ASPECTOS HISTÓRICOS

La enfermedad es antigua y el nombre de "influenza" tiene orígenes diferentes: ya sea debido a las viejas formas de atribuir fenómenos físicos a la influencia astrológica; o por la designación de influenza del freddo, o "influencia del frío", en Italia, en 1504, en presencia de una epidemia. Pero el término "gripe", que significa "fantasía súbita" o "desafección temporal", habría sido registrado en una carta al filósofo francés Voltaire en 1743^9),(10),(11. Sea como influenza o gripe, la enfermedad aflige a la humanidad desde la prehistoria⁸.

En el estudio de la historia de las enfermedades, una de las primeras dificultades está en la definición de la enfermedad, que cambia su concepto según la sociedad y la época. En el Reino Unido, en el siglo XVIII se emplean términos tales como "catarro epidémico", "moquillo" o "distemper", y el término "influenza" fue reconocido por el Royal College of Physicians después de la pandemia de 1918^9),(11.

Hay registros históricos con evidencia de enfermedades sugestivas de influenza. La primera descripción que sugiere tratarse de influenza se atribuye a Hipócrates, alrededor del siglo V a. C., en Creta, Grecia¹². Documentos antiguos indican la posibilidad de brotes o epidemias de influenza de mayor o menor intensidad, pero estos episodios tienen evidencia circunstancial y aparecen como informes de escritos religiosos, registros militares o crónicas de época¹³.

A lo largo de la historia, numerosos brotes de gripe pueden ser identificados, aunque el registro se vuelve menos seguro según su antigüedad. Se pueden encontrar referencias a la influenza en publicaciones científicas desde 1650. También hay evidencias de posibles pandemias desde 1590 y alusión a episodios anteriores³.

Sin embargo, hay suposiciones de que enfermedades documentadas en épocas anteriores al aislamiento del virus, en 1933, con base en los aspectos clínicos y epidemiológicos, hayan sido realmente gripe y no enfermedades causadas por diferentes agentes infecciosos conocidos o extintos. Esas sospechas deben considerarse provisorias e improbables, una vez que son estudiadas a la luz del conocimiento actual y no al de la época del registro de la evidencia. Además de las dificultades relativas a los conceptos de enfermedad y definición de caso clínico, el registro histórico puede verse comprometido por la pérdida importante de informaciones sobre el curso de la epidemia o pandemia, por informes incompletos, de calidad variable y sin posibilidad de averiguación utilizando los criterios de la virología moderna¹³.

A pesar de las objeciones y resistencia a los relatos de epidemias o pandemias de influenza en la literatura antigua, investigadores han intentado identificarlas durante todo el período histórico^3),(13. Hay relatos de brotes y epidemias de gripe en los siglos XIV y XV. La primera descripción médica con interesantes observaciones se atribuye al médico Molineux¹⁴, en Irlanda e Inglaterra, entre 1688 y 1693. Se encuentran referencias de epidemias de gripe en el siglo XVII en Norteamérica y en Europa. A partir del inicio del siglo XVIII, los datos sobre la enfermedad aumentaron en cantidad y calidad, ya que cronistas médicos registraron informaciones y comentarios sobre el número de personas infectadas, si era epidemia o pandemia, los países involucrados y los posibles orígenes de las cepas virales. Los escritos médicos y los informes de encuentros científicos constituyen ricas fuentes de estudio de las enfermedades en épocas antiguas, como el registro hecho en 1892, en la London Epidemiological Society, de un brote sugestivo de influenza porcina. En esa ocasión, en Inglaterra, había una epidemia generalizada en humanos, en asociación temporal y geográfica con múltiples epizootias y relatos de casos de enfermedades similares a la influenza en caballos, perros y gatos¹⁵.

La literatura señala epidemias de influenza en los siglos XVIII y XIX. Después de la pandemia de 1889-1892, los registros han sido más fiables y revisados y, a partir de 1957, con a la puesta a disposición del análisis de los virus, el estatus de pandemia se comprueba científicamente³.

Las primeras referencias sobre la influenza en Brasil se verifican en el primer siglo después de la colonización y aumentan a partir de los siglos XVIII y XIX⁹. Los primeros informes que sugieren epidemias de gripe en Brasil se remontan a 1552, en los estados de Pernambuco y Bahia, y a 1559 en Rio de Janeiro y Espírito Santo. A partir de ahí, se encontraron otros episodios de la enfermedad en Brasil en la literatura médica, como la epidemia de fiebre catarral, en 1835 en Rio de Janeiro, vulgarmente llamada de "grippe", "influencia" o "malmatello"^16),(17),(18.

Desde la colonización de Brasil, las enfermedades y las epidemias representaron un factor relevante en la disminución de la población indígena brasileira^19),(20. Y, entre las epidemias que diezmaron la población indígena de Brasil, la gripe juega un papel importante dada la mayor susceptibilidad inmunológica²¹.

ASPECTOS VIROLÓGICOS

Virus de la influenza - Myxovirus influenzae - perteneciente a la familia Orthomyxoviridae, contiene un genoma ARN segmentado y cinta simple. Alrededor del 75% de todos los patógenos humanos son virus de ARN, la mayoría de los cuales se transmiten por vía mucosa o respiratoria¹. Puede ser clasificado como tipo A, B o C y su aislamiento se produjo en los años 1933, 1940 y 1947 respectivamente⁶. Los virus del tipo A pueden infectar a los seres humanos y a los animales, y está implicado en episodios de epidemia y pandemia; el virus tipo B, que sólo infecta a los seres humanos está ligado a los brotes moderados; y el virus tipo C, más estable, que afecta a seres humanos y cerdos, causa enfermedad subclínica, sin potencial epidémico.

