INTRODUCCIÓN

En países con más de un caso en 10 mil habitantes, la lepra es considerada como un problema de salud pública, según la Organización Mundial de Salud (OMS). La OMS deliberó, en asamblea realizada en 1991, la eliminación de la enfermedad como problema de salud pública hasta el año 2000¹.

Los coeficientes de detección de la lepra en Brasil muestran una tendencia de estabilización, con excepción de las Regiones Norte, Centro-Oeste y Nordeste, que tienen un 53,5% de los casos detectados en apenas 17,5% de la población brasileña. La existencia de varios factores, especialmente las grandes extensiones territoriales, dificultan el control del agravamiento². Aunque hay una reducción en el número de casos, esto no condice con la disminución de detección propuesta a partir del año 1991³.

Los estudios apuntan a la necesidad de vigilancia de contactos continuada, para que haya una reducción en las tasas de incidencia en las regiones de Brasil donde hay elevado número de nuevos casos de la enfermedad⁴.

Las acciones de vigilancia epidemiológica de contactos tienen como objetivo identificar la fuente de contagio, la detección de nuevos casos entre los contactos domiciliarios de los enfermos e implementar medidas preventivas, con el fin de contribuir a la interrupción de la cadena de transmisión de la enfermedad. En comparación con la población general, el riesgo más alto de enfermar está entre los contactos domiciliarios⁵, lo que indica que tanto el tipo de lepra como las distancias del caso índice son factores importantes de riesgo de la enfermedad^6,7,8,9. En las zonas muy endémicas, la vigilancia de los contactos domésticos, bien como de la población en general, es una medida imprescindible, ya que toda la población sufre algún tipo de exposição¹⁰.

En Brasil, el Programa Nacional de Control de la Lepra establece las directrices operativas para la aplicación de las acciones de control en la red de servicios de salud pública para la atención integral y la continuidad de cuidados necesarios al paciente, lo que incluye la búsqueda activa de casos, la vigilancia de los contactos domiciliarios, el tratamiento correcto y adecuado de los casos índices y el alta por cura, además del diagnóstico precoz y/o la prevención de las incapacidades^2,11,12,13. Epidemiológicamente, este conjunto de acciones proporciona la eliminación de las fuentes de infección en la población en general y, en consecuencia, el control de la endemia¹³.

El diagnóstico precoz, el control de los contactos y del uso de la vacuna BCG-ID son las estrategias consideradas pilares en el control y prevención de la lepra por el Ministerio de Salud (MS), ya que, independientemente de la forma de funcionamiento del caso índice, sus contactos domiciliarios deben ser sometidos a una evaluación de la cicatriz vacunal de la BCG-ID, con la finalidad de vacunar solamente a los contactos sin cicatriz y los que tienen una cicatriz vacunal⁹.

El Programa Más Salud: Derecho de Todos 2008-2011 estableció como meta de reducción el 10% en el número de casos en niños menores a 15 años de edad hasta el año 2011, este es el principal indicador de monitoreo de la lepra¹³.

En el Estado de Pará, de acuerdo con los registros de Araújo¹⁴, en mayo de 1922 existían 1.354 casos de lepra, la mayor parte concentrada na capital. Igarapé-Açu fue el municipio paraense elegido para la instalación de la primera colonia agrícola de "leprosos", la extinta "Lazarópolis do Prata", o "Colônia do Prata", que era referencia para el abrigo de enfermos en el Estado¹⁴. Es un municipio considerado hiperendémico, de acuerdo a los parámetros del MS¹⁵.

El objetivo de este estudio fue de evaluar las acciones de vigilancia de contactos domiciliarios de pacientes con lepra en el Municipio de Igarapé-Açu, Estado de Pará, Brasil, en el período de 2004 a 2008.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, cuantitativo, de cuño poblacional, después de la aprobación el 16 de junio de 2010 por el Comité de Ética e Investigación en Seres Humanos de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz, con el número de proceso 128/10, utilizándose la base de datos del Sistema Nacional de Agravamientos de Notificación (Sinan), además de un formulario propio. Tuvo como escenario las seis Unidades de Salud de la Familia (Prata, São Jorge, São Luis, Porto Seguro, Colina y São Cristóvão) y el Centro de Salud del Municipio de Igarapé-Açu. En esas unidades, funciona el Programa de Control de la Lepra en el Municipio.

