Vila Amazonas, localizadas às margens direita e esquerda do rio Madeira, com população de 522 e 253 habitantes, respectivamente (Figura 1). Ambas as localidades foram diretamente atingidas pela construção da usina hidrelétrica (UHE) de Santo Antônio, iniciada em 2008. Essas localidades já foram objeto de estudos anteriores, sobre as quais foi feita uma descrição detalhada^7,8,9.

Fonte: Protocolo de pesquisa.

A: Localização no Estado de Rondônia; B: Localização no Município de Porto Velho; C: A Vila Amazonas está localizada à margem esquerda do rio Madeira e a localidade de Cachoeira do Teotônio à margem direita.

Figura 1 - Mapa da área de estudo 

RESULTADOS

PERFIL DEMOGRÁFICO E PREVALÊNCIA DOS MARCADORES SOROLÓGICOS DO VHB

Todos os habitantes das duas localidades foram convidados a colaborar. Participaram da pesquisa 660 indivíduos (660/775, 85,2%) sendo 212 (32,1%) de Vila Amazonas e 448 (67,9%) residentes em Cachoeira de Teotônio (Tabela 1). A idade variou entre 8 meses e 88 anos (= 31,6 anos; σ = 20,0). A distribuição da população estudada, de acordo com o sexo e grupo etário, em Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio, apresentou diferença estatisticamente significante (p < 0,05). Para o marcador HBsAg, dos 12 resultados positivos, apenas um indivíduo foi do sexo feminino (8,3%). O anti-HBc total foi positivo para 212 (32,1%) indivíduos e o anti-HBs foi positivo para 239 (36,2%) indivíduos.

Tabela 1 - Distribuição por grupo etário, sexo e resultado reagente para os marcadores sorológicos do VHB das localidades de Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio, Porto Velho, Estado de Rondônia, Brasil, 2008−2010 

Localidade	Grupo etário*	Número de participantes		Anti-HBc total		HBsAg		Anti-HBs
		Masculino	Feminino	Masculino	Feminino	Masculino	Feminino	Masculino	Feminino
Vila Amazonas	0-6	9	5	1	-	-	-	2	1
	6-11	9	19	-	-	-	-	2	8
	11-16	13	11	-	-	-	-	5	2
	16-21	10	5	2	-	1	-	1	2
	21-31	11	9	1	2	1	-	1	5
	31-41	18	10	7	2	1	-	6	3
	41-51	24	13	10	7	-	-	9	4
	51-61	19	6	11	5	2	-	6	4
	≥ 61	16	5	12	2	-	-	4	2
	Total	129	83	44	18	5	-	36	31
Cachoeira do Teotônio	0-6	7	15	-	-	-	-	-	4
	6-11	31	20	1	-	-	-	6	5
	11-16	38	32	-	-	-	-	14	5
	16-21	18	23	-	1	-	-	6	11
	21-31	34	27	10	4	3	-	11	11
	31-41	32	32	20	15	1	-	13	10
	41-51	32	24	28	16	1	1	15	12
	51-61	27	10	20	7	1	-	17	9
	≥ 61	32	14	21	7	-	-	16	7
	Total	251	197	100	50	6	1	98	74

Fonte: Protocolo de pesquisa.

* Na linha do grupo etário, a primeira idade é completa e a segunda incompleta.

Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

Foram classificados sorologicamente os resultados dos marcadores sorológicos e as respectivas combinações de cada participante (Tabela 2). Seguindo essa classificação, somaram-se 12 (1,8%) portadores crônicos, sendo 11 (91,6%) do sexo masculino, distribuídos entre 16 e 60 anos de idade, com maior ocorrência no grupo etário 21-31 anos (33,3%), como visto na figura 2.

Tabela 2 - Resultados dos marcadores sorológicos dos 660 indivíduos submetidos à sorologia por ELISA e suas respectivas classificações sorológicas, Porto Velho, Estado de Rondônia, Brasil, 2008−2010 

Marcadores sorológicos reagentes	Classificação sorológica	Total
		N	%
HBsAg + anti-HBc total	Portadores crônicos	12	1,8
Anti-HBs	Vacinados	118	17,9
Anti-HBc total	Isolados	76	11,5
Anti-HBc total + anti-HBs	Imunes	121	18,3
Anti-HBc total + anti-HBs+ HBsAg	Indeterminados	8	1,2
Nenhum marcador reagente	Suscetíveis	325	49,2
Total		660	100,0

Fonte: Protocolo de pesquisa.

N: Número de participantes. Critérios para classificação sorológica¹⁰.

Fonte: Protocolo de pesquisa.