Son características de los virus Influenza la alta transmisibilidad y la capacidad de mutación, principalmente del virus A y B, que se constituyen una preocupación para la salud pública por su mayor morbilidad y mortalidad. Los virus del tipo B se clasifican como de linaje Yamagata o de linaje Victoria^6),(22.

Los virus de tipo A de la influenza se clasifican según dos proteínas virales de superficie -hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) - que posibilitan el transporte del virus en las células del huésped²³. Esas glicoproteínas están relacionadas a los factores de virulencia y a los mecanismos de escape a la respuesta celular y de escape a la inmunidad natural del huésped⁶.

La HA como función de fijación y fusión del virus en la célula del huésped está dividida en 18 subtipos diferentes (H1 a H18), de los cuales 16 circulan en aves acuáticas y dos (H17 y H18) fueron aislados en murciélagos²⁴. Los subtipos de NA (N1 a N11) tienen un papel relevante en la liberación de las partículas virales después de la replicación del virus, así como en la propagación del virus de un huésped a otro²⁵. Los subtipos virales H1, H2 o H3 y N1 o N2 fueron responsables por las pandemias de 1918, 1957 y 1968, respectivamente, siendo los más prevalentes en la población humana hasta la presente fecha⁵.

El virus Influenza del tipo A presenta diversidad antigénica debido a los diferentes subtipos de HA y de NA. Múltiples combinaciones de subtipos HA-NA son posibles y pueden tener origen en la infección mixta y adaptaciones, y generar nuevas variantes virales, que pueden ser seleccionadas bajo presiones evolutivas como exposición a nuevas especies de huéspedes, inmunidad y drogas antivirales²⁶.

La gran capacidad de adaptación y mutación del virus de la influenza está relacionada, principalmente, a la variación antigénica de las dos glicoproteínas de la superficie viral, HA y NA. La variación antigénica ocurre por dos mecanismos. Uno, el drift antigénico, variación menor, que sucede debido a mutaciones puntuales del genoma viral, causando fallos en la transcripción durante la replicación del virus con alteraciones moleculares. Esa alteración genera variantes virales capaces de escapar de la inmunidad estimulada por infección previa o vacunación. El segundo mecanismo de variación, el shift antigénico, ocurre solamente entre los virus Influenza de tipo A, por un reagrupamiento entre virus humano y virus que infectan a otras especies animales, originando una nueva cepa viral. La recombinación genética resulta en alteraciones importantes en la antigenicidad y la patogenicidad. La variación antigénica viral torna un individuo susceptible a nuevas cepas, a pesar de infección anterior por el virus de la gripe o por vacunación^5),(6.

La nomenclatura completa del virus Influenza sigue un estándar universal el cual considera el tipo viral, el huésped de origen, el local geográfico del primer aislado, el número de registro de la muestra en el laboratorio y el año del aislado. La información relacionada al huésped se suprime en caso de origen humano. Para el virus de la influenza del tipo A, la descripción antigénica, entre paréntesis, sigue la designación de la cepa e incluye las informaciones de los subtipos de HA y NA²⁷.

PANDEMIAS DE INFLUENZA

El potencial pandémico hace que la influenza se destaque entre otras enfermedades infecciosas⁶. Hay muchos estudios que indican la ocurrencia de posibles y comprobados eventos de influenza en la historia, tales como los de 1889, 1918, 1957, 1968, 1977 y 2009^1),(12. Los más importantes fueron la Gripe Española entre 1918 y 1920; la Gripe Asiática, entre 1957 y 1960; la de Hong Kong entre 1968 y 1969. En los años 1977 y 1978, la Gripe Rusa afectaba sobre todo a niños y adolescentes. Hasta la Gripe Rusa, cada nueva cepa pandémica sustituía a la anterior. Desde 1977, subtipos del virus Influenza A (H1N1) y (H3N2) pasaron a circular con cepas de virus Influenza B (linajes Victoria y Yamagata). La circulación de múltiples subtipos de virus de gripe, simultáneamente, ofrece una oportunidad para recombinación genética durante infección mixta de un individuo con dos subtipos del virus Influenza A o dos linajes de virus B^28),(29),(30.

Se observa que las pandemias de influenza sucedieron en épocas próximas a períodos de conflictos bélicos: Primera Guerra Mundial (1914-1918), Guerra de Corea (1950-1953), Guerra de Vietnam (1964-1973) y la ocupación soviética de Afganistán (1979-1989). Ocasiones con gran movimiento de gente, lo que aumenta la posibilidad de transmisión de enfermedades.

Entre los años 2003 y 2004, se registró la influenza aviar de alta patogenicidad - A (H5N1) - con transmisión al ser humano, causando brotes de alta letalidad en la región asiática¹.

La identificación de un nuevo virus de influenza de tipo A pandémico desencadenó una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional, decretada por la Organización Mundial de Salud (OMS) en abril de 2009. La diseminación global del virus en esa pandemia puso en el centro de las atenciones la capacidad de respuesta de los servicios de vigilancia epidemiológica de la influenza en todo el mundo³¹.

A título de comparación, se constata que la pandemia más grave de influenza, la Gripe Española, marcó en la historia un número de defunciones estimado entre 20 a 50 millones de personas en todo el mundo^{10),(12),(32)} - más del doble de muertes en cuatro años de la Primera Guerra Mundial, y un tercio de las resultantes de la peste en seis siglos³³. La estimativa global de defunciones para la pandemia de 2009 fue menor: entre 151.700 y 575.400 muertes³⁴.

