Vigilância de ambientes da febre maculosa: explorando as áreas silenciosas do Brasil

Oliveira, Stefan Vilges de; Pereira, Simone Valeria Costa; Pinna, Fernanda Voietta; Fonseca, Lidsy Ximenes; Serra-Freire, Nicolau Maués da; Cardoso, Karen Medeiros; Borsoi, Ana Beatriz Pais; Amorim, Marinete; Caldas, Eduardo Pacheco de; Gazeta, Gilberto Salles; Oliveira, Stefan Vilges de; Pereira, Simone Valeria Costa; Pinna, Fernanda Voietta; Fonseca, Lidsy Ximenes; Serra-Freire, Nicolau Maués da; Cardoso, Karen Medeiros; Borsoi, Ana Beatriz Pais; Amorim, Marinete; Caldas, Eduardo Pacheco de; Gazeta, Gilberto Salles

doi:10.5123/s2176-62232016000300008

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Revista Pan-Amazônica de Saúde

versão impressa ISSN 2176-6215versão On-line ISSN 2176-6223

Rev Pan-Amaz Saude v.7 n.3 Ananindeua set. 2016

http://dx.doi.org/10.5123/s2176-62232016000300008

ARTÍCULO ORIGINAL

Vigilancia de ambientes de la fiebre maculosa: explorando las áreas silenciosas de Brasil

Stefan Vilges de Oliveira¹², Simone Valeria Costa Pereira¹, Fernanda Voietta Pinna¹, Lidsy Ximenes Fonseca¹, Nicolau Maués da Serra-Freire³, Karen Medeiros Cardoso³, Ana Beatriz Pais Borsoi³, Marinete Amorim³, Eduardo Pacheco de Caldas¹, Gilberto Salles Gazeta³

^¹Unidade Técnica de Vigilância de Zoonoses, Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília, Distrito Federal, Brasil

^²Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Universidade de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil

^³Laboratório de Referência Nacional em Vetores das Riquetsioses, Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

RESUMEN

El presente estudio describió las intervenciones realizadas en áreas silenciosas de Brasil, bajo el aspecto de la promoción de la salud. Las áreas evaluadas durante el período de 2014 a 2015 comprendieron las siguientes Unidades Federadas: Mato Grosso do Sul, Alagoas, Pernambuco, Rondônia, Roraima, Rio Grande do Norte y Maranhão. Se evaluaron los datos sobre la vigilancia de la fiebre maculosa (o manchada) a través de las fichas epidemiológicas disponibles en el Sistema de Información de Agravamiento de Notificación (SINAN), bien como la fauna de vectores y de las infecciones por riquettsias del grupo de la fiebre maculosa (RGFM). Se recolectaron 1.528 vectores de diez especies diferentes, cuya mayor diversidad se observó en Rondônia. En este estudio, 85% de los Estados investigados presentaron RGFM en vectores o en humanos, siendo los Estados más prevalentes Mato Grosso do Sul, Rondônia y Pernambuco. Los resultados presentados señalan la necesidad permanente de cualificación de los equipos de profesionales de salud y ambiente, con la finalidad de perfeccionar los datos sobre la fiebre maculosa en nuestro medio.

Palabras clave: Enfermedades Transmitidas por Garrapatas; Zoonosis; Fiebre Maculosa; Capacitación en Servicio; Vigilancia Centinela

INTRODUCCIÓN

La fiebre maculosa es una enfermedad febril aguda causada por rickettsias, bacterias intracelulares obligatorias, transmitidas principalmente por garrapatas¹. En Brasil, Rickettsia rickettsii es la especie más relevante, presentando casos graves en la Región Sudeste²^,³ y, más recientemente, en la Región Sur³. La enfermedad puede evolucionar de forma rápida, con un comprometimiento clínico importante, presentando elevado coeficiente de letalidad, siendo, por eso, agravamiento de notificación compulsoria⁴. Amblyomma sculptum y Amblyomma aureolatum son incriminados en su transmisión³.

Sin embargo, los casos más suaves de fiebre maculosa se identificaron en las Regiones Sur, Sudeste y Nordeste del País⁵^,⁶^,⁷, presentando linfadenopatía y escara de inoculación como manifestaciones clínicas relevantes. La enfermedad puede estar asociada a la Rickettsia sp. cepa Mata Atlántica, especie filogenéticamente próxima a la Rickettsia parkeri⁶^,⁷ y tiene como vector involucrado en el ciclo epidémico a la Amblyomma ovale³^,⁵^,⁸^,⁹.