Para el presente estudio, se utilizaron las definiciones de caso índice, de contacto intradomiciliario y de contactos detectados, establecidas por el MS⁵.

Los datos fueron recolectados en tres momentos: (1) los datos referentes al caso índice y al número de contactos fueron identificados en el banco de datos del Sinan, dirigido por la Secretaría Municipal de Salud de Igarapé-Açu, y en los libros de registro de acompañamiento de casos de las unidades fuentes de la investigación; (2) en los historiales de atención de las unidades de salud estudiadas se identificaron los registros de contactos evaluados o no, de acuerdo con la realización del BCG-ID y el examen dermatoneurológico, y distribuidos de acuerdo a la clasificación operacional del caso índice de la enfermedad; (3) se realizó un trabajo de campo, en el que se visitaron todos los domicilios de los contactos domiciliarios de los casos índices, con el fin de completar el protocolo de la investigación las variables para las cuales no había registros en los historiales y/o en los libros de registro de acompañamiento de los casos analizados.

Fueron incluidos en la investigación solamente los contactos domiciliarios de los 53 casos de lepra registrados en los últimos cinco años anteriores al año del diagnóstico que fueron localizados y aceptaron participar del estudio mediante la firma del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido.

Las variables sociodemográficas utilizadas fueron: edad, sexo, escolaridad, raza/color de piel, ocupación, estado civil y renta; número de casos de lepra de contactos registrados y de contactos examinados en el período; el grado de parentesco con el caso índice y el tiempo de contacto.

Se evaluaron los indicadores epidemiológicos a seguir.

Para elaborar el banco de datos, se usó el programa Microsoft Excel 2007. Los datos recolectados fueron analizados utilizándose la estadística descriptiva y la prueba de Chi-Cuadrado de adherencia, con auxilio del programa BioEstat v.5.3. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas aquellas en las que el p-valor obtenido fue < 0,05.

RESULTADOS

En el período de estudio fueron informados 154 casos índices en el Municipio. De estos, se excluyeron 26 por error en el diagnóstico. De los 128 restantes, apenas 53 casos índices (42,06%) participaron del estudio ya que fueron los únicos localizados y entrevistados. Los 75 casos considerados como pérdidas lo fueron por los siguientes motivos: seis (4,68%) no estuvieron de acuerdo con los términos de la investigación, cuatro (3,12%) fueron a óbito, nueve (7,03%) no tenían historial de contacto domiciliario, 35 (27,34%) se cambiaron de dirección y 21 (16,04%) no fueron localizados.

El análisis de los registros de los 53 casos índices incluidos en el estudio posibilitó la identificación de 133 contactos domiciliarios. El promedio de edad de los casos índices fue 43,5 ± 21,8 años. Para los menores de 15 años, ese promedio fue de 11,8 ± 2,9; y para los con edad igual o superior a 15 años fue de 47,5 ± 19,8.

El perfil demográfico de los casos índices consiste en predominio estadísticamente significante para el género femenino, edad igual o superior a 15 años y la clasificación operacional de multibacilar (Tabla 1).

En la tabla 2, se observa que 35% de los contactos son de casos índices paucibacilares y 65% de casos multibacilares (p-valor = 0,0027). Entre los 133 contactos registrados, 3,76% evolucionaron para casos secundarios, siendo uno entre los contactos de paucibacilares y cuatro entre los contactos de multibacilares.

La mayoría de los contactos registrados (63,16%) no fue evaluada por los servicios de salud (p-valor = 0,0085). Entre los contactos menores de 15 años de edad evaluados, predominaron los que eran contactos domiciliarios de casos índices multibacilares (64,7%). Los totales de contactos domiciliarios no evaluados de casos paucibacilares y de multibacilares fueron, respectivamente, 33,3% (28/84) y 66,7% (56/84). Para los contactos domiciliarios, el promedio de edad observado fue de 26,3± 16,2. Para los contactos menores a 15 años y con edad igual o superior a 15 años, el promedio fue respectivamente de 9,4 ± 2,9 e 32,0 ± 14,7 (Tabla 3).

De los 133 contactos domiciliarios evaluados, tan sólo 19,55% tenía dos cicatrices de vacuna BCG-ID y 67,67% tenía apenas una originada por el Programa Nacional de Inmunización durante intensificación de las acciones de vacunación municipal. Se observó una mayor proporción de evaluación dermatoneurológica entre los que tenían dos cicatrices y, entre los contactos no evaluados, predominó los que no presentaban cicatriz (p-valor < 0,0001) (Tabla 4).

