INTRODUCCIÓN

El Perú ha tenido una reducción de la mortalidad infantil de 57 muertes por 1.000 nacidos vivos en 1988 a 16 muertes por 1.000 nacidos vivos en 2011 (más del 70% de reducción)¹. Sin embargo, la mortalidad en niños recién nacidos (hasta 28 días de vida) no ha tenido la misma velocidad de disminución, representando actualmente alrededor del 50% de las muertes que ocurren en niños menores de 1 año de edad². Para lograr un mayor descenso de la mortalidad durante este período temprano de vida se requieren intervenciones en las comunidades y en los servicios de salud, que sean oportunas y efectivas³.

Aunque algunas veces disponemos de información que permite estimar el número de muertes neonatales que ocurren en un lugar, esta información generalmente es insuficiente para entender el problema, las cifras no reflejan las razones por las cuales los recién nacidos mueren y menos por qué estas muertes siguen ocurriendo si al parecer disponemos de las herramientas tecnológicas y humanas para evitarlo^4,5. Así, es importante identificar los factores subyacentes de esas muertes, de manera que a partir de su conocimiento y caracterización podamos mejorar el diseño e implementación de intervenciones efectivas en el cuidado materno-neonatal^6,7.

La investigación cualitativa representa una estrategia metodológica apropiada para comprender problemas complejos y multidimensionales (como las muertes materna y neonatal), no solo porque complementa y profundiza los hallazgos obtenidos desde el enfoque cuantitativo, sino porque permite el abordaje y descripción de dichos problemas desde las voces de los actores que lo han vivido^8,9.

Tanto en la investigación cualitativa, como en la cuantitativa se requiere un modelo conceptual que guíe la identificación de factores (y sus relaciones entre sí) relacionados a un desenlace adverso (enfermedad, incapacidad, muerte)¹⁰. El modelo conceptual de "las tres demoras", desarrollado inicialmente en el análisis de la mortalidad materna¹¹, ha sido usado recientemente en el estudio de muertes neonatales^12,13. Se basa en la identificación de cualquier escollo que haya causado retrasos en la atención, pues cualquier situación que signifique dicho retraso, puede costar la vida del neonato. Los retrasos estarían relacionados al reconocimiento de los signos de peligro o en la no decisión de buscar ayuda pese a identificar los signos de peligro en el neonato (retraso 1), en las dificultades de acceso al sitio de atención (retraso 2), y/o por deficiencias en la calidad de la atención en el sistema de salud (retraso 3)¹⁴.

En el marco de la Segunda Fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD II), en apoyo al Ministerio de Salud del Perú (MSP), que persigue la reducción de la mortalidad materna, neonatal y la desnutrición crónica infantil en las zonas rurales de los departamentos más pobres del país¹⁵; se realizó el presente estudio con el objetivo de identificar y describir potenciales retrasos y/o fallos en el cuidado y atención en el domicilio y en los servicios de salud de recién nacidos fallecidos en las regiones de Huánuco y Ucayali. Esta información viene siendo insumo importante en la formulación de propuestas de intervención que apuntan a mejorar el cuidado materno y neonatal en ambas regiones.

MATERIALES Y MÉTODOS

DISEÑO Y LUGAR DE ESTUDIO

Estudio cualitativo realizado de septiembre a noviembre de 2012 en las regiones Huánuco y Ucayali (Figura 1). Huánuco con una población estimada al 2011 de 834.054 habitantes sobre una superficie de 36.850 km², es un departamento situado en la región centro oriental del país¹⁶. Aproximadamente el 54,7% de sus habitantes vive en situación de pobreza. Por su parte, Ucayali situado al este de Huánuco, tiene una población estimada al 2011 de 471.351 habitantes sobre una superficie de 102.411 km². Su población viviendo en pobreza (21,7%) es bastante menor que la de Huánuco.