La vigilancia es base esencial para el monitoreo y evaluación de cualquier proceso de enfermedad, siendo especialmente crítico cuando surgen nuevos agentes³⁵. Así, la pandemia de influenza de 2009 puso a prueba la capacidad de los países para detectar, evaluar, notificar y relatar un evento como recomendado por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI)³⁶ - acuerdo sanitario internacional adoptado en 1951, modificado en 1969, 1973, 1981 y con amplia e importante revisión en 2005.

De este modo, es interesante examinar la estructura sanitaria brasileira frente a la historia de las pandemias y la necesidad creciente de respuesta articulada de gobiernos nacionales y decisiones internacionales.

PANDEMIA DE 1889-1890

La pandemia de influenza de 1889 y 1890 fue la última del siglo XIX y la primera de la "era bacteriológica"^9),(37.

Aunque el virus causador de esa pandemia no haya sido identificado, estudios realizados en sueros recolectados y preservados de individuos que vivieron en este período sugieren haber sido el virus Influenza A, subtipo H2 o H3. El estándar de mortalidad característico, de un número elevado de óbitos entre personas mayores y muy jóvenes, se observó por primera vez¹². La pandemia tuvo inicio en São Petersburgo, en Rusia, y en pocos meses se diseminó por Europa, Asia y América. La gripe que acometía a Europa, donde se la llamó de Morbus maximus epidemicus, habría llegado a Brasil, por el puerto de Salvador, en un navío proveniente de Hamburgo, en Alemania, y se extendió por el país^17),(18.

Al final del período imperial - poco antes de la promulgación de la República el 15 de noviembre de 1889 - Brasil enfrentaba serios problemas de salud pública, aún con las inversiones de D. Pedro II en investigaciones científicas, principalmente para las enfermedades tropicales. Cólera, peste, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, viruela, tuberculosis, enfermedades venéreas y las endemias rurales (malaria, mal de Chagas, anquilostomiasis) se registraban en un país sin una estructura sanitaria definida para control de las enfermedades^17),(18.

Como estructura de servicio de salud, se había creado el Consejo Superior de Salud, en 1886, sustituyendo a la extinta Junta Central de Higiene y al Instituto Vacunal del Imperio. El Consejo comprendía la Inspectoría General de Higiene y la Inspectoría de Salud de los Puertos. La primera era responsable por la higiene terrestre, principalmente en la Capital, y la segunda, por las condiciones de higiene de los puertos, en un contexto económico agroexportador. Aún con las medidas de ampliación de los servicios de salud, estos continuaban con su administración centrada en los municipios y ligados a la capital del Imperio³⁸. El 24 de febrero de 1891, se promulgó la Constitución de la República de los Estados Unidos de Brasil, segunda del país y primera en el sistema republicano de gobierno, que preconizaba la descentralización administrativa del Estado, incluyendo a la salud.

En ese período, se crean nuevas escuelas médicas e importantes centros brasileños de investigación: en el Estado de São Paulo, el Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), en 1892; el Instituto Butantan, en 1899; y el Instituto Pasteur, en 1903; en Rio de Janeiro, en 1899, el de Manguinhos, hoy Fundación Oswaldo Cruz.

Hasta 1910, los sectores gubernamentales eran movilizados cuando en situación de crisis sanitaria resultante de brotes epidémicos¹⁸. Las actividades de salud pública eran, por esa época, en carácter de emergencia y temporales. Los servicios estaban limitados a la manutención general de la salubridad, con énfasis en medidas de inspección y fiscalización de los puertos, habitaciones populares y comercio de alimentos y bebidas alcohólicas. La asistencia primaria a la salud era relegada a las entidades filantrópicas, sin responsabilidad del sector público³⁸.

PANDEMIA DE 1918-1920: LA GRIPE ESPAÑOLA

En 1918, la prensa brasileña daba noticias sobre la Primera Guerra Mundial. La atención de la población estaba dividida entre la declaración, que sucedió en octubre de 1917, de estado de guerra entre Brasil y Alemania; el envío de una Misión Médica Brasileña para colaborar en la atención a las víctimas de la guerra y la Revolución Rusa de 1917; mientras que pequeñas notas informaban sobre una fuerte gripe que se extendía por Europa^18),(39),(40.

La epidemia de gripe española llegó a Brasil en setiembre de 1918, en los navíos que atracaban en los puertos brasileños venidos de Europa. Se atribuyó al navío inglés Demerara - que Salió de Liverpool en Inglaterra, con escala en Lisboa, y atracó en los puertos de Recife, Salvador y Rio de Janeiro - el haber traído esa virosis que se diseminó por todo el país. Sin saber cómo tratar o problema, las autoridades sanitarias y la prensa pusieron en duda que la enfermedad estuviera en Brasil. Esa situación evidenciaría la fragilidad de las políticas de salud brasileña^{10),(17),(18),(41}.

El origen de la gripe española permanece incierto; es posible que haya sido en China o en campos militares en el interior de los Estados Unidos de América^3),(6. En Europa, los primeros registros se hicieron en abril de 1918 en tropas francesas, posiblemente relacionados a los chinos contratados como auxiliares³³. El transporte de tropas y de trabajadores entre los EUA, Europa y otras partes del mundo durante la Primera Guerra Mundial seguramente contribuyó para su propagación, además de haber enmascarado su verdadero origen⁴². El nombre "española" se atribuye al hecho de que, España, neutra en la guerra, reconoció la gripe como problema y divulgaba informaciones sobre la enfermedad^{17),(18),(43),(44}. Entre los meses de setiembre y noviembre de 1918, la epidemia asoló Brasil: caos sanitario, desorden social y crisis política - un reflejo de las innúmeras muertes por complicaciones de la gripe, como la de Rodrigues Alves, en enero de 1919, que, reelecto Presidente de la República, no llegó a tomar posesión del cargo^10),(40.

