INTRODUCCIÓN

En las décadas más recientes presenciamos una transición en la distribución o epidemiológica de neoplasias en Brasil. Al mismo tiempo en que aumenta la incidencia de algunos tipos de cáncer generalmente asociados al elevado estatus socioeconómico (cáncer de mama, próstata, colon y recto), se verifica la persistencia de altas tasas de neoplasias normalmente asociadas con la pobreza (cáncer de cuello uterino, pene, estómago y cavidad oral)¹.

La estimación para 2016/2017 en Brasil apunta a aproximadamente 576.000 casos nuevos de cáncer. El cáncer de piel de tipo no melanoma (175.760 casos nuevos) será el más incidente, seguido por los tumores de próstata (61.200), mama femenina (57.960), colon y recto (34.280), pulmón (28.220), estómago (20.520) y cuello uterino (16.340). Sin considerar los tumores de piel no melanoma, el cáncer cervical es el más incidente en la Región Norte de Brasil (23,97/100.000 habitantes)².

La prevención secundaria del cáncer se relaciona a la detección de lesiones pre malignas o malignas iniciales momento en que el tratamiento es potencialmente curativo. La prueba de Papanicolaou representa la principal estrategia en programas de rastreo para el control del cáncer cervical³. Para la Organización Mundial de Salud (OMS), una cobertura de la población blanco de, mínimo, 80% y la garantía de diagnóstico y tratamiento adecuados de los casos alterados posibilitan reducir en 60% a 90% la incidencia de cáncer uterino invasivo⁴. Sin embargo, la mayoría de las capitales brasileñas no consigue alcanzar esa meta⁵.

En los países desarrollados, la tasa de mortalidad por cáncer uterino disminuyó más de 80% entre 1930 y 2012, principalmente debido a la asimilación generalizada del test de Papanicolaou para la prevención y detección precoz del cáncer cervical⁶. Con todo, en los países en desarrollo, todavía no han sido alcanzadas las metas de reducción del número de casos.

La Casa de la Mujer es una unidad de referencia secundaria en oncología mamaria y ginecológica, mantenida por la Intendencia Municipal de Belém, Estado de Pará. La institución recibe a mujeres de las Unidades Básicas de Salud y Familia Saludable, y realiza exámenes, como el Papanicolaou, para detección precoz del cáncer. Caso la neoplasia sea confirmada, la paciente es encaminada al hospital de referencia terciaria para tratamiento⁷.

El examen de Papanicolaou permite también detectar señales de inflamaciones de la vulva y de la vagina, contribuyendo al rastreo y detección de vulvovaginitis⁸. Entre las principales causas de quejas de mujeres que buscan atención en el área de ginecología estás las inflamaciones e infecciones vaginales. Con frecuencia, en los preventivos del cáncer de cuello uterino (PCCU), se encuentran agentes infecciosos como el virus Papilomavirus Humano (HPV) y l bacteria Gardnerella vaginalis.

El presente estudio tuvo como objetivo identificar el perfil de todos los hallazgos microbiológicos y citopatológicos en los exámenes realizados por el laboratorio de la Casa de la Mujer, en Belém, durante el período de un año.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se procedió a una revisión retrospectiva analítica de los resultados de exámenes PCCU realizados en la Casa de la Mujer, de setiembre de 2012 a agosto de 2013. La colecta de los datos se hizo en los libros de PCCU de los años de 2012 y 2013. Las informaciones fueron resumidas y presentadas de acuerdo con la franja etaria y con relación a la realización previa del PCCU.

La publicación Nomenclatura Brasileña para Laudos Cervicales y Conductas Preconizadas: Recomendaciones para Profesionales de Salud⁹ fue usada para clasificar los resultados de los exámenes citopatológicos. En este análisis se consideraron negativos tanto los resultados clasificados como normales como los inflamatorios. En la microbiología se analizaron las frecuencias de bacterias, levaduras y protozoarios.

Os resultados que presentaron alteraciones citológicas se organizaron en una tabla en la que se utilizaron siglas, a saber: LSIL = low-grade squamous intra epithelial lesion (lesión escamosa intraepitelial de bajo grado); HSIL = high-grade squamous intra epithelial lesion (lesión escamosa intraepitelial de alto grado); ASC-US = atypical squamous cells of undetermined significance (células escamosas atípicas de significado indeterminado, posiblemente no neoplásica); ASC-H = atypical squamous cells cannot exclude HSIL (atipias de células escamosas de significado indeterminado, no desechando lesión de alto grado); AGC-US = atypical glandular cells of undetermined significance (atipia glandular de significado indeterminado, posiblemente no neoplásica); AGC-H = atypical glandular cells cannot exclude high-grade glandular lesion (atipia glandular de significado indeterminado, no desechando lesión de alto grado); CA = carcinoma.

El software BioEstat v5.0 (Instituto de Desarrollo Sostenible Mamirauá; Belém, Pará, Brasil) fue utilizado para los análisis estadísticos: el coeficiente de correlación de Spearman (r_s) para analizar correlación entre la edad de las pacientes y las alteraciones encontradas; la prueba del chi-cuadrado para comparar frecuencias de exámenes alterados de esta muestra con datos de la literatura pertinente.

La investigación tuvo el proyecto aprobado por el Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Pará (CEP/ICS/UFPA) el 30 de junio de 2014 (CAAE 32587514.2.0000.0018).

RESULTADOS

En el período de setiembre de 2012 a agosto de 2013, se realizaron 2.202 exámenes PCCU en la Casa de la Mujer, la mayor parte (52,36%) proveniente de mujeres en la franja entre los 40 y 60 años de edad. Por otro lado, 31,97% y 15,67% fueron, respectivamente, de mujeres con menos de 40 y más de 60 años de edad (Tabla 1). De esa muestra, apenas 20 mujeres nunca habían realizado el PCCU. La franja etaria de las pacientes presentó apenas una correlación positiva pequeña (r_s = 0,1429) con la frecuencia de hallazgos microbiológicos y una pequeña correlación negativa (r_s = -0,2571) con la frecuencia de alteraciones citopatológicas.