En el perfil sociodemográfico de los contactos, hubo predominio de edad igual o superior a 15 años, enseñanza primaria completa, solteros, desempleados, estudiantes y con renta familiar inferior a un sueldo mínimo. Aunque se observó mayor proporción del sexo masculino (52,6%), esta no fue estadísticamente diferente del sexo femenino (p-valor = 0,5989) (Tabla 5).

En la tabla 6 se observa que, del total de los casos índices estudiados, 27,77% de los casos paucibacilares y 37,14% de los casos multibacilares tenían historia de contactos con casos de lepra anteriores al período estudiado.

DISCUSIÓN

Los principales pilares para la mejoría de la calidad del control efectivo de la endemia consisten en acciones que proporcionen el comprometimiento de los equipos de las unidades básicas de salud, en la busca de estrategias que promuevan la detección y el tratamiento entre los contactos domiciliarios menores de 15 años de edad, lo más precozmente posible, reduciendo, de esta forma, la manutención de la enfermedad a partir de las formas graves y la incapacidad física debida al diagnóstico tardío^12,16,17.

El predominio del género femenino verificado en este estudio (Tabla 1) fue corroborado por un estudio realizado con 273 portadores de la enfermedad en el Estado de Minas Gerais¹⁸, en el cual un 54,6% de los pacientes pertenecía al género femenino. Sin embargo, difiere de otros trabajos^19,20 que describieron un 57,9% y un 54,2% del género masculino, respectivamente, al estudiar 57 casos en la Región Sur del País y 1.940 casos en el Distrito Federal.

Históricamente, el género masculino se ha mostrado predominante en los estudios poblacionales y determinaciones de perfil de lepra, siendo justificado por una mayor oportunidad de contacto entre los individuos de ese género. Entre tanto, las mujeres, actualmente, están saliendo cada vez más del domicilio en busca de nuevas oportunidades, lo que denota una tendencia actual de equilibrio entre los géneros en los nuevos casos de la enfermedad. En el Municipio de Igarapé-Açu, la fuerza más grande de trabajo femenino se concentra en grupos de trabajadores de la agricultura, lo que posibilita una mayor exposición a la enfermedad.

Se observó predominio en la franja de edad igual o superior a 15 años (Tabla 1). Sin embargo, la proporción de menores de 15 años fue superior a los resultados de otros estudios^21,22, los que han encontrado, respectivamente, 12,5% al estudiar 183 casos de la enfermedad en el Estado de Maranhão y 5,4% de individuos en esa franja etaria entre 222 observados en Prudentópolis, Estado de Paraná. La alta endemicidad de la enfermedad proporciona múltiples exposiciones de la población al bacilo, incluso en los primeros años de vida, propiciando la persistencia de la transmisión de la enfermedad y la manutención de su magnitud en el municipio estudiado.

La detección de casos en menores de 15 años de edad tiene relación directa con el foco de transmisión activo y su acompañamiento es relevante para el control²³, además de minimizar consecuencias físicas, sociales y psicológicas decurrentes de la enfermedad²⁴.

El predominio de la forma multibacilar (Tabla 1) en los casos índices difiere de otros estudios en que se observó una mayor prevalencia de la forma paucibacilar^18,25, sin embargo, se aproxima del resultado (62,6%) de otro estudio²⁶ realizado con 222 pacientes en Paraná.

Prioritariamente, fueron internados en la antigua Colônia do Prata pacientes con el tipo multibacilar (dimorfa y virchowiana), los que fueron, de a poco, habitando el Municipio. Los contactos de esos pacientes tienen una chance de cuatro a diez veces mayor de infectarse que la población en general^17,27 y la chance de encontrar lepra entre diferentes categorías de vecinos y contactos sociales es entre tres y cinco veces mayor⁷. Factores individuales, condiciones socioeconómicas desfavorables y ambientes que concentran un elevado número de personas favorecen la transmisión del bacilo²⁷.

El aumento de la transmisión dentro de los agregados familiares independe del mecanismo de susceptibilidad a la enfermedad²⁸.