En un abordaje de investigación de los ambientes con potencial riesgo para la presencia de la fiebre maculosa, el Ministerio de Salud promovió capacitaciones técnicas a los profesionales de la red del Sistema Único de Salud, priorizando inicialmente las áreas endémicas de la enfermedad¹⁰. Paralelamente a los entrenamientos, materiales instruccionales en forma de vídeo aulas se produjeron y se pusieron a disposición, abordando los aspectos de la vigilancia epidemiológica y ambiental¹⁰^,¹¹^,¹². Esa iniciativa es parte de un proceso que tiene como objetivo cualificar y habilitar equipos para realizar investigaciones de ambientes, y esas acciones buscan apoyar los programas municipales y estaduales de vigilancia de las enfermedades transmitidas por garrapatas¹⁰.

Con todo, se ha observado una baja frecuencia de sospecha clínica y epidemiológica de casos en la Región Norte y parte de las Regiones Nordeste y Centro-Oeste, consideradas áreas silenciosas para la enfermedad⁴^,¹⁰^,¹³. En esas áreas el conocimiento sobre la historia natural y de la distribución de rickettsiosis de interés médico todavía es incipiente².

El presente estudio describió un conjunto de iniciativas promovidas por el Ministerio de la Salud con la finalidad de intensificar la vigilancia ambiental y epidemiológica, bien como perfeccionar el conocimiento sobre las áreas consideradas silenciosas para la fiebre maculosa en Brasil.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio se realizó de 2014 a 2015 y se inició con la invitación a todos los Estados de Brasil que, hasta 2013, no habían informado casos confirmados de fiebre maculosa. Los Estados de Mato Grosso do Sul (MS), en la Región Centro-Oeste; Alagoas (AL), Pernambuco (PE), Rio Grande do Norte (RN) y Maranhão (MA), en la Región Nordeste; y Rondônia (RO) y Roraima (RR), en la Región Norte, fueron incorporados al proyecto, después que manifestaron su interés.

CAPACITACIONES EN ÁREAS SILENCIOSAS

Se realizaron capacitaciones técnicas en investigaciones de casos y vigilancia de ambientes de la fiebre maculosa en áreas consideradas silenciosas para presencia de la enfermedad. El programa buscó tratar de la epidemiologia de las enfermedades transmitidas por garrapatas, de las rutinas de encaminamiento de materiales biológicos para análisis de laboratorio, de las actividades prácticas de campo y de laboratorio y del uso adecuado de equipamientos de protección individual y colectiva¹⁰^,¹¹^,¹².

INVESTIGACIÓN DE LA FAUNA DE VECTORES Y DE HUÉSPEDES

Se recolectaron garrapatas en el ambiente y en huéspedes. Las garrapatas se colectaron con auxilio de la técnica de arrastre, trampas de CO₂ o por la búsqueda activa, directamente en los huéspedes y en el ambiente¹². La prioridad era de investigar las áreas urbanas y periféricas, en donde había conocimiento previo de la densidad de vectores con consecuente parasitismo humano. Esas áreas incluían áreas públicas o privadas, como parques, caniles, haras, estancias de universidades, abrigos de animales domésticos y silvestres¹².

Las muestras colectadas siguieron el flujo de la Red Nacional de Vigilancia de Ambiente para Fiebre Maculosa y Otras Rickettsiosis, implementada por el Ministerio de Salud durante las capacitaciones en la investigación de casos y vigilancia de ambiente para fiebre maculosa de las áreas con casos confirmados¹⁰^,¹¹^,¹². Las garrapatas fueron analizadas e identificadas de acuerdo con las claves dicotómicas¹⁴.

En la investigación molecular de los bioagentes transmitidos por garrapatas, los vectores fueron sometidos a la extracción de ADN, el que fue cuantificado individualmente o en pool. Se utilizaron primers género-específicos (gltA) para identificación de Rickettsia spp. y primers grupo-específico, para identificación de rickettsias del grupo de la fiebre maculosa (RGFM) (ompA)¹⁵^,¹⁶. Los análisis se realizaron en el Laboratorio de Referencia Nacional para Vectores de Rickettsiosis en la Fundación Oswaldo Cruz en el Estado de Rio de Janeiro.

