INTRODUCCIÓN

La invasión microbiana, desde la uretra hasta los riñones, se define como infección del tracto urinario (ITU) y puede clasificarse como cistitis, pielonefritis y bacteriuria asintomática. Es un problema de gran relevancia durante la gestación por ser uno de los responsables por el aumento de partos prematuros, además de estar asociado con la restricción de crecimiento intrauterino y complicaciones secundarias relacionadas a la madre^1,2,3.

Algunas alteraciones anatómicas, fisiológicas y hormonales que suceden durante la gestación pueden contribuir al aparecimiento de ITU en ese período, entre estas alteraciones están la modificación de la posición de la vejiga, aumento del tamaño renal y alteración del pH urinario que en esta situación se vuelve más alcalino^4,5.

Con relación a la etiología de la ITU durante la gestación, la Escherichia coli es el uropatógeno más frecuente, encontrada en 80% de los casos^6,7,8,9. Otras bacterias gramnegativas también son mencionadas como uropatógenos como, por ejemplo, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa⁶.

Según la Sociedad Brasileña de Patología Clínica/Medicina de Laboratorio (SBPC/ML)¹⁰ y la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa)¹¹, el cultivo de orina es considerado el método de laboratorio de referencia (patrón oro) para el diagnóstico de ITU durante la gestación, ya que posibilita realizar la prueba de sensibilidad in vitro (antibiograma) que orientará una terapéutica más eficaz, impidiendo el fallo de la terapia empírica¹².

En un estudio realizado en Nigeria con un total de 220 embarazadas, 121 (55%) presentaban un cuadro de bacteriuria, siendo los agentes etiológicos de más predominancia la E. coli, seguida por Staphylococcus aureus, ambos con elevada sensibilidad a las fluoroquinolonas^9,13. En Bangalore (India), otro estudio evaluó 395 muestras de orina, presentando 46,6% de positividad con prevalencia de E. coli y Klebsiella sp., con mayor sensibilidad a los aminoglicósidos, seguido por las fluoroquinolonas¹³.

Kadosaki et al¹⁴ entienden que conocer el perfil de susceptibilidad de los uropatógenos frente a los antimicrobianos es de suma relevancia para que se consiga usar racionalmente los antibióticos y, disminuir de esta manera, los alarmantes índices de resistencia bacteriana, ya que este es un serio problema de salud pública.

Los mecanismos de resistencia se ilustran en el estudio de Apolinário et al¹⁵ que encontraron un número significativo de microorganismos resistentes a algún tipo de antimicrobiano. En el estudio de Metello et al¹⁶ se analizaron 298 urocultivos positivos, encontrando resistencia a los siguientes antibióticos: ampicilina (53,8%), amoxicilina-clavulanato (18%), cotrimoxazol (15,3%), nitrofurantoína (17,8%), cefalotina (31,1%) y cefuroxima (3,1%).

Otros estudios corroboraron la importancia de conocer el perfil de sensibilidad bacteriana a antimicrobianos, como en Rabello et al¹⁷, que destacó una gran resistencia a la ampicilina (53%), sulfametoxazol/trimetoprim (38%), norfloxacina (28%) y ciprofloxacina (24%). En el estudio de Borges et al¹⁸ se analizaron 264 muestras de orina de gestantes, siendo 63 positivas (23,8%) para el cuadro de ITU y, posteriormente, se trazó el perfil de sensibilidad a antimicrobianos, en el cual se reveló que 71,4% de los microorganismos aislados tenían un perfil de resistencia a múltiples drogas.

El conocimiento sobre os microorganismos causadores de las ITU en gestantes y la evaluación del perfil de susceptibilidad bacteriana frente a los antimicrobianos es de gran valía, considerando la significativa incidencia de infección urinaria en esta población, los riesgos inherentes al feto y el aumento de parto prematuro. Además de estos factores, se sabe que el uso de antibióticos en esa condición es restricto, siendo de fundamental importancia contribuir al diagnóstico y al tratamiento adecuado.