Esa pandemia fue marcada por su extremado alcance, morbilidad agravada, mortalidad y letalidad provocada por el virus de la influenza del tipo A (H1N1). La mortalidad fue de 1 a 2% en individuos de 20 a 39 años, grupo etario en el que la gripe normalmente no configura causa e óbito. La alta letalidad se verificó en adultos jóvenes y niños, principalmente en menores de 1 año. Las gestantes también presentaron un alto riesgo. Aunque de difícil evaluación, los factores epidemiológicos, sociales y microbiológicos han sido estudiados en el intento de explicar su elevada gravedad. Estudios señalan que el impacto de esta pandemia habría sido resultado de la gran virulencia agravada por una superinfección bacteriana en una época en que no había antibióticos disponibles¹². Es posible que entre las causas de esa alta letalidad se hallen, también, el caos sanitario y la escasez de alimentos, resultados de la Primera Guerra Mundial¹⁸.

Existen estudios que señalan que la influenza habría victimado a cerca de 38 millones de personas en Europa y en América y que, en un mes, murieron de gripe, por día, 4 mil personas en Londres; más de 4 mil en Viena; y que, en Paris, hubo días con registro de 3 mil óbitos¹⁶. Aunque en muchos sitios del mundo no existan datos, se estima que esa pandemia haya infectado un 50% de la población mundial, 25% haya sufrido una infección clínica y la mortalidad total se haya situado entre 40 y 50 millones; el número de 20 millones de muertes, citado con frecuencia, es visiblemente muy bajo³.

El número de casos relativos a la gripe española en Brasil también fue subinformado debido a la gravedad de la situación de la epidemia y porque muchas defunciones no hayan sido notificadas a las autoridades sanitarias. Familias enteras desaparecieron de barrios tradicionales y de donde los inmigrantes, llegando por navíos, aportaban. Los números de enfermos y muertos son estimativos y variables. En São Paulo y Rio de Janeiro, las más grandes ciudades brasileñas a la época, se estima que murieron, al menos, 35.240 personas debido a la gripe, número inferior a la realidad¹⁷. Aún con los esfuerzos del servicio de Demographia Official, "el caos del Pandemonio de 1918" no permitió que se obtuviera una estadística de la mortalidad causada por la hespañola¹⁶. La Junta de Salud estimó que 600 mil personas fueron acometidas por la gripe y que la mortalidad fue menor a 2%, números estos considerados optimistas por el Dr. Moncorvo Filho¹⁶, que creía que habían sido afectados 2/3 de la población - 800 mil individuos. La gripe habría alcanzado a aproximadamente 65% de la población brasileña. En todo el País, cerca de 300 mil personas murieron como resultado de la influenza, aunque muchos casos y óbitos no llegaron a ser registrados^18),(44.

Las autoridades sanitarias recomendaban cuidar la higiene personal y colectiva, evitar las multitudes y los espacios confinados^39),(40),(41. Sugirieron el uso de desinfectantes para las vías respiratorias superiores, e incluso sin conocer el valor terapéutico para la gripe y sus efectos adversos, comenzaron a distribuir quinino⁴¹, profiláctico para la malaria, sin efecto terapéutico para la gripe. Según el conocimiento de la época, el control de las epidemias, especialmente bacterianas, se hacía con cuarentenas, aislamiento, exterminio de animales portadores o vectores, restricción a la libertad de circulación; medidas que demostraron ser incapaces de contener la pandemia de gripe³³.

La ignorancia sobre la enfermedad llevó a la adopción, en los puertos de Brasil, de una "profilaxis indeterminada, es decir, apuntando a todo lo que podría ser de transmisión mórbida"^16),(39. La medida fue determinada el 3 de octubre de 1918, por la Junta General de Salud Pública, que formaba parte de la estructura del Ministerio de Justicia y Negocios Interiores⁴⁴.

La falta de conocimientos científicos y de técnicas apropiadas para el control de la gripe impidió que el estado brasileño reaccionara con eficacia en el control de la epidemia. Sin embargo, los servicios de salud se estaban estructurando, incluso por la presión de un movimiento iniciado en 1918, dirigido por médicos e intelectuales llamado de "Liga Pro-Saneamiento de Brasil". La centralización de los sectores de la salud comienza con los servicios de la Quinina Oficial y la Profilaxis Rural, subordinados a la Inspección de Servicios de Prevención, según los decretos 13.000⁴⁵ y 13.001⁴⁶, ambos del 1 de mayo de 1918. El Departamento Nacional de Salud Pública, un organismo equivalente al actual Ministerio de Salud (MS), se estableció solamente en enero de 1920.

La prensa brasileña tuvo su papel en el contexto pandémico: antes de ser verificada la existencia de casos de gripe en el territorio nacional, las noticias eran ignoradas o tratadas con desatención⁴⁴ y, durante la epidemia, los periódicos daban noticias sobre la desorganización de los servicios de salud públicos y privados, el caos social, el miedo, incluso con registros de suicidios^18),(39),(40.