Figura 2 - Distribuição do marcador HBsAg positivo, por gênero e faixa etária do total da população, Porto Velho, Estado de Rondônia, Brasil, 2008-2010 

No geral, o anti-HBc total esteve presente em praticamente todas as faixas etárias, com exceção do grupo etário 11-16 anos. Os indivíduos do sexo masculino do grupo etário 41-51 anos foram mais predominantes em relação à presença do marcador de infecção.

Em relação ao anti-HBs, anticorpo que esteve presente em todas as faixas etárias, houve predomínio entre os indivíduos no grupo etário 41-51 anos, embora este marcador esteja, em sua maioria, associado ao anti-HBc total.

Se desconsiderados os resultados (n = 8) da classificação sorológica indeterminada (Tabela 2), os portadores crônicos apresentaram a menor prevalência (1,8%), enquanto que os suscetíveis foram os que apresentaram maior prevalência (49,2%).

Dessa forma, na distribuição por grupo etário, observa-se ainda que o número de suscetíveis continua elevado (Tabela 3). As maiores frequências de vacinados foram observadas nos grupos etários de 0-31 anos.

Tabela 3 - Distribuição do perfil sorológico, de acordo com a idade, em 652 indivíduos*, Porto Velho, Estado de Rondônia, Brasil, 2008−2010 

Perfil sorológico
Idade (anos)	Crônico		Imune		Vacinado		Isolado†		Suscetível		Total
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
0-6	-	-	1	0,2	6	0,9	-	-	28	4,2	35	5,4
6-11	-	-	1	0,2	20	3,0	-	-	56	8,5	77	11,8
11-16	-	-	-	-	26	3,9	-	-	66	10,0	92	14,1
16-21	1	0,2	1	0,2	19	2,9	1	0,2	34	5,2	56	8,6
21-31	4	0,6	11	1,7	17	2,6	2	0,3	47	7,1	81	12,4
31-41	2	0,3	27	4,1	5	0,8	14	2,1	43	6,5	91	14,0
41-51	2	0,3	31	4,7	9	1,4	26	3,9	23	3,5	91	14,0
51-61	3	0,5	28	4,2	8	1,2	12	1,8	11	1,7	62	9,5
≥ 61	-	-	21	3,2	8	1,2	21	3,2	17	2,6	67	10,3
Total	120	1,8	121	18,40	118	17,90	76	11,50	3250	47,6	652*	100,0

Fonte: Protocolo de pesquisa.

* Excluíram-se os indivíduos classificados como indeterminados (8/660); N: Número de indivíduos na faixa etária; ^† Anti-HBc total positivo isoladamente.

Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

DISCUSSÃO

Com características ribeirinhas, as localidades de Cachoeira do Teotônio e Vila Amazonas foram diretamente atingidas pelos impactos provenientes da construção da UHE de Santo Antônio, em função da elevação do nível d'água do reservatório. O remanejamento dessas famílias para outros locais foi, sem dúvida, o motivo que dificultou a aplicação do QEF e do QEI em toda a população envolvida no projeto original (660 indivíduos). Entretanto, aproximadamente 39% da população retornou o questionário respondido. Esse valor foi considerado representativo para o presente estudo.

No início dos anos 2000, algumas regiões do Norte do Brasil eram tidas como de alta prevalência de infecções pelo VHB, quando comparadas com outras regiões brasileiras¹¹. A soroprevalência direcionava para uma taxa geral em torno de 10% para anti-HBc total. O presente estudo mostrou uma taxa geral de anti-HBc total positivo de 32,1%. Considerando o Brasil, em 2010 foram registrados 13.188 casos confirmados de hepatite B, sendo que a Região Norte respondeu por 13,3%⁵ e, destes, Rondônia representou 19,7%.

Sabe-se que a transmissão da hepatite B entre moradores locais e migrantes pode ocorrer com uma frequência maior na área rural¹². Desde 2008, o Estado de Rondônia tem passado por um período de transição no aspecto econômico e demográfico, decorrente da construção de duas grandes UHE no rio Madeira, no Município de Porto Velho. Estima-se que esses empreendimentos tenham estimulado a migração de mais de 100 mil pessoas, direta e/ou indiretamente ligadas a essas obras civis, distribuídas entre a área urbana e rural de Porto Velho. Observando-se que o contato sexual é uma das vias de transmissão da hepatite B, o risco do aumento da incidência é considerável.