Delante de lo expuesto, la presente investigación tuvo como objetivo identificar las especies bacterianas y demostrar el perfil de susceptibilidad a antimicrobianos (in vitro) de muestras urinarias aisladas de gestantes atendidas en el acompañamiento prenatal en hospital de la región sudeste del Estado de Pará, Brasil.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo y transversal¹⁹, realizado entre los meses de setiembre y octubre de 2015, en un hospital regional que atiende a pacientes con casos de media y alta complejidad en la región sudeste de Pará. Situado en la ciudad de Redenção, el hospital atiende una población de cerca de 500.000 habitantes, circunscrita a los 15 municipios pertenecientes a la región de salud del 12º Centro Regional de Salude con sede en Conceição do Araguaia, Estado de Pará.

En la investigación fueron incluidas gestantes en cualquier período de gestación que estaban haciendo el prenatal en el hospital del estudio, y se excluyeron las pacientes que hacían uso de antibióticos durante el período de colecta de datos y/o durante los 10 días anteriores a la colecta, bien como pacientes que tuvieran edad inferior a 18 años. Todas las gestantes que aceptaron participar del estudio firmaron el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido.

Las participantes fueron orientadas a colectar la muestra en la primera micción de la mañana, realizando previamente la higiene de la región genital con agua y jabón neutro, desechando el primer chorro de orina y cada gestante colectó una muestra. Las muestras se almacenaron en recipiente estéril descartable y se encaminaron al laboratorio para que fueran procesadas en el sector de microbiología en, máximo, hasta 2 h luego de la colecta¹¹.

Las muestras de orina fueron sembradas en primer lugar en medio de cultivo agar cysteine lactose electrolyte deficient (CLED) medium, para crecimiento de bacterias gramnegativas y grampositivas, inclusive enterococos, e incubadas a 35-37° C de 24-48 h. Se consideraron positivos los sumarios que presentaron crecimiento en el medio de cultivo CLED a partir de 10⁵ unidades formadoras de colonias de bacterias obtenidas a partir de 1mL de orina no centrifugada (UFC/mL)¹¹.

Los cultivos positivos fueron sembrados por secado en las placas con los medios selectivos Mac-Conkey (gramnegativos) y Manitol (grampositivos) e incubados por 24-48 h a 35-37º C¹¹. Posteriormente, se realizaron pruebas de oxidasa y catalasa respectivamente y, enseguida, pruebas de identificación y sensibilidad a antimicrobianos en aparato semiautomático (MicroScan 4 Siemens^®), siguiendo las normas recomendadas por Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)²⁰. Se utilizaron, como control, las cepas de E. coli ATCC 35215 y de Enterococcus faecalis ATCC 29212.

Los datos fueron tabulados en el programa Microsoft Excel 2010 con empleo de filtros. El análisis de los datos se realizó por estadística simple, utilizando frecuencia y porcentajes, y se organizaron en tablas y gráficas.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación (certificado de presentación para apreciación ética nº 48050815.4.0000.0017 y parecer de aprobación nº 1230499), siguiendo la Resolución nº 466 del Consejo Nacional de Salud de 12 diciembre de 2012.

RESULTADOS

Se rastrearon 86 urocultivos de 86 gestantes, número que correspondió a 71,7% del total (n = 120) de gestantes atendidas en el hospital durante el período del estudio; de las 86 muestras positivas, 33 (38,4%) presentaron crecimiento ≥10⁵ UFC/mL¹¹, siendo así, se consideraron positivas. De ese total de muestras positivas, se observó que 25 (76%) tenía apenas solicitación de realización de elementos anormales y sedimentos (EAS), faltando el pedido de realización del urocultivo. Los microorganismos identificados en esos urocultivos están listados en la figura 1, en la cual se notó una mayor frecuencia de E. coli (n = 12).

Figura 1 - Frecuencia de especies bacterianas en infecciones urinarias de gestantes atendidas entre setiembre y octubre de 2015, en hospital de Redenção, Estado de Pará, Brasil 

Con relación al perfil de susceptibilidad, se observó que los microorganismos gramnegativos presentaron baja sensibilidad para ampicilina, seguido por sulfametoxazol/trimetoprim y aztreonam. Para el grupo de las cefalosporinas y quinolonas, se observó una sensibilidad mediana o alta dependiendo de la droga utilizada y, por fin, los carbapenémicos, aminoglicósidos y nitrofuranos presentaron alta sensibilidad para las cepas testadas (Tabla 1).