PANDEMIA DE 1957-1958: LA GRIPE ASIÁTICA

La pandemia de gripe asiática comenzó en febrero de 1957 en China y se extendió en dos ondas con alta morbilidad y mortalidad, aun siendo inferior a la de 1918, que condujo a la muerte a cerca de 4 millones de personas^3),(37),(47. El 4 de mayo de 1957, la OMS recibió los primeros informes de casos y, el 17 de mayo, anunció la aparición de la gripe en Oriente, predicción una epidemia con extensión geográfica amplia. Muestras del nuevo virus fueron encaminadas a los laboratorios para la producción de vacunas⁴⁸.

La gripe asiática afectó entre 40 y 50% de las personas en el mundo, y, de éstos, 25 a 30% tenían la forma clínica típica de la enfermedad, benigna, y la mayoría de las muertes se debió a neumonía bacteriana secundaria, sobre todo en personas muy jóvenes o muy mayores. La tasa de mortalidad se estimó en 1 en 4.000³. La incidencia fue mayor a 50% en el grupo etario entre los 5-19 años⁶.

El agente causal de esta pandemia, el virus de la gripe A/Singapur/1/57(H2N2), con las glicoproteínas HA y NA distintas de todo tipo anterior⁴⁹, sustituyó a la Influenza A (H1N1) que circula en todo el mundo desde la pandemia de 1918-1920⁴⁵. El aislamiento de este virus se produjo por primera vez en Japón en mayo de 1957; en el Reino Unido y los Estados Unidos a mediados de ese mismo año. El pico de incidencia se produjo en octubre de 1957, tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos. La diseminación entre los países fue rápida, principalmente por rutas marítimas, y en unos seis meses se había extendido por todo el mundo^3),(6. Es probable que la propagación del virus se haya producido principalmente por dos vías: a lo largo de la ferrovía transiberiana a la, por ese entonces, Unión Soviética, y por mar desde Hong Kong a Singapur y Japón⁴².

En Brasil, se registraron los primeros casos en julio y en la segunda quincena de agosto de 1957 se identificó un brote en Uruguaiana, estado de Rio Grande do Sul, se identificó y se aisló el mismo virus de la pandemia^48),(50. A finales de agosto, el IAL/SP aisló el virus en São Paulo; a principios de setiembre, su presencia fue identificada en Rio de Janeiro por el Instituto Oswaldo Cruz y por el Instituto de Microbiología de la Universidad de Brasil - hoy, Universidad Federal de Rio de Janeiro. También en setiembre de ese año, se identificó y aisló el virus en Belo Horizonte (Instituto Ezequiel Dias), Salvador (Instituto Biológico) y Belén (Instituto Evandro Chagas)⁴⁸.

Un estudio sobre la gripe asiática en Porto Alegre, realizado entre el 15 de agosto y el 31 de octubre de 1957, indicó que un tercio de la población había sido infectada, principalmente personas oriundas de colectividades de baja renta. La incidencia fue observada en niños. En ese estudio, cuyo análisis domiciliar señaló que 34% de los habitantes de la ciudad enfermó con gripe asiática, el estudio serológico reveló que el virus infectó a un 54%, demostrando que 20% de la población tuvo infección subclínica, asintomática⁵⁰.

Con el desmembramiento del antiguo Ministerio de Salud y Educación y la creación del MS por la Ley 1.920/1953⁵¹, este órgano pasó a ser responsable por las actividades del Departamento Nacional de Salud. El MS informado por la OMS sobre la pandemia de gripe tomó medidas como la apertura especial de crédito para la organización de la lucha contra la gripe; la creación y nombramiento de una "Comisión de estudios sobre la gripe y planificación de su combate" (Comisión de Gripe del MS), que trabajaba en la organización de reuniones con médicos, en la planificación de la campaña y determinación de instrucciones; la creación de una cadena de laboratorios regionales para identificación del virus en las capitales de los principales estados y el estímulo a la producción de la vacuna específica⁴⁸.

Al virus A (H2N2), que circuló hasta 1968, lo siguió la variante A (H3N2), agente viral de la "Gripe de Hong Kong"⁵².

PANDEMIA DE 1968-1969: LA GRIPE DE HONG KONG

La gripe de Hong Kong fue responsable por aproximadamente un millón de muertes. El virus influenza A (H3N2) pandémico fue aislado en Hong Kong en julio de 1968, observándose una incidencia del 40% en el grupo de edad de 10 a 14 años⁶, con un aumento de la hospitalización y la mortalidad entre ancianos, jóvenes y personas con riesgo definido como enfermedad cardiopulmonar¹².

El virus A/Hong Kong/1/68, causante de la pandemia fue identificado en el territorio nacional y aislado en enero de 1969 por el IAL/SP⁵².

Brasil estaba bajo un régimen militar desde el golpe de Estado del 31 de marzo de 1964, situación en la que se encontraba la mayoría de los países de América Latina, configurando un ciclo de dictaduras militares en la región. Durante ese período, se establecieron por el Decreto-Ley 200/1967⁵³ las competencias del MS: la formulación y coordinación de la "política nacional de salud; responsabilidad por las actividades médicas y paramédicas; acción preventiva en general; vigilancia sanitaria de fronteras y de puertos marítimos, fluviales y aeropuertos; control de drogas, medicamentos y alimentos; estudios médico-sanitarios".

1977-1978: LA GRIPE RUSA

La epidemia causada por un virus Influenza tipo A (H1N1) de origen porcino comenzó en octubre de 1977 en Rusia y, en febrero de 1978 se había difundido por el mundo. Los menores a 20 años fueron los más afectados, registrándose una alta morbilidad y mortalidad en este grupo etario⁴⁷.