Figura 1 - Ámbito de estudio: regiones Huánuco y Ucayali 

RESULTADOS

Del total de 89 madres (90 muertes neonatales) identificadas en el periodo estudiado, se ubicaron 57 (64,0%) usando el domicilio consignado en los registros y se les realizó entrevistas en profundidad a 22 (24,7%). Una de las madres tuvo dos neonatos fallecidos producto de un parto gemelar. Más de la mitad de las madres eran mayores de 25 años de edad, con un rango entre los 19 y 40 años; la mayoría tenía nivel de instrucción secundaria (14 madres) o superior (cuatro madres); y sólo cinco madres trabajaban fuera de casa, siendo las restantes amas de casa. En Huánuco, se entrevistaron ocho madres cuyos neonatos pertenecían a las categorías 1, 2 y 4; no fue posible ubicar a las madres de neonatos clasificados en las otras tres categorías. En Ucayali, en cambio se entrevistaron a 14 madres de neonatos; si bien todas las categorías fueron encontradas, en algunas de ellas solo pudo ubicarse a una sola madre.

La tabla 1 presenta las características más importantes de las 23 defunciones neonatales estudiadas. En ocho casos las madres tuvieron un control prenatal subóptimo y tardío y en tres casos no hubo control prenatal. Sólo cuatro (17,4%) neonatos nacieron por cesárea, ocho (34,8%) fueron pretérmino, y cinco (21,7%) tuvieron menos de 1.500 gramos al nacimiento. La mayoría (12, 52,2%) de neonatos falleció en las primeras 48 h luego del parto, y 18 (78,3%) del total de muertes podría haber sido evitada mediante medidas preventivas y/o apropiadas prácticas de cuidado en el hogar y/o en los establecimientos de salud. Las causas más probables de muerte neonatal fueron prematuridad (34,8%), sepsis (26,1%) y asfixia neonatal (21,7%).

Tabla 1 - Características de las madres y de las defunciones neonatales evaluadas 

^* HTM: Hospital Tingo María; HRHV: Hospital Regional Hermilio Valdizán; HRP: Hospital Regional de Pucallpa; HAY: Hospital Amazónico de Yarinacocha;

^† Categorías de neonatos - 1: neonatos que nacieron y fallecieron en el hospital; 2: neonatos que nacieron en el hospital, fueron dados de alta y regresaron al hospital donde fallecieron; 3: neonatos que nacieron en un establecimiento de salud y/o hospital y fueron transferidos a otro hospital donde fallecieron; 4: neonatos que nacieron en el domicilio y fallecieron en un hospital; 5: neonatos que nacieron en un establecimiento de salud y fallecieron en trayecto a un hospital; 6: neonatos que nacieron y fallecieron en el domicilio;

^‡ Control prenatal - O: óptimo; S: subóptimo; Te: temprano; Ta: tardío;

^§ NS/ND: no se sabe, no se puede determinar

La tabla 2 muestra los tipos de retrasos en la atención del neonato fallecido que fueron identificados a partir de la información proporcionada por las madres en las entrevistas en profundidad. En cuatro (17,4%) niños se evidenciaron retrasos en la toma de decisión para la búsqueda de atención (retraso 1) debido al no reconocimiento de señales de peligro y/o subestimación de los riesgos en cuatro neonatos. En dos (8,7%) casos el retraso en la atención se debió al acceso limitado a los servicios de salud (retraso 2), los dos fueron al momento del parto, por lo que el parto fue en el domicilio. En nueve (39,1%) casos hubo retraso en la atención en los mismos hospitales (retraso 3); y en uno (4,3%) de ellos fue posible evidenciar retrasos en casi todos los procesos de la atención: retrasos administrativos, evaluación obstétrica de la madre, atención del parto, diagnóstico del recién nacido y transferencia del neonato a otro hospital de mayor complejidad. El cuadro 1 además presenta relatos de madres seleccionadas en donde se evidencia la información que permitió la identificación de los retrasos en la atención.