Con relación al número de contactos por caso índice, hubo predominio de la clasificación operacional multibacilar, bien como de contactos que evolucionaron para casos secundarios (Tabla 2), lo que confirma el diagnóstico tardío de la enfermedad, ya que esos individuos deberían ser identificados en la forma indeterminada (paucibacilar) no polarizada, que es la forma inicial de la lepra. Eso demuestra posibles fallas en el programa de control y eliminación de la enfermedad en la localidad.

La mayoría de los contactos registrados no fue evaluada por los servicios de salud. La proporción de contactos evaluados según la clasificación operacional del caso índice (Tabla 3) expresa una vigilancia regular de contactos para los casos índices con edad inferior a 15 años y precaria para los con edad igual o superior a 15 años. Estos hallazgos apuntan a la necesidad de intensificar las acciones desarrolladas por los equipos de salud de la familia existentes en el Municipio, lo que posibilitará la reducción de la prevalencia oculta y de la instalación de incapacidades físicas responsables por la permanencia del estigma que acompaña a la enfermedad²⁹.

La importancia de la evaluación de los contactos después de la integración de las actividades de control de la lepra con los cuidados de atención primaria a la salud, quedó demostrada en el estudio realizado en la ciudad de Aracaju, Estado de Sergipe, con el aumento en el número de casos detectados por los exámenes de contacto²⁹.

Se ha demostrado que el examen dermatoneurológico de contactos está por debajo de los 50% (Tabla 3). Datos similares se encontraron en estudio³⁰ con 548 contactos de pacientes de lepra en el Municipio de Governador Valadares, Estado de Minas Gerais. Se observó que el 59.12% no había sido evaluado (61.83% entre contactos de paucibacilares y 53.40% de contactos de contactos de multibacilares). La baja proporción de contactos evaluados permite clasificar las actividades de vigilancia de la lepra en el municipio de Igarapé-Açu como precarias⁹.

La proporción de 67,67% de los contactos encuestados con una cicatriz de la vacuna BCG-ID (Tabla 4) fue similar al resultado de la encuesta en el Estado de Maranhão¹⁷ que obtuvo el 60,6%, y superior al realizado en Minas Gerais, cuyos autores³¹ analizaron 2.840 contactos y observaron que 53,40% tenía una dosis de la vacuna.

La vacunación de todos los contactos podría ser un medio eficaz para la reducción sustancial de la incidencia de la lepra en Brasil, si realizada de forma rutinaria en todos los contactos de lepra^9,4. La eficacia de la BCG-ID se ha demostrado como agente protector de lepra entre contactos intradomiciliarios, ya que se asocia con la potenciación de la respuesta inmune del individuo infectado, evitando la progresión al estado de enfermedad²⁷ o su influencia en el desarrollo de la forma paucibacilar³². El efecto protector se relaciona con la edad, y una protección adicional se obtiene con una segunda dosis⁴.

El papel de la vacuna BCG-ID en el control de la lepra fue objeto de estudio de un meta-análisis que incluyó estudios publicados a partir de enero de 1960 hasta junio de 2009 y tuvo en cuenta variables que influyen en el grado de eficacia de la vacuna, como la población meta, el tipo de vacuna utilizada y el número de dosis recibidas. Como resultado, los autores observaron que para las formas multibacilar la protección fue del 76% (IC del 95%: 69%-83%) y de 62% (IC del 95%: 51%-73%) para las formas paucibacilares³³.

El predominio del sexo masculino entre los contactos evaluados difiere de los hallazgos del género femenino como prevalente en los pacientes índice, pero son similares a los hallazgos de franja etaria. La educación primaria completa prevalece entre los contactos, sin embargo, se considera el nivel bajo de educación (75,17%) como sumatorio de los que no han terminado la escuela primaria y de los analfabetos, esto tiene predominio sobre la primera (Tabla 5). Estos resultados han sido corroborados por un estudio caso-control³⁴ llevado a cabo en el estado de Espírito Santo, en el que los autores identificaron un 57,20% de la muestra de 270 contactos con educación primaria completa. En general, el nivel educativo bajo de los individuos incluidos en este estudio puede justificarse por la dificultad de acceso a la educación superior, dado que es un municipio que no tiene universidades instaladas, así como por el predominio del modelo agrícola de la región que impulsa alos jóvenes residentes de la región a buscar la subsistencia en el medio de cultivo, lo que dificulta la permanencia en la escuela.