En Brasil, había sido publicada la Ley 6.229/ 1975⁵⁴, que organizaba el Sistema Nacional de Salud y establecía las competencias básicas de los diferentes niveles de gobierno. El documento legal, además del carácter centralizador del gobierno federal, mostraba la dicotomía entre las acciones colectivas, de competencia del MS, y las individuales, competencia del Ministerio de Seguridad Social, y por lo tanto, no existía un comando único en cada esfera del gobierno⁵⁵.

Las acciones de vigilancia epidemiológica, el Programa Nacional de Inmunización y la declaración obligatoria de enfermedades fueron establecidas por la Ley 6.259/1975⁵⁶. Esta ley estableció, al MS, la obligación de elaborar periódicamente una lista de enfermedades de declaración obligatoria para cada estado, e incluyó un artículo para casos de agravamiento inusual de salud, además de las enfermedades enumeradas en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI). En este período se implementaron también, programas nacionales para el control de enfermedades específicas.

Entre los años 1976 y 1988 hubo el movimiento de la Reforma de la Salud para la democratización de la salud. Con la promulgación de la Constitución de 1988, la salud pasa a ser derecho de todos y deber del Estado y se crea el Sistema Único de Salud (SUS). La estructura del SUS se estableció con la publicación de la Ley 8.080/1990⁵⁷, que dispone sobre la organización y funcionamiento de los servicios de salud en todo el país. Esta ley fue reglamentada veintiún años más tarde por el Decreto 7508/2011⁵⁸. En este contexto, la organización del SUS es la red regionalizada, jerarquizada y descentralizada de los servicios de salud, con responsabilidades en cada nivel de gobierno, incluidas la vigilancia, el control y la atención a la salud.

2003-2004: LA GRIPE AVIARIA

En 1997, en Asia, se registró la transmisión de aves para humanos, del virus Influenza A (H5N1), de alta patogenicidad. El virus se diseminó por Europa, Asia y África. A partir de 2003 brotes de influenza aviaria (IA) en humanos se han registrado en diversos países asiáticos y africanos, con casos graves y alta letalidad. La preocupación mundial en relación a una posible pandemia llevó a que los países elaboraran planes detallados de preparación y contención. El mundo estaba en alerta para el problema. El virus, aunque de alta virulencia, mostró baja transmisibilidad¹.

El surgimiento de focos de IA de alta patogenicidad en el mundo sucedió en el mismo período - inicio de los años 2000 - en que Brasil se afirmaba como gran productor y exportador de carne de pollo. Para hacerle frente al problema el Ministerio de Agricultura, Pecuaria y Abastecimiento (MAPA) instituyó un programa oficial de vigilancia para el virus de IA. La vigilancia fue reforzada y hasta el momento no hay registro de virus aviario de alta patogenicidad. No obstante, la situación requiere monitoreo permanente, ya que estudios evidencian respuestas serológicas positivas y aislamiento de cepas de IA de baja patogenicidad en aves domésticas y silvestres en Brasil. Los resultados del estudio del monitoreo realizado por el MAPA de 2004 a 2007 demostraron reacción serológica positiva en aves de producción comercial en Rondônia; aislamiento del virus IA (subtipo H3) en aves capturadas en locales de migración en Pará y Pernambuco e identificación de los subtipos H2, H3 y H4 en aves de subsistencia en los Estados de Amazonas, Pará, Pernambuco, Rio Grande do Sul y Santa Catarina⁵⁹.

El año 2000, se implantó nacionalmente la vigilancia de la influenza, establecida con base en las redes las cepas de los virus de influenza que circulan en las regiones brasileñas; evaluar el impacto de la vacunación contra la enfermedad; acompañar la tendencia de la morbilidad y la mortalidad asociadas a la enfermedad; responder a situaciones inusitadas; detectar y ofrecer respuesta rápida a la circulación de nuevos subtipos que podrían estar relacionados a la pandemia de influenza; producir y diseminar informaciones epidemiológicas"⁶⁰.

En 2003, se constituyó el Comité Técnico para la elaboración del Plan de Preparación para la Pandemia de Influenza en Brasil por intermedio de la Resolución SVS/MS36/2003⁶¹. Los principales puntos a ser abordados por el Comité eran el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de la red de laboratorios del País y de la Red Nacional de Alerta y Respuesta a las Emergencias en Salud (Red CIEVS); inversión en el Instituto Butantan para la fabricación de vacuna contra gripe; manutención de la red de alerta para el surgimiento de nuevos virus Influenza y capacitación de recursos humanos de las vigilancias epidemiológicas de los estados.

En el 2005, por Decreto Presidencial⁶², fue creado el Grupo Ejecutivo Interministerial (GEI), con la finalidad de acompañar y proponer las medidas de emergencia necesarias para la implementación del Plan de Contingencia Brasileño para la Pandemia de Influenza, cuya primera versión se presentó en noviembre del mismo año. El GEI estaba compuesto por representantes de 16 órganos de la Presidencia de la República y Ministerios.

Esa epidemia de influenza aviaria surgió durante el proceso de revisión del RSI. Este reglamento fue adoptado durante la 58^a Asamblea Mundial de Salud, el 15 de junio de 2005 y entró en vigor internacionalmente el 15 de junio de 2007. El RSI (2005) pasó a ser incorporado al ordenamiento jurídico brasileño por el Decreto Legislativo 395/2009⁶³.