Tabla 2 - Identificación de potenciales retrasos en la atención materna-neonatal 

^* HRHV: Hospital Regional Hermilio Valdizán; HTM: Hospital Tingo María; HRP: Hospital Regional de Pucallpa; HAY: Hospital Amazónico de Yarinacocha;

^† Retrasos en la atención materna-neonatal - 1: retraso en la toma de decisión para la búsqueda de atención; 2: retraso en la atención por acceso limitado a los servicios de salud; 3: retraso en la misma atención en el mismos servicio de salud.

Cuadro 1 - Relatos de madres evidenciando los tres tipos de retraso en la atención 

La tabla 3 presenta los fallos en el cuidado y atención de los recién nacidos fallecidos que fueron identificados a partir de la información proporcionada por las madres en las entrevistas en profundidad. En relación al proceso específico con probable fallo: en 11 (47,8%) casos, las madres no tuvieron controles prenatales y/o evaluaciones obstétricas apropiadas, originando errores en el diagnóstico prenatal y/o perdiendo oportunidades para aplicar medidas preventivas previas al parto. Un (4,3%) neonato no tuvo un diagnóstico acertado al nacimiento, y en 15 (65,2%) neonatos hubo fallos en el manejo hospitalario, principalmente en la valoración del trabajo de parto y en el diagnóstico y manejo del recién nacido prematuro, asfixiado, infectado y/o quirúrgico. Finalmente, cuatro (17,4%) neonatos tuvieron fallos de seguimiento luego de haber sido dados de alta luego del nacimiento. El cuadro 2 presenta algunos relatos de madres que permitieron identificar los fallos presentados en la tabla 3.

Tabla 3 - Identificación de potenciales fallos en la atención materna-neonatal 

^* HTM: Hospital Tingo María; HRHV: Hospital Regional Hermilio Valdizán; HRP: Hospital Regional de Pucallpa; HAY: Hospital Amazónico de Yarinacocha.

Cuadro 2 - Relatos de madres sugiriendo fallos en la atención materna-neonatal 

DISCUSIÓN

La evaluación de retrasos en la atención ha sido frecuentemente utilizada para entender mejor las circunstancias que rodearon una muerte materna²⁰, siendo aplicable también a la evaluación de las muertes neonatales como se muestra en el presente estudio. En el grupo de muertes neonatales se identificaron retrasos en la toma de decisión para la búsqueda de atención, en la búsqueda de atención por limitado acceso a los servicios de salud y la recepción de la atención una vez que se ha llegado al establecimiento de salud. Además se encontraron fallos en el cuidado materno-neonatal durante el diagnóstico prenatal, en el diagnóstico al nacimiento, en el manejo hospitalario, y/o en el seguimiento de los recién nacidos.

El análisis cualitativo identificó dos factores que incidieron en la decisión de buscar atención, y por consiguiente en el retraso de la atención materno-neonatal: la subestimación de los riesgos del parto, y la subestimación y falta de conocimiento de signos de peligro en el neonato. La no previsión del riesgo que conlleva un parto domiciliario coincide frecuentemente con una pobre asistencia a controles prenatales; sin embargo, la situación parece ser más compleja^21,22. Por ejemplo, para una de las dos madres que decidieron por el parto domiciliario, dar a luz "normalmente" es dar a luz en su casa, atendida por una partera y acompañada por sus familiares; es decir como lo fue en sus partos anteriores. Esta valoración del parto, ya había sido descrita anteriormente en estudios realizados en áreas con altos niveles de pobreza del Perú^23,24, los cuales evidenciaron la carencia de un enfoque de interculturalidad en la oferta de servicios de salud. Grupos focales realizados a madres mostraron preferencia por el parto domiciliario, porque en los establecimientos de salud no podían dar a luz verticalmente, no podían usar sus hierbas y medicinas tradicionales y/o no podían estar acompañadas por sus familiares²⁴.