En los análisis microbiológicos se identificaron tres especies: Gardnerella vaginalis (23,48%), Candida sp. (12,44%) y Trichomonas vaginalis (0,68%). La tabla 2 resume los resultados relativos a la citopatología, cuya prevalencia de anormalidades fue de 5,72%. Las ASC, identificadas en 2,588% de los exámenes, fueron las alteraciones con mayor incidencia.

DISCUSIÓN

Coelho et al¹⁰ analizaron los resultados de los exámenes del Municipio de Floriano, Estado de Piauí, en el año de 2004, y, con relación a la microbiología, evidenciaron la presencia de las bacterias G. vaginalis (21,67%) y Leptothrix sp. (3,37%), además de Candida sp. (16,70%) y T. vaginalis (22,38%). En comparación a los resultados del presente estudio, no hubo diferencia significativa con relación a las frecuencias de G. vaginalis y Candida sp. (p = 0,5847), aunque fue altamente significativa con relación a la frecuencia de T. vaginalis (p = 0,0001). Según los mismos autores, la ausencia o la baja frecuencia de T. vaginalis favorece el análisis citológico, ya que la infección por el protozoario podría interferir en el diagnóstico de atipias de significado indeterminado. Las frecuencias de G. vaginalis y Candida sp. encontradas por Lessa et al¹¹, en mujeres privadas de libertad, en el Estado de Ceará, tampoco difirieron de los resultados de este estudio (p = 0,3631).

La prevalencia de anormalidades citopatológicas en el presente estudio (5,72%) no difiere significativamente (p = 0,7546) de las relatadas en diversas publicaciones recientes, como Nobre y Lopes Neto¹² en Amazonas (1% a 5%), Sousa et al¹³ en Pará (4,05%), Coelho et al¹⁰ en Piauí (5,32%) y Fonseca et al¹⁴ en Roraima (7%). Aunque el porcentaje de anomalías citopatológicas en los prontuarios de presidiarias reclusas en Ceará¹¹ haya sido un poco más grande (9,8%), no llega a ser estadísticamente diferente de los resultados del presente estudio.

Según el Instituto Nacional de Cáncer, las atipias escamosas de significado indeterminado representan la variedad de atipia más comúnmente descrita en los laudos citopatológicos de cuello uterino, quedando entre el 3,5% y el 5% del total de exámenes realizados⁹. En la presente revisión, la frecuencia estuvo por debajo del promedio nacional. Sin embargo, Sousa et al¹³ encontraron frecuencia todavía menor (1,45%) para esas atipias en los exámenes de PCCU provenientes de 16 municipios paraenses realizados el año de 2008 y analizados en el Laboratorio Central del Estado de Pará (Lacen-PA).

En la tabla 2 también se presentan las frecuencias de LSIL (1,952%), HSIL (0,999%) y carcinoma (0,091%). La proporción de lesiones neoplásicas potencialmente malignas (HSIL y carcinoma) fue más elevada en mujeres en la franja entre 30 y 39 años de edad, todas con examen previo alterado - sea por atipia de significado indeterminado o lesión intraepitelial.

Existe todavía una carencia en la literatura de análisis que evalúen el coeficiente de correlación entre la franja de edad de las pacientes y las alteraciones citopatológicas. A partir de los resultados de Sousa et al¹³, fue efectuada la estadística, encontrando una correlación negativa moderada (r_s = -0,4286). En la revisión también se observó una correlación negativa, aunque pequeña (r_s = -0,2571). Posiblemente, la disminución de la frecuencia de alteraciones con el aumento de edad en las muestras esté relacionada tanto a una vida sexual menos activa, como a una mayor preocupación en la busca de acompañamiento especializado por parte de las pacientes de edades más avanzadas.

En relación a la cobertura, se observó una proporción de 99,09% de mujeres que relataron haber realizado PCCU previamente. Sin embargo, lo que llevó a la mayoría de las pacientes del muestreo a la Casa de la Mujer fue un examen alterado hecho en la Red Básica de Salud, de modo que la cobertura obtenida no representa la real situación de las mujeres en Belém.

Análisis de la relación del Índice de Desarrollo Humano con la realización de mamografía y del examen de Papanicolaou en las capitales brasileñas y Distrito Federal, el año de 2011, demostraron que fueron diez las capitales brasileñas que alcanzaron la meta de 80% para realización de Papanicolaou en algún momento de la vida y apenas siete para os últimos tres años⁵. La capital paraense no apareció entre las que alcanzaron la meta.

La promoción de la salud debe ser efectuada por intermedio de colaboraciones intersectoriales, participación popular y responsabilidad colectiva por la calidad de vida. Aun así, los profesionales de salud deben conducir a la mujer en el sentido de sensibilizarla sobre el acto de realizar el examen preventivo, tornándolo una preocupación presente en el cotidiano y en sus prácticas de salud¹⁵.

CONCLUSIÓN

La falla en la cobertura del examen PCCU en Belém viene siendo registrada en la literatura y los resultados obtenidos en la Casa de la Mujer, de setiembre de 2012 a agosto de 2013, identificaron anormalidades citopatológicas con prevalencia semejante a las observadas en otras ciudades que tampoco alcanzaron la mitad de la cobertura de 80% establecida por la OMS. La ampliación en la cobertura del examen PCCU, en el sentido de la promoción de la salud de la mujer, exige no solo actividades y decisiones individuales, sino también, el compromiso y el interés de la sociedad civil y del Estado.