Las bacterias grampositivas se mostraron totalmente sensibles a la vancomicina y a la rifampicina, hecho no observado frente a las penicilinas, que presentaron baja eficacia para las cepas en estudio (Tabla 2).

DISCUSIÓN

En este estudio, la ITU estuvo presente en 38,4% (n = 33) del total de urocultivos analizados (n = 86). Según Gadelha et al²¹ y Schenkel et al³, la ITU es una condición frecuente durante la gestación. Estudios semejantes realizados por Vettore et al²², Nascimento et al²³ y Calegari et al²⁴ constataron una frecuencia de 45,9%, 29% y 60,5%, respectivamente, de gestantes con ITU.

Con relación a la etiología, se constató que la E. coli fue el uropatógeno gramnegativo más frecuente, con 36,4%, resultado similar al encontrado en la literatura^{25,26,27,28,29,30}. Esas cepas de E. coli uropatógenas (UPEC) poseen algunos factores de virulencia que facilitan su adhesión e invasión de las células del tracto urinario como, por ejemplo, las fimbrias tipo 1 y las fimbrias S^31,32.

El segundo uropatógeno gramnegativo más frecuente fue la P. aeruginosa, lo que difiere de los demás trabajos por presentar la K. pneumoniae como la más prevalente^33,34. Entre los grampositivos, el S. aureus seguido por Staphylococcus haemolyticus fueron identificados, presentando resultados semejantes en la literatura^16,35,36.

Con relación a los medicamentos, según el Ministerio de Salud²⁹, amoxicilina, cefalexina, nitrofurantoína y ampicilina son recomendados para el tratamiento de ITU durante la gestación. Pero al analizar los resultados relativos a la sensibilidad de los mismos para cepas gramnegativas, con excepción de la cefalexina que no fue testada, se notó que las penicilinas no presentaron buena sensibilidad (in vitro) para E. coli y P. aeruginosa. Un hecho semejante sucedió también en los estudios de Demilie et al³⁷ y Tavares e Sá³⁸, cuyas pruebas de sensibilidad en aislados generales para las gramnegativas presentaron una tasa de resistencia a la ampicilina de 82,6% y 61,5% y a la amoxicilina de 78,3% y 25,0%, respectivamente.

La nitrofurantoína, de modo general, presentó buena sensibilidad para todas las bacterias gramnegativas. De acuerdo con Santos et al³⁰, esa droga mostró 88,9% de sensibilidad para E. coli y 60% para Proteus mirabilis, pronto debe estar entre los medicamentos de primera opción para el tratamiento de ITU. Solamente la K. pneumoniae no fue sensible a esa droga, resultado similar al de Blatt y Miranda³⁹. Brunton et al⁴⁰ afirmaron que la mayoría de las cepas de P. mirabilis y K. pneumoniae son resistentes a la nitrofurantoína.

Entre los carbapenémicos probados en este estudio, el meropenem fue el más eficaz, como se verificó en otras investigaciones^26,41. De las quinolonas probadas, el ciprofloxacino se reveló el más eficaz, aunque se observó que para P. mirabilis y P. aeruginosa no fue sensible. Figueredo et al⁴² verificaron que la ciprofloxacina presentó baja sensibilidad y eso puede ser resultante del uso indebido de ese medicamento. Cabe destacar además, que investigaciones pesquisas en animales constataron que las quinolonas pueden causar mala formación fetal, por eso estas drogas no se recomiendan durante el período gestacional, debido a la probabilidad de efecto teratogénico⁴³.

El perfil de susceptibilidad de las bacterias grampositivas demostró que los betalactámicos mostraron una baja eficacia, lo que se debe al hecho de que esas bacterias tienen varios mecanismos de resistencia, como presentan Cunha y Lopes⁴⁴ que constataron la producción de β-lactamasa en 71,8% (n = 84) de los linajes de Staphylococcus coagulasa negativa, bien como otros mecanismos de resistencia también se mencionan en diferentes estudios^18,45,46.

Se observó además, que la rifampicina y la vancomicina fueron eficaces para ambas cepas grampositivas aisladas, resultados similares a los encontrados por Grillo et al⁴⁷ y Bernardes et al⁴⁸, con altas tasas de sensibilidades frente a esas drogas. Sin embargo, según el U.S. Food and Drug Administration, la vancomicina debe ser evitada para tratamientos de ITU en gestantes por el riesgo teratogénico. Salcedo et al⁵ destacaron que, debido a las varias complicaciones resultantes de ITU en la gestación, es necesario que se cumplan todos los protocolos para poder proporcionar un tratamiento adecuado, considerando todos los factores que generan riesgos a la salud de la madre y del feto.