ANÁLISIS DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Datos epidemiológicos de los respectivos Estados se analizaron utilizando, como base, los registros de las fichas de notificación e investigación de fiebre maculosa insertas en el Sistema de Información de Agravamiento de Notificación durante el período de 2014 a 2015. Fueron considerados como casos sospechosos: individuo que presentó fiebre, cefalea, mialgia e historia de picada de garrapatas y/o contacto con animales domésticos y/o silvestres y/o que frecuentó área sabidamente de transmisión de fiebre maculosa los últimos 15 días y/o presente exantema maculopapular o manifestaciones hemorrágicas¹¹. Y como caso confirmado: individuo sospechoso de diagnóstico de laboratorio, serológico o molecular confirmatorio¹¹. Registros que no se encuadraran en la definición de caso, propuesta por el MS, fueron excluidos del análisis¹¹. Las variables se analizaron de acuerdo con la clasificación del municipio de notificación (local donde fue notificado el caso sospechoso) y del municipio de la infección (local donde fue comprobada, por medio de investigación epidemiológica, la autoctonía del caso al municipio)⁴^,¹³. Los datos se presentaron por números brutos y frecuencias. Fueron utilizados los softwares TabWin 32 v3.6b para tabulación de datos; Microsoft Office Excel 2010 para producción de planillas y gráficos; y TerraView v3.2.0.1 para elaboración de mapas⁴^,¹³.

ASPECTOS ÉTICOS

Por tratarse de una estrategia de servicio de vigilancia en salud, el presente estudio no fue sometido previamente a un comité de ética en investigación. Sin embargo, obedeció los preceptos éticos establecidos en la Resolución n° 466/2012 del Consejo Nacional de Salud, no abarcando datos que pudieran identificar a los individuos registrados en el sistema de información. La colecta de vectores en animales silvestres fue autorizada por la licencia del Instituto Brasileño de Medio Ambiente, proceso nº 02001.000812/2013-01 nº 003. La contención y manipulación de animales domésticos siguieron las normas establecidas por el Consejo Federal de Medicina Veterinaria.

RESULTADOS

CAPACITACIONES EN ÁREAS SILENCIOSAS

Se capacitaron 161 profesionales: MS = 29; AL = 18; PE = 10; RO = 18; RR = 19; RN = 29; y MA = 38. Las siete capacitaciones realizadas tuvieron representantes de 56 municipios (Figura 1). Con relación al perfil de escolaridad de los capacitandos, 64,4% tenía nivel superior, siendo que 7,6% tenía maestría y 0,8% doctorado; 22,7% tenía nivel secundario, 2,3% nivel fundamental y 2,3% no informó su nivel de escolaridad. Con relación a la formación profesional, 28,79% era de biólogos, 21,97% veterinarios, 21,97% tenía otras formaciones superiores o técnicas y 27,27% no informó su formación académica.

Figura 1 - Distribución de los municipios brasileños y de las Unidades Federadas con profesionales capacitados para propuesta de estructura de la Red Nacional de Vigilancia de Ambientes para Fiebre Maculosa y Otras Rickettsiosis en Brasil

Con relación a la ocupación/función, 52,42% era responsable técnico, 20,16% era técnico en entomología, 12,90% eran agentes de control de endemias y de vigilancia en salud, 8,87% era agente en salud pública, 2,42% era de técnicos en enfermería y 3,23% eran practicantes, estudiantes, sanitaristas o técnicos en saneamiento.

INVESTIGACIONES DE LA FAUNA DE VECTORES Y DE HUÉSPEDES

Se colectaron 1.528 potenciales vectores en las áreas investigadas en múltiples huéspedes y ambientes (Tabla 1). La positividad para RGFM se observó en PE, RO, RR, RN y MA (Figura 2). El Estado de Alagoas fue capacitado, pero no envió muestras dentro del flujo de la Red Nacional de Vigilancia de Ambiente para Fiebre Maculosa y Otras Rickettsiosis y, de esta forma, no fue posible analizar la fauna de vectores de ese Estado.

Tabla 1 - Especies de potenciales vectores colectados en áreas silenciosas de Brasil (2014/2015), durante el período de entrenamiento para vigilancia de ambiente e investigación de casos para fiebre maculosa, según cada Unidad Federada capacitada

Especie de potencial vetor	Unidades Federadas
	MS			PE			RO			RR			RN			MA
	N	Hosp	%	N	Hosp	%	N	Hosp	%	N	Hosp	%	N	Hosp	%	N	Hosp	%
Garrapatas
Amblyomma cajennense	-	-	-	-	-	-	22	A	-	13	A	50,0	-	-	-	-	-	-
Amblyomma naponense	-	-	-	-	-	-	3	A	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Amblyomma scalpturatum	-	-	-	-	-	-	1	A	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Amblyomma pseudoconcolor	-	-	-	20	T	90,9	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Dermacentor nitens	-	-	-	-	-	-	177	E	0,8	63	E	-	176	E/B	-	14	E	2,7
Rhipicephalus sanguineus	108	A/C	-	23	C	-	117	A/C	1,5	238	A/C/E	1,7	208	A/C/B	-	183	A/C	2,7
Rhipicephalus microplus	2	B	-	-	-	-	41	B/E	9,0	10	B	16,6	72	E/B	5,8	-	-	-
Pulgas
Ctenocephalides felis	2	G	-	-	-	-	10	C	100,0	3	C	-	17	C	-	-	-	-
Xenopsylla cheopis	-	-	-	-	-	-	2	A	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Ácaro
Tur turki	-	-	-	-	-	-	3	R	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Fuente: Grupo Fiebre Maculosa (RGFM).