Este hallazgo se vuelve relevante, ya que la variable escolarización o los años de estudio, han sido identificados como uno de los factores de riesgo para la lepra y para la no adherencia al tratamiento y/o al desarrollo de las formas más graves de la enfermedad³⁴. Por lo tanto, las actividades educativas desarrolladas por los profesionales de la salud con el fin de controlar la enfermedad deben ser dirigidas a la cultura y al nivel de educación, trabajando con metodologías activas con el fin de valorizar el conocimiento y las creencias de la población-meta³⁵.

El predominio de estado civil soltero (Tabla 5) es un hallazgo consistente con los de Leite et al¹⁷, que obtuvo un 68,7% de individuos solteros en su casuística. Esto podría explicarse por el hecho de que en los hogares los comunicantes son por lo general hijos o hermanos del paciente, que aún no había constituido familia, y en la mayoría de las veces, son estudiantes o están desempleados. Dessunti et al¹², al estudiar la enfermedad en 1.055 casos y 3.394 contactos con lepra en Londrina, Paraná, detectó un 40,6% de hijos y un 27,8% de cónyuges como contactos.

La parcela de contactos desempleados en esta casuística (Tabla 5) puede ser reflejo de la baja escolaridad presentada anteriormente, o incluso, a las pocas perspectivas profesionales del local, ya que se trata de un municipio cuyas principales actividades están dirigidas a la subsistencia, tales como la agricultura, hecho que acaba contribuyendo a la baja renta familiar, por lo general, inferior a un sueldo mínimo (60,15%). Este hallazgo es corroborado por estudio realizado en el Estado de Maranhão¹⁷, en el cual los autores encontraron 50,7% de contactos con renta mensual menor que un sueldo mínimo. Sin embargo, un estudio realizado en el Estado de Espírito Santo³⁴ identificó apenas 18,9% de los individuos con la misma renta, demostrando la diferencia socioeconómica entre las áreas de instalación de la endemia. Estos hallazgos refuerzan la afirmativa de que la lepra es una enfermedad ampliamente concentrada en los locales de mayor pobreza, poco acceso a la información y con los peores indicadores socioeconómicos²⁵, características encontradas en la población estudiada.

De los casos índices paucibacilares, se identificó un contacto intradomiciliario que evolucionó como enfermo y cuatro entre los contactos de multibacilares (Tabla 6). Santos et al³⁴ obtuvieron de 28,3% de los casos la afirmación de haber sido comunicantes domiciliarios de casos índices.

En el estudio de cohorte realizado por Matos et al¹⁰, se identificó que 11,19% de los contactos ya estaban enfermos en el primer examen dermatoneurológico, siendo que un 14,29% de los contactos enfermaron durante el acompañamiento.

Un estudio realizado en la Cidade de Jaguaré, Estado de Espiríto Santo, demuestra que hay un riesgo elevado de transmisión intradomiciliaria cuando existe un caso en la familia, y esta probabilidad es mayor en presencia de casos antiguos³⁴.

Para los contactos domiciliarios, el riesgo de desarrollar la lepra es mayor para los que conviven con el enfermo antes de que inicie el tratamiento, como resultado de la intensidad y de la proximidad del contacto. Ese riesgo se extiendetambién a los vecinos y contactos sociales²⁵.

CONCLUSÃO

El Municipio de Igarapé-Açu presentó una evaluación precaria de los contactos intradomiciliarios de acuerdo a los parámetros del MS, lo que refuerza la necesidad de la intensificación de las acciones de la vigilancia de contactos. El control de los contactos en el área estudiada no está siendo realizado de manera eficaz ni eficiente por los equipos de salud, una vez que, por ser área considerada hiperendémica, se esperaba una mayor proporción de comunicantes domiciliarios evaluados.

Las autoridades en salud pública defienden la eliminación de la enfermedad a través de la implementación del Programa de Control y Eliminación de la Lepra; sin embargo, para alcanzar esa meta, es necesario que elementos del programa sean prioritarios en municipios endémicos/hiperendémicos. Entre las estrategias, obligatoriamente debe estar el control de los comunicantes, que no debe restringirse apenas a su registro y a una única evaluación médica, sino a un continuo acompañamiento durante todo el tratamiento del caso índice.

Llevando en cuenta los grandes daños a la salud física, mental y social provocados por la lepra, es interesante priorizar acciones de vigilancia de la lepra en los equipos de salud de la familia, además de realizar campañas de esclarecimientos sobre la enfermedad en un lenguaje accesible y compatible con el nivel de escolaridad de la población-meta.