PANDEMIA DE 2009: LA GRIPE A (H1N1)pdm09

Debido a la alta movilidad del mundo actual, la propagación de la influenza pandémica (H1N1) en 2009 ocurrió de forma extremamente rápida. El 25 de abril del mismo año, en respuesta a casos de un nuevo subtipo de Influenza A (H1N1) en México y en los Estados Unidos, la OMS declaró Emergencia de Importancia Internacional de Salud Pública⁶⁴, conforme preconizado por el RSI de 2005.

La OMS anunció una pandemia⁶⁴ de fase 4 (transmisión de humano para humano) el 27 de abril, de fase 5 (transmisión sustentada) el 29 de abril, y de fase 6 (diseminación internacional) el 11 de junio de 2009, como respuesta a la evidencia de grandes brotes en países de distintas regiones geográficas. Cuando la fase 6 de la pandemia fue declarada, 30 mil casos ya habían sido informados en 74 países. La influenza de 2009 fue la primera pandemia luego de la adopción del RSI de 2005 y duró 472 días, hasta el 10 de agosto de 2010, cuando la OMS declaró el fin de la pandemia⁶⁵.

La respuesta nacional a la emergencia internacional comenzó luego de las primeras noticias del nuevo subtipo de influenza y, el 24 de abril de 2009, el MS divulgó un alerta de emergencia para los servicios de salud y la población, con informaciones sobre la situación epidemiológica nacional e internacional. El 25 de abril de 2009, el MS creó el Gabinete Permanente de Emergencia de Salud Pública, en el Centro de Informaciones Estratégicas y Respuesta en Vigilancia en Salud (CIEVS), en el edificio sede del MS - formado por participantes de diversos sectores involucrados en la respuesta - para discutir, evaluar y adoptar estrategias de prevención y control y divulgación de informaciones sobre la situación epidemiológica, en Brasil y en el mundo, para la comunidad de salud y la población en general^65),(66),(67.

El Gabinete de Emergencia se mantenía en estado permanente con reuniones diarias para acompañar la situación epidemiológica en el mundo y en Brasil. Las informaciones y orientaciones eran encaminadas a los servicios y profesionales de salud, a la prensa y a la población. Se realizaban teleconferencias para orientaciones e intercambio de informaciones con las coordinaciones de vigilancia epidemiológica y asesorías de comunicación de las secretarías de salud de los Estados, de la Red CIEVS, red de laboratorios y, también, con los países miembros del Mercado Común del Sur (Mercosur) y de la Unión de las Naciones Suramericanas (Unasur)⁶⁶.

La respuesta sanitaria frente a la pandemia siguió con lo dispuesto en el Plan de Preparación para una Pandemia de Influenza⁶⁸. Se invirtió en las actividades de vigilancia para la detección precoz de casos sospechosos a partir de la red de vigilancia de influenza con agilización de los flujos de envíos de muestras y resultados de laboratorio. Se estableció un Protocolo de Notificación e Investigación Inmediata y se creó una aplicación on-line del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan) para optimizar los informes. Hubo, también, una intensificación de las medidas sanitarias en los puertos, aeropuertos y fronteras, bien como recomendaciones de alerta a los viajeros. La atención médica proporcionada a los casos y los contactos fue descrita en protocolo específico de procedimientos. Hubo una gran movilización para combatir la pandemia, con la producción de información y difusión en los medios de comunicación; la estructuración de las redes de salud; la obtención de insumos y tratamientos, así como la inversión en la expansión de la capacidad nacional de producción de vacuna específica^65),(66.

La pandemia de influenza de 2009 se consideró enfermedad de moderada severidad, similar a la influenza estacional, incluso en su sintomatología, con tos, fiebre elevada y dolor de garganta. Los jóvenes fueron los más afectados, constituyendo los casos graves y fatales. Este hecho es lo que señala la diferencia de la influenza estacional, en la que los más acometidos normalmente, son las personas con más de 65 años. Se observó, en pequeña proporción, falencia respiratoria grave en pacientes con condiciones clínicas de riesgo para la enfermedad, bien como aumento en la incidencia de complicaciones en gestantes¹.

El virus Influenza de tipo A (H1N1)pdm09 fue identificado por primera vez en Brasil, por el IAL/SP en mayo de 2009, inicio del invierno en el hemisferio sur, cuando normalmente la actividad viral aumenta. Los estándares de morbilidad y mortalidad por influenza pandémica en Brasil fueron semejantes a los observados en otros países. A mediados de julio, el MS reconoció oficialmente casos autóctonos⁶⁹. Desde el inicio de julio, las evidencias señalaban el aumento de mortalidad por neumonía e influenza en individuos entre 20 y 59 años. A fines de noviembre de 2009 se detectó la mayoría de las muertes relacionadas con la primera onda de pandemia, principalmente en los grupos etarios de 5 a 19 y de 20 a 59 años⁷⁰.

La influenza pandémica A (H1N1)pdm09 de 2009, en Brasil, fue confirmada en 44.544 casos y causó 2.051 muertes. La tasa de mortalidad fue de 1,1 por cada 100 mil habitantes. Las tasas de incidencia de la enfermedad fueron mayores en niños menores a 2 años de edad y en personas entre 20 y 29 años. Las tasas de mortalidad más altas se observaron en personas de edades comprendidas entre 50 y 59 años y de 30 a 39 años y en niños menores a 2 años de edad. Alrededor del 75% de las muertes fue de personas con enfermedades crónicas subyacentes^30),(60.