N: número de especímenes colectados; Hosp: local de colecta (A - ambiente, B - buey, C - perro, E - equinos, G - gato, R - ratón, T - tatú); %: porcentual de positividad para rickettsia. Señal convencional utilizada: - Dato numérico igual a cero no resultante de redondeo.

Figura 2 - Casos notificados y confirmados de fiebre maculosa, según el municipio de notificación y de infección, e infecciones por RGFM en vectores colectados en áreas silenciosas de Brasil, 2014 a 2015

ANÁLISIS DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Fueron registradas 40 notificaciones de casos sospechosos de fiebre maculosa en las áreas silenciosas investigadas en el respectivo período. El MS concentró el mayor volumen de notificaciones, 57,5% (23/40).

Se confirmaron cinco casos de fiebre maculosa en los siguientes Estados: MS, 60% (3/5); RO, 20% (1/5); y PE, 20% (1/5) (Figura 3). En los Municipios de Campo Grande (2) y Dois Irmãos do Buriti en MS (1), Ariquemes en RO (1) y Sertânia en PE (1) hubo confirmación de caso (Figura 2).

Figura 3 - Casos notificados y confirmados de fiebre maculosa, según las Unidades Federadas de notificación y de la infección, en áreas silenciosas de Brasil, 2014 a 2015

DISCUSIÓN

Con la iniciativa de intensificar la vigilancia y explorar las áreas consideradas silenciosas para la presencia de fiebre maculosa en Brasil, fue posible identificar la frecuencia de RGFM en 85% de las Unidades Federadas que fueron capacitadas, sea en vectores o en humanos. En el período que sucedieron las intervenciones, se registraron los primeros casos humanos de fiebre maculosa en los Estados de MS, RO y PE.

Los resultados de las intervenciones llaman la atención para subnotificación de casos en áreas de las Regiones Centro-Oeste, Norte y Nordeste de Brasil. Los casos de fiebre maculosa, aún en áreas reconocidamente endémicas, suceden con baja incidencia y con clínica inespecífica⁴^,¹³, probablemente esos son los principales factores que dificultan el diagnóstico clínico en áreas en donde la presencia de la enfermedad todavía no fue marcada. El exantema, principal señal clínica de la enfermedad, no siempre está presente¹¹^,¹² y, en individuos de piel oscura, cuando presente, difícilmente se visualiza¹⁷.

En áreas solitarias de Brasil, el parasitismo por garrapatas es un evento del cotidiano de las poblaciones, lo que torna más difícil aún establecer el vínculo epidemiológico entre la exposición al vector y el desenlace (sospecha clínica de la enfermedad)¹⁸^,¹⁹^,²⁰. Aliado a esos factores, existen parasitosis y arbovirosis más incidentes (malaria, fiebre amarilla, dengue, Zika y Chikungunya) que acometen a las poblaciones de esas áreas y que consumen casi toda la capacidad de respuesta de los servicios de salud de esas regiones²¹. En ese sentido, la propuesta de instituir la vigilancia da fiebre maculosa en áreas silenciosas buscó optimizar actividades de rutina de vigilancia en salud de otros programas, incluyendo la fiebre maculosa entre el objetivo de las enfermedades bajo vigilancia efectiva en esas áreas. También se discutieron formas de hacer uso oportuno de la riqueza de informaciones biológicas (muestras) y ecoepidemiológicas, disponibles de otros programas de vigilancia en salud y de otras instituciones públicas, como corrales municipales, abrigos de animales, centros de selección de animales silvestres o de instituciones colaboradoras.

Recientemente, nuevas especies de rickettsias fueron identificadas en vectores en Brasil, como R. parkeri, Rickettsia sp. Mata Atlántica, Rickettsia amblyommii, Rickettsia andeanae y Rickettsia monteiroi³^,⁸, muchas de las cuales de patogenicidad todavía desconocida. Por otro lado, algunas rickettsias transmitidas por garrapatas, como la Rickettsia sp. Mata Atlántica, causan cuadros clínicos más blandos, lo que podría estar dificultando la captación de estos registros y la evaluación de la real magnitud de la fiebre maculosa en áreas silenciosas. De esa forma, investigaciones que busquen caracterizar los agentes etiológicos que acometen las poblaciones humanas en esas regiones son fundamentales para la comprensión de la enfermedad.

