INTRODUÇÃO

A febre maculosa brasileira (FMB) e as outras riquetsioses são doenças causadas por organismos do gênero Rickettsia, que se mantêm em focos endêmicos, podendo, esporadicamente, emergir de forma epidêmica e acometer as populações humanas¹. Estão associadas a diversos artrópodes, entre eles piolhos, pulgas, carrapatos e ácaros^2,3,4. Na natureza, a manutenção do ciclo das riquétsias é garantida pela capacidade dos carrapatos atuarem como vetores, reservatórios e/ou amplificadores^5,6,7. Eventualmente, animais sinantrópicos e/ou domésticos que atuam como hospedeiros primários de carrapatos podem introduzir e manter linhagens infectadas em ambientes antrópicos.

Em um dado ecótopo, a disponibilidade de espécies de hospedeiros, bem como sua suscetibilidade a infecções por riquétsias e a infestações de vertebrados pelos potenciais vetores, podem variar no espaço e ao longo do tempo. Além desta dinâmica, riquétsias do grupo febre maculosa, envolvendo múltiplos grupos de vetores e mamíferos, podem coexistir na mesma área e compartilhar de elementos epidemiológicos⁸.

Os diferentes tipos de atividades humanas e as conexões com as atividades sazonais dos vetores, especialmente carrapatos, influenciam nas manifestações epidêmicas das riquetsioses em focos naturais^8,9,10. Todos estes fatores contribuem para o aumento da complexidade da epidemiologia das riquetsioses.

No Brasil, 20 unidades da federação (UF) notificam casos suspeitos de FMB e outras riquetsioses, porém sua ocorrência somente é comprovada, de acordo com os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, nos Estados de São Paulo (SP), Minas Gerais (MG), Rio de Janeiro (RJ), Espírito Santo (ES), Bahia (BA), Santa Catarina (SC) e mais recentemente, a partir de 2005, nos Estados do Paraná (PR), Rio Grande do Sul (RS), Distrito Federal (DF), Goiás (GO), Ceará (CE) e Mato Grosso do Sul (MS) ¹¹.

Ao analisarmos os coeficientes de letalidade das principais doenças de transmissão vetorial no Brasil, observa-se que a FMB está entre as que apresentam maior letalidade, quando comparadas à dengue, malária e leishmaniose visceral, sendo que a espécie Rickettsia rickettsii causa a mais severa forma clínica da FMB e 80% dos casos graves podem evoluir a óbito^12,13.

Estudos mostram que diferentes espécies de riquétsias e de vetores estão envolvidos nos ciclos da FMB^{14,15,16,17,18,19,20,21}, porém se observa a falta de investigações realizadas no momento dos casos da doença (seja pelos serviços de saúde ou pelos centros de pesquisas). Isto limita as informações até hoje existentes sobre análises de ocorrência de riquétsias em determinadas áreas ou sobre taxas de infecção dos potenciais vetores, e que não podem ser correlacionadas ao caso humano.

A falta de investigações ambientais realizadas de forma oportuna nos locais prováveis de infecção da FMB e outras riquetsioses tem dificultado o entendimento dos ciclos enzoóticos e a caracterização dos ciclos epidêmicos, bem como impossibilitado a adoção de medidas de predição e prevenção de casos em humanos, o que só permite a intervenção medicamentosa, e consequentemente, expõe a população a um maior risco de infecções e óbitos.

Desta forma, o presente trabalho descreve os esforços empregados na primeira etapa para a formação de uma rede de vigilância de ambientes da FMB e outras riquetsioses, objetivando a qualificação e habilitação técnica para investigação de ambientes nas riquetsioses, buscando desta forma apoiar as ações de predição, prevenção e controle das doenças transmitidas por carrapatos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre os anos de 2011 a 2013, a Unidade Técnica de Vigilância de Zoonoses da Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis, onde está inserida a área técnica de vigilância epidemiológica da FMB e outras riquetsioses do Ministério da Saúde, selecionou dez UF para as capacitações técnicas em investigação de casos e vigilância de ambientes em riquetsioses: RS, SC, PR, MG, ES, DF, GO, BA, Mato Grosso (MT) e Tocantins (TO). Nesta etapa, foram priorizados os Estados que tinham registros de casos confirmados de FMB no Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação Compulsória (SINAN). Houve a adesão de todos os Estados à proposta de qualificação técnica, tendo os mesmos disponibilizado espaço físico e parte da logística para realização de aulas teóricas e práticas. As UF já qualificadas anteriormente (RJ, SP e CE) não participaram desta etapa.