Del total de urocultivos positivos (n = 33), 25 tenían como solicitación médica solamente examen de EAS. Coelho et al⁴⁹ realizaron un estudio observacional descriptivo sobre registros secundarios de las ITU en gestantes y mostraron que solamente 40% de las participantes tenía solicitaciones para realizare urocultivos, condición esa que podría traer varias complicaciones a la salud de la madre y el feto, como descrito por Mata et al² que verificaron que 57,5% de las gestantes desarrollaron un trabajo de parto prematuro como complicación resultante de ITU.

De acuerdo con la Federación Brasileña de las Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (FEBRASGO)⁵⁰, para tener un diagnóstico correcto de ITU durante la gestación y evitar complicaciones, se debe realizar orina parcial y urocultivo en los tres trimestres del embarazo⁵¹. Aún según la misma, el tratamiento se basa en la sensibilidad bacteriana detectada en el antibiograma y repetido como control siete días luego del tratamiento. La importancia de esas recomendaciones se verificó en esta investigación en que se observó que la mayoría de las cepas aisladas presentó baja sensibilidad frente a los antibióticos recomendados para el tratamiento de ITU.

Guerra et al⁵² evaluaron la precisión del examen simple de orina en el diagnóstico de ITU durante la gestación y concluyeron que, en instituciones en donde no es posible realizar el patrón oro (urocultivo), el examen simple de orina puede utilizase como método de selección para ITU. No obstante, Schmiemann et al⁵³ constataron que la confiabilidad absoluta del diagnóstico y la terapia específica solamente serían alcanzadas si el patrón oro (urocultivo) fuera realizado, ese método exigiría un considerable esfuerzo adicional, pero sería capaz de reducir las prescripciones de antibióticos.

Feitosa et al⁵⁴ determinaron la precisión del examen de orina simple como método diagnóstico de ITU (especificidad de 63,3%), haciéndose indispensable la realización de urocultivo para el correcto diagnóstico. Frente al gran índice de gestantes acometidas por esta patología, conociéndose todos los riesgos inherentes a la salud de la madre y del feto y la gran posibilidad de que ocurra bacteriuria asintomática, el American College of Obstetricians and Gynecologists⁵⁵ recomienda un examen de orina en cada visita prenatal e, incuestionablemente, la realización de urocultivo para mujeres con factores de riesgo para ITU.

Cabe destacar todavía que, para la Anvisa¹¹, el urocultivo es considerado el patrón oro para el diagnóstico de ITU y, según el Ministerio de Salud⁵⁶, se recomienda que se realice un examen de orina juntamente con un urocultivo en el primer y en el tercer trimestre gestacional, y el rastreo de la bacteriuria asintomática debe ser hecho obligatoriamente por el urocultivo.

Considerando las recomendaciones actuales de la literatura, los resultados del presente estudio refuerzan la importancia del antibiograma como parámetro para proponer un tratamiento eficiente para ITU en gestantes, visto que el tratamiento empírico puede traer agravamientos a la salud de la madre y del feto, lo que nos lleva a reflexionar sobre el uso racional de antimicrobianos para que se puedan garantizar un tratamiento correcto, eficaz y financieramente viable.

CONCLUSIÓN

Se constataron casos de ITU entre las gestantes participantes de este estudio, siendo la E. coli el microorganismo más frecuente, seguido por S. aureus y P. aeruginosa. Los medicamentos recomendados para el tratamiento de cepas gramnegativas en las ITU durante la gestación no presentaron un buen grado de eficacia (in vitro) para la mayoría de las cepas aisladas, con excepción de la nitrofurantoína. Para grampositivos, los medicamentos más sensibles fueron la rifampicina y la vancomicina, revelando así la importancia del conocimiento sobre el perfil de sensibilidad de uropatógenos frente a los antimicrobianos.

La frecuencia observada de urocultivos positivos mostró la importancia de ese examen durante la gestación y la necesidad de adecuar la práctica de acompañamiento prenatal a las recomendaciones actuales.