No Brasil, a distribuição do VHB não é homogênea e a Amazônia brasileira pode apresentar todos os três padrões de endemicidade: baixa, alta e intermediária¹³. Estudos realizados nesta Região apontam para percentuais de portadores crônicos do VHB entre 3,3% e 4,8%^14,15,16. Outros estudos realizados em Rondônia apontam para prevalências entre 6,7% e 35,3%^17,18. Mesmo sendo razoavelmente menor a proporção do presente estudo, não se pode ignorar a presença do VHB em área de intensa concentração humana ocasionada por ondas migratórias, temporárias ou não, principalmente se considerada a elevada taxa de detecção apresentada anteriormente⁵.

A multiciplidade de parceiros sexuais sem o uso de preservativos, a homossexualidade, o uso de drogas, o compartilhamento de lâminas de barbear, também são fatores de transmissão que reforçam essa associação^19,20. Já a transmissão vertical, que representa o maior meio de transmissão do VHB em regiões onde a prevalência do VHB é alta²¹, não demonstra ser muito frequente entre os indivíduos analisados no presente estudo.

A transmissão horizontal costuma ser comum durante a infância por meio do contato interpessoal ou por líquidos corporais que contém o VHB em regiões de alta endemicidade²². De acordo com a Organização Mundial da Saúde¹, nas áreas de baixa endemicidade, adolescentes e adultos jovens são alvos primários na transmissão do VHB, enquanto que nas áreas de média endemicidade, todas as faixas etárias estão englobadas de modo variável, tendo como influências os aspectos culturais e socioeconômicos.

No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações foi criado em 1973. Em 1993, foram criados os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries). Em 1996, ampliaram a oferta de vacinas para todas as crianças abaixo de 1 ano de idade, com ênfase em recém-nascidos²³. Os resultados mostram que a prevalência global de indivíduos com o marcador sorológico anti-HBc total reagente (32,1%) é quatro vezes superior à taxa brasileira¹¹. Os grupos etários que apresentaram baixa prevalência deste marcador sorológico foram os mais jovens (0-21 anos de idade). Entretanto, este mesmo grupo apresentou as maiores frequências de vacinados e suscetíveis. Isso demonstra que a cobertura vacinal não está atingindo seu objetivo nesta área e que pode apresentar razões diversas²⁴, como oportunidade perdida de vacinação e falta de conhecimento acerca de vacina. Situação similar é relatada em estudo na Amazônia Legal^14,25. Em contraste, quando devidamente implantado o esquema vacinal, observa-se uma redução significativa do VHB nos menores de 5 anos de idade²⁶.

Por outro lado, o aumento do anti-HBc total a partir do grupo etário 16-21 anos sugere a importância da transmissão sexual, pois o surgimento de indivíduos infectados pelo VHB a partir deste grupo etário é coerente com o padrão de transmissão encontrado em áreas de baixa endemicidade²⁷. Sendo assim, a ocorrência de portadores do VHB a partir desse grupo etário no presente estudo e associada à transmissão horizontal, pode estar favorecendo a circulação do vírus, como citado na literatura^28,29, sugerindo uma redução na expectativa de vida e elevação do número de óbitos por hepatite B e hepatocarcinoma associado ao VHB registrados no Brasil na última década³⁰.

A elevada prevalência de uso compartilhado de objeto e/ou utensílio de higiene pessoal é outro fator que favorece a transmissão na área do presente estudo, condizente com relatos anteriores^28,29. A exodontia também é um importante mecanismo que pode disseminar o VHB³¹. A transfusão sanguínea não apresentou associação com o HBsAg. Isso se deve a melhorias no controle de qualidade dos bancos de sangue observados no Brasil e países vizinhos^32,33.

Outros fatores socioeconômicos, o analfabetismo e estado civil, apresentaram associação com o VHB. Isso pode ser explicado pela falta de conhecimento sobre os meios de transmissão do VHB e da conduta de multiplicidade de parceiros sexuais sem mecanismos de proteção.

CONCLUSÃO

Embora os dados encontrados no presente estudo não possam ser generalizados para todo o Estado, eles são úteis para avaliar a situação epidemiológica da hepatite B na região do rio Madeira. Com o aumento populacional demandado pelas obras civis das UHE em Rondônia, o potencial de transmissão não pode ser desconsiderado. A baixa cobertura vacinal e grande porcentagem de indivíduos suscetíveis observadas são preocupantes.

Além de uma campanha vacinal mais abrangente e um trabalho de educação em saúde dinâmico e permanente, faz-se necessária a realização de estudos soroepidemiológicos mais amplos a respeito do VHB, que contemplem a análise dos fatores de transmissão envolvidos na disseminação desse vírus. Desta forma, o entendimento mais profundo da epidemiologia da doença permitirá fornecer informações que podem reforçar as tomadas de decisões de forma global e mais efetiva no Estado, principalmente em relação ao controle da doença, bem como a conscientização por parte da população quanto aos métodos de proteção.