La existencia de un sistema nacional de vigilancia estructurado, con agentes de vigilancia a nivel estatal y municipal, y de un programa de vigilancia centinela específico para la influenza facilitó el monitoreo de la pandemia de gripe en Brasil⁶⁰. El CIEVS y la Red CIEVS del MS - que desde 2006 estaba organizado en polos estratégicos distribuidos por todo el país - contribuyó a la vigilancia del evento, que exigió una respuesta inmediata y coordinada internacionalmente⁷¹.

A pesar de las deficiencias de la vigilancia de enfermedades semejantes a la gripe, establecida en 60 sitios centinela en el año 2000, el sistema mostró un aumento en la proporción de infecciones por el virus Influenza A (H1N1) en 2009, en comparación con otros virus respiratorios durante la pandemia⁶⁸.

En todos los estados y en el Distrito Federal, la confirmación de la gripe estacional se realizó mediante prueba rápida e inmunofluorescencia indirecta (IFI) en los Laboratorios Centrales de Salud Pública (Lacen), según lo recomendado por la Red Nacional de Vigilancia de la Influenza, coordinada por el MS . Tres laboratorios de referencia acreditados por la OMS, como Centros de Referencia para la Influenza (National Influenza Center) - el Laboratorio de Virología del Instituto Evandro Chagas, en Pará; el Laboratorio de Virus Respiratorios del IAL, en Sao Paulo; y el Laboratorio de Virus Respiratorio y Sarampión de la Fundación Oswaldo Cruz en Rio de Janeiro - realizaban PCR en tiempo real como rutina para la vigilancia de la gripe. La rápida identificación de la infección por el virus de la influenza pandémica ha permitido el despliegue de la vigilancia nacional con confirmación de laboratorio, para los casos de infección respiratoria aguda grave y de muertes⁶⁴.

La propagación de la pandemia de influenza A (H1N1) en 2009 puso en relieve la necesidad de un sistema de vigilancia oportuno y eficaz para detectar nuevos virus con potencial pandémico, así como de plataformas estándares para el intercambio de datos y su difusión.

ASPECTOS DE LA INFLUENZA EN ANIMALES

El virus de la gripe tiene característica zoonótica. El virus de tipo A de la gripe, fue aislado de diversas especies animales - focas, ballenas, caballos y cerdos - como, por ejemplo, el virus porcino H1N1 y H3N8 equino. Teniendo a las aves acuáticas como principal reservorio, el virus de la gripe es capaz de infectar a una amplia variedad de aves y mamíferos, incluyendo a los humanos. Epizootias ocasionales pueden dar lugar a pandemias con graves consecuencias para la población humana^6),(24. Casos de influenza canina y felina asociados con brotes en equinos y seres humanos han sido reportados durante siglos. Otros mamíferos han estado involucrados en la circulación del virus de la influenza, sin embargo, su posible papel en la generación de las pandemias o en el mantenimiento y evolución viral es poco comprendido y pasible de investigación¹³.

El virus Influenza A (H1N1) que causó la pandemia de 2009, además de afectar a humanos, fue descrito en animales domésticos y no domésticos, como perros, gatos, hurones, cerdos y varias especies de animales salvajes. Hay registros de casos confirmados de infección en pandas gigantes en China⁷² y en cerdos en Santa Catarina, sur de Brasil⁷³. El virus Influenza de la especia aviaria, como A (H5N1) y A (H7N9), han, ocasionalmente, causado la enfermedad en humanos. Aunque la transmisión eficiente de esos virus entre humanos no se haya identificado, la elevada mortalidad de los casos de infección humana por esos virus destaca su importancia para la salud pública⁷⁴.

Esa capacidad del virus Influenza de circular en aves migratorias, especialmente, y en otros animales de diversas especies, traduce el riesgo real y permanente de transmisión interespecies y de adaptación al hombre. Las grandes pandemias que resultaron en millones de muertes - como en la Gripe Española, Asiática y de Hong Kong - sucedieron a consecuencia de variaciones antigénicas^75),(76.

El virus de la influenza de tipo A ultrapasa la barrera entre especies, lo que permite que el virus alterne entre los huéspedes y pueda infectar a varias especies de aves y mamíferos. La imprevisibilidad de la evolución del virus y el movimiento interespecies genera un desafío continuado para la salud pública. Porcinos y aves son los huéspedes que representan mayor riesgo para la salud humana. Sin embargo, el virus de la influenza equina ya ha sido identificado en enfermedades respiratorias en perros, cerdos y en personas por exposición ocupacional²⁶.

Estudios sobre el virus Influenza en animales, su papel en la transmisión y en la manutención de la circulación viral y la interfaz con la enfermedad en humanos son importantes. Para tanto, la OMS mantiene, desde 1963, un centro de coordinación (Ecology of Influenza in Animals) en Memphis, Estados Unidos de América, para esas investigaciones, con la finalidad de ofrecer base a las prácticas de vigilancia, y que cuenta con la participación de organismos internacionales como la Organización Mundial de Salud Animal (OIE) y la Organización de las Naciones Unidas para Alimentación y Agricultura (FAO)⁷⁴.

La vigilancia de la influenza en animales de producción es fundamental y, en Brasil, es ejercida por el MAPA. La mayor atención se le da a la IA, ya que, además de los temas relativos a la transmisión para humanos con casos graves y fatales, la producción avícola brasileña es económicamente relevante. Además de la IA, también son de notificación obligatoria al MAPA, con registro en los informes mensuales, los casos confirmados de gripe equina (caballos, asininos y mulares) y de influenza porcina, según la Instrucción Normativa MAPA 50/2013⁷⁷. Las influenzas aviaria y equina están en la relación de enfermedades de notificación obligatoria de la OIE. La influenza porcina, sin embargo, no es de notificación⁷⁸.