Foram priorizados servidores efetivos do quadro, com formação de nível superior ou médio, nas áreas da saúde, preferencialmente biólogos, veterinários, técnicos em entomologia, agentes de controle de endemias e de vigilância em saúde, com perfis capazes de tornarem-se multiplicadores para as áreas endêmicas dos respectivos Estados.

O cronograma estruturado para as capacitações objetivou propiciar o entendimento ecoepidemiológico básico e de fluxos laboratoriais nas riquetsioses, permitir atividades práticas, em campo e laboratório, de utilização de equipamentos de proteção individual e coletiva, aplicação de métodos de coleta, fixação e transporte de vetores, emprego de técnicas de captura, contenção e coleta de sangue de vertebrados, hospedeiros de vetores e/ou amplificadores de riquétsias, bem como a identificação dos principais vetores por taxonomia fundamental.

As aulas práticas foram realizadas buscando a aplicação da teoria. Foram solicitados os esquemas vacinais preventivos completos para as principais doenças ocupacionais. As atividades foram executadas em 40 horas-aula.

Foi proposto, como quesito para a obtenção do certificado de capacitação, a elaboração de um projeto de extensão, com carga horária de 20 h, acrescidas à carga horária do treinamento presencial, com prazo de entrega de 30 dias após o término do curso. Esta metodologia foi estabelecida para fortalecer a proposta de resposta às doenças veiculadas por carrapatos, no âmbito de sua área de trabalho.

Em atividade paralela às ações de qualificação técnica, foi proposta aos Estados a descentralização das atividades laboratoriais, que seria desencadeada em uma segunda etapa com a qualificação em taxonomia e pesquisa das principais doenças transmitidas por carrapatos por métodos moleculares e a formação consequente de uma rede.

RESULTADOS

Oito treinamentos nas UF foram realizados no ano de 2012 (RS, SC, MG, ES, DF, GO, MG e BA). No PR e em TO, os treinamentos foram realizados no primeiro semestre de 2013, diante da impossibilidade destes Estados no ano de 2012. Foram capacitados 216 profissionais: (30) RS, (20) SC, (22) ES, (21) MG, (12) MT, (19) GO, (33) DF, (16) BA, (30) PR, (13) TO. As dez capacitações realizadas tiveram representantes de 85 municípios e do DF (Figura 1), o que representa 11,48% dos municípios que registram casos de FMB e outras riquetsioses no Brasil.

Figura 1 - Distribuição dos municípios brasileiros e DF com profissionais capacitados para proposta de estruturação da rede de vigilância de ambientes da FMB e outras riquetsioses 

Do perfil dos treinandos, 24,07% tinham formação superior em Biologia, 29,16% em Medicina Veterinária e 7,87% em outros cursos; 12,03% eram técnicos de entomologia, 15,27% eram agentes de controle de endemias e de vigilância em saúde; 10,64% possuíam nível médio; e 0,46% nível fundamental.

DISCUSSÃO

A formação de uma rede de vigilância de ambiente para riquetsioses preenche uma lacuna secular na prevenção de casos e servirá de base para implantação de uma rede de vigilância voltada para doenças transmitidas por artrópodes vetores ápteros.

A uniformização de métodos, a estruturação de um banco de dados integrado e a ordenação estratégica de atividades para a investigação de casos e vigilância de ambiente permitem um alinhamento com a rede de vigilância epidemiológica, o que resultará na oportunidade preventiva e poderá contribuir na suspeição clínica/epidemiológica, sendo fatores essenciais para redução da morbimortalidade e aproximação do País com as políticas internacionais de saúde.

A identificação, a capacitação laboratorial e a articulação entre serviços de Estados parceiros para a descentralização da diagnose de vetores e pesquisa molecular nestes vetores proporcionam uma resposta mais eficiente do diagnóstico, tomadas de decisões mais rápidas e efetivas nas investigações de casos, na ampliação da vigilância de ambiente nas riquetsioses e a programação de atividades preventivas.

Estrategicamente, além do término dos treinamentos, foi previsto mais um módulo de qualificação aplicado para as áreas silenciosas da doença no Brasil (Estados das Regiões Norte e Nordeste), e uma proposta de monitoramento para as áreas de fronteiras, buscando assim estruturar de forma nacional a rede de vigilância de ambiente da FMB e outras riquetsioses.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Oliveira SV, Pereira JM, Pereira SVC, Caldas EP Gazeta GS contribuíram no planejamento da atividade; Barros-Silva PMR, Amorim M contribuíram no apoio técnico e operacional; Oliveira SV, Pereira JM, Gazeta GS, Gomes V, Serra-Freire NM contribuíram como monitores da atividade; e Oliveira SV, Pereira SVC, Gazeta GS, Caldas EP, na redação e revisão do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.