La amplitud geográfica y la vasta biodiversidad de esas regiones tornan estas áreas como campo prioritario en las investigaciones de las potenciales enfermedades transmitidas por garrapatas. Igualmente, la caracterización molecular de RGFM es imprescindible para un mejor entendimiento del potencial patogénico de las rickettsias detectadas en un área, bien como para evaluar la vulnerabilidad para el potencial establecimiento del ciclo epidémico²².

La positividad de RGFM, en vectores asociados a la investigación de casos humanos, llama atención para un ciclo silvestre de rickettsias, cuyo potencial patogénico todavía precisa ser aclarado⁸^,²³. También se destaca la presencia de RGFM en Rhipicephalus sanguineus y Ctenocephalides felis, vectores cuyo potencial transmisor en Brasil todavía es dubio, pero con evidencias en la manutención de RGFM en ciclos enzoóticos²⁴^,²⁵.

El proceso de la formación de la Red Nacional de Vigilancia de Ambientes para Fiebre Maculosa y Otras Rickettsiosis⁹ ha posibilitado la oportunidad de las intervenciones, además de la uniformización de métodos de investigación y vigilancia epidemiológica (predicción y prevención) con frecuente respuesta en la detección de casos, con el objetivo de reducir la morbilidad y la mortalidad, objetivos prioritarios del sistema de vigilancia de la fiebre maculosa en Brasil.

CONCLUSIÓN

Se concluye que la fiebre maculosa está presente en áreas consideradas silenciosas para la enfermedad en Brasil. Las intervenciones, en el ámbito de la vigilancia epidemiológica y ambiental, posibilitaron la detección de rickettsias en vectores y la confirmación de los primeros casos humanos de la enfermedad en los Estados de MS, RO y PE. Los resultados de las intervenciones realizadas en el ámbito de las cualificaciones técnicas mostraron la importancia de esas iniciativas, teniendo en vista que muchas enfermedades no son registradas por el Sistema Único de Salud debido al desconocimiento de la epidemiología por parte de los profesionales de salud. La fiebre maculosa causa enfermedad grave en la Región Sudeste de Brasil y, por eso, el conocimiento de su distribución en áreas consideradas silenciosas es importante para el desencadenamiento de estrategias de prevención y control.

AGRADECIMIENTOS

A los equipos técnicos de las Secretarías Estaduales de Salud de los Estados involucrados, a los laboratorios centrales de salud pública, laboratorios de entomología, unidades de vigilancia de zoonosis, universidades y a la Empresa Brasileña de Investigación Agropecuaria/MS.

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⁴Se refiere al doi: 10.5123/S2176-62232016000300008, publicado originalmente en portugués.

⁵Traducido por: Lota Moncada

Cómo citar este artículo / How to cite this article: Oliveira SV, Pereira SVC, Pinna FV, Fonseca LX, Serra-Freire NM, Cardoso KM, et al. Vigilancia de ambientes de la fiebre maculosa: explorando las áreas silenciosas de Brasil. Rev Pan-Amaz Saude. 2016 jul-sept;7(3):1-8. Doi: http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232016000300008

Recibido: 09 de Abril de 2016; Aprobado: 17 de Agosto de 2016

Correspondencia / Correspondência / Correspondence: Stefan Vilges de Oliveira. Unidade Técnica de Vigilância de Zoonoses, Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Setor Comercial Sul (SCS), quadra 04, bloco A, Edifício Principal, 3º andar. Bairro: Asa Sul. CEP: 70304-000 Brasília-Distrito Federal-Brasil. Tel.: +55 (61) 3213-8232. E-mail: stefan.oliveira@saude.gov.br

^{CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES}

Oliveira SV, Pereira SVC, Caldas EP y Gazeta GS contribuyeron en la planificación de la actividad; Fonseca LX, Pinna FV, Amorim M y Cardoso KM contribuyeron al apoyo técnico y operacional; Oliveira SV, Gazeta GS, Serra-Freire NM y Borsoi ABP contribuyeron como monitores de la actividad; y Oliveira SV, Caldas EP, Gazeta GS, en la redacción y revisión del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo y son responsables por todos los aspectos del trabajo, incluyendo la garantía de su precisión e integridad.

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