Los otros casos que tuvieron retraso en la decisión de búsqueda de atención correspondieron a niños nacidos en el hospital aparentemente sanos, que fueron dados de alta conjuntamente con la madre luego del parto, pero que en el domicilio tuvieron signos de gravedad no reconocidos y/o subestimados por la madre y/o familiares. Ambos neonatos fallecieron a los 10 días de vida (uno en el hospital y el otro en el trayecto al hospital), identificándose la sepsis como causa más probable para sus muertes. El relato de una de las madres sugiere subestimación del riesgo en el niño (se contemplaron signos de peligro sin tomar acción alguna), pero también evidencia desconfianza en la atención del hospital pese a haber dado a luz en dicho lugar. La desconfianza en los establecimientos de salud es una barrera importante para la demanda de servicios de salud²⁵, habiéndose evidenciado en varios de los casos en el estudio, en diferentes momentos de la atención. Entre las causas de desconfianza descritas están: el desencuentro entre el saber médico oficial y las tradiciones de la medicina local; los casos reales de mal desempeño en la atención médica (negligencia); y la falta de un trato respetuoso y horizontal entre los profesionales de salud y las personas de la comunidad (que se traducen en quejas de maltrato, demoras, desatención, etc.)²⁴.

La distancia o el tiempo de traslado prolongados agravados por condiciones climáticas (lluvias torrenciales) fueron referidos por dos madres como causas de demora para llegar al hospital de Tingo María (Huánuco) al momento del parto. En ambos casos hubo cumplimiento de controles prenatales, los partos fueron atendidos por familiares en el domicilio y luego los neonatos (junto a la madre en un caso) fueron conducidos al hospital a la brevedad que se pudo. En zonas peri-urbanas y rurales, la distancia a un establecimiento de salud es una barrera importante para una atención oportuna del parto y del recién nacido²⁶. En la región andina hay ausencia de vías de comunicación y de transporte terrestre, mientras que en la Amazonía predomina el transporte en bote a motor a través de los ríos; siendo frecuente el recorrido de largas distancias para llegar a establecimientos de salud con la capacidad resolutiva apropiada para atender complicaciones^23,24. Adicionalmente, es importante mencionar que una de las madres era una multigesta que había acudido al hospital horas previas al parto durante la noche, siendo regresada a su casa por no estar en trabajo de parto. Si durante la evaluación obstétrica realizada en emergencia se hubieran valorado las dificultades de acceso al establecimiento de salud, la madre hubiera permanecido más tiempo en observación y quizás podría haberse evitado el parto traumático en el domicilio que desencadenó finalmente la muerte del recién nacido por asfixia neonatal.

El riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal disminuye cuando la madre cuenta con un control apropiado durante la gestación, y cuando el parto es atendido por un profesional competente²⁷. El control prenatal constituye una ventana de oportunidad para identificar condiciones que pueden complicar el embarazo (infecciones, diabetes, preeclampsia, etc.), y establecer medidas preventivas que incrementen la probabilidad de un parto seguro^28,29. Por ello, el parto institucional y el control prenatal oportuno (en el primer trimestre de gestación) y periódico son considerados clave para el cuidado materno-infantil³. Lamentablemente, en el Perú aún hay una importante proporción de gestantes que no acceden a un control prenatal oportuno y de calidad. El estudio no sólo encontró inasistencia o asistencia parcial y/o tardía al control prenatal, en cerca de la mitad de madres de neonatos fallecidos, sino también problemas serios de calidad y errores (fallos) en el diagnóstico prenatal incluso en madres que completaron todos sus controles prenatales. Además, se desaprovecharon las oportunidades para establecer una relación de confianza y seguridad con las madres con el propósito de asegurar el parto institucional y de aplicar medidas preventivas correspondientes previas al parto y el nacimiento del niño.

Por último, el análisis de los retrasos en la atención materna y/o neonatal encontró que la mayoría estuvo asociado a fallos en la misma atención hospitalaria en la valoración del trabajo de parto, en la atención del parto, en el diagnóstico del recién nacido, en el manejo del recién nacido sano y con complicaciones (prematuridad, asfixia, infecciones, etc.) y el seguimiento post-atención. Hubo retrasos administrativos previos a la atención médica, pero éstos no tuvieron el mismo nivel de valoración negativa que tuvo la atención médica per se. Si bien los relatos recogen la perspectiva subjetiva de las madres y/o familiares, en algunos casos son bastante notorios los problemas de desempeño de los servicios de salud por limitada competencia profesional y/o mala práctica médica del personal de salud; mientras que, en otros casos es evidente la descripción de situaciones de indiferencia y postergación de la atención. Además, la validez de los hallazgos cualitativos fue reforzada luego de la triangulación con la información de los registros neonatales y de las historias clínicas, encontrando que en todos los casos con percepciones de fallos en el manejo hospitalario y/o seguimiento de los pacientes fueron clasificados como muertes potencialmente evitables. Para tratar de resolver los problemas identificados en la atención materno-neonatal, no sólo basta capacitar al personal de salud con una aproximación de atención continuada (secuencia embarazo, parto, periodo postnatal inmediato y niñez). También se requiere una permanente sensibilización del mismo personal, haciéndole entender que sólo una atención con calidad y oportunidad permitirá evitar muertes maternas y neonatales, y enfatizando que la calidad y la oportunidad no se pueden alcanzar sino se incluye dentro de la atención la calidez y el enfoque de interculturalidad³⁰.

Cuatro limitaciones importantes del estudio deben ser mencionadas. Primero, el carácter retrospectivo del mismo limitó el marco muestral de madres a entrevistar al no poder ser ubicadas a partir de los domicilios registrados en los servicios de salud. Segundo, pese a ser un evento fatal potencialmente de fácil recordación, no es posible descartar la posibilidad de algún grado de sesgo de memoria en las madres participantes considerando que las entrevistas en profundidad fueron realizadas aproximadamente un año luego de la defunción neonatal. Tercero, la cuarta parte del total de madres de neonatos fallecidos en un periodo corto (seis meses) podría ser no representativo, sin embargo la metodología cualitativa empleada ha permitido identificar que todos los tipos de demora de atención estuvieron presentes en los neonatos fallecidos, y cada uno de esos retrasos sin importar su frecuencia puede costar la vida del neonato. Finalmente, el marco conceptual de análisis del estudio centrado básicamente en los servicios locales de salud no permite evaluar determinantes más distales que pueden influenciar en la mortalidad neonatal como las características del sistema de salud, las políticas públicas para el cuidado materno-infantil vigentes y el grado de implementación de las mismas en el país.

CONCLUSIÓN

El diseño e implementación de intervenciones a nivel comunitario y de los servicios de salud durante el embarazo, parto y periodo postnatal tiene como pre-requisitos contar con información oportuna y confiable sobre la morbilidad y mortalidad neonatal, y entender la complejidad de sus determinantes. Cada muerte neonatal analizada en profundidad ofrece lecciones que requieren ser comprendidas para el desarrollo de intervenciones que eviten la ocurrencia de otras muertes. La presente evaluación cualitativa ha identificado retrasos (en la decisión para búsqueda de atención, en la búsqueda de atención por acceso limitado al servicio de salud, y en la atención misma en el mismo servicio de salud) y fallos en el cuidado y atención materno-neonatal en los establecimientos de salud estudiados (en el diagnóstico pre-natal, en el diagnóstico al nacimiento, en el manejo hospitalario, y en el seguimiento de los neonatos), que requieren acciones correctivas inmediatas y mediatas para impactar de manera positiva en la mortalidad neonatal e infantil en general. Capacitación para mejorar la competencia del personal y sensibilización del mismo son acciones que rápidamente deben promoverse en los establecimientos de salud estudiados.