INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad crónica que abarca limitación de salida del flujo aéreo de carácter irreversible y aprisionamiento de aire en los pulmones debido a una reacción exacerbada de ese órgano a partículas y gases nocivos, conectada principalmente con el tabaquismo y caracterizada como prevenible y tratable^1,2. La Organización Mundial de la Salud estima que, en el mundo, en 2020, la EPOC ocupe la quinta posición

en enfermedades crónicas incapacitantes en años de vida. En Brasil, según datos de la Iniciativa Global para Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), la EPOC afecta a aproximadamente 7 millones de personas³.

La EPOC puede clasificarse en cuatro estadios: estadio I, enfermedad leve; estadio II, enfermedad moderada; estadio III, enfermedad grave; y estadio IV, enfermedad muy grave. La EPOC representa una enfermedad limitante y debilitante, principalmente en los estadios III y IV y, en esos casos, los pacientes afectados pueden tener limitaciones en sus actividades de la vida diaria, principalmente asociadas a un síntoma muy frecuente que es la disnea². De la mima manera, la sarcopenia, que se caracteriza por la disminución muscular progresiva, ha sido hallada en pacientes con EPOC, siendo definida por la disminución de la masa muscular en el músculo sóleo y puede estar asociada al uso de glucocorticoides⁴.

Con bastante frecuencia, el perfil del portador de EPOC es el anciano con hábito de tabaquismo, necesitando, para un mejor control de este hábito, un acompañamiento multiprofesional en programas de rehabilitación pulmonar que incluyen neumólogo, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, entre otros profesionales^5,6. Una de las actividades más afectadas es la marcha, ya que muchos pacientes relatan cansancio durante pocos minutos de caminata. Se subentiende que ese cansancio asociado a la marcha en adultos mayores con EPOC puede cursar con un déficit de equilibrio, considerando el hecho de que la marcha de esos pacientes tiene una alteración significativa de deambulación⁷. Las caídas pueden ser un factor de impacto en la vida de adultos mayores, principalmente entre los que tienen patología respiratoria y, dentro de su sintomatología, la disnea de esfuerzo, evidenciando, de este modo, la preocupación en analizar el riesgo de caída en adultos mayores con EPOC⁸.

Una de las comorbilidades más comunes en adultos mayores es la pérdida del control postural, ya que cerca de 30% de los individuos con más de 60 años de edad sufren una caída, al menos, una vez al año, y ese porcentaje aumenta en hasta 45% en individuos con más de 70 años de edad. El control postural es un problema frecuente cuando el adulto mayor tiene una enfermedad crónica⁹.

El paciente con EPOC adquiere la sarcopenia de forma lenta y progresiva, ya que ocurre una conversión de fibras musculares del tipo I en fibras del tipo II. Debido a la falta de actividad física ocasionada peor la disnea de esfuerzo, las fibras de tipo II se atrofian, y tienen como consecuencia la reducción de la capacidad respiratoria, tornando al paciente más susceptible al cuadro agudo de la enfermedad, bien como las internaciones para asistencia ventilatoria, aumentando el riesgo de mortalidad en estos pacientes¹⁰.

Las caídas son un tema polémico, ya que existen discusiones sobre los factores intrínsecos a ellas, siendo destacadas como un de las mayores causas morbilidades en adultos mayores y sus consecuencias pueden culminar en un síndrome da fragilidad que influye en la pérdida de la autonomía y además, puede generar repercusiones en el estado psicosocial¹¹.

La independencia física para el adulto mayor es imprescindible, ya que es la evidencia de una buena calidad de vida, siendo importante la realización de actividades como sentarse, vestirse y andar sin el auxilio de terceros, necesitando, para tal, de un buen equilibrio estático y dinámico. Cuanto mayor el nivel de

equilibrio más fácil será la realización de actividades de vida diaria. Para la medida de este y de otros aspectos de la vida, se utilizan varios test de evaluación, entre ellos el de la marcha y el equilibrio, que se hace por medio de la escala de Tinetti. Con este test se obtiene un puntaje que indica que cuanto menor el puntaje de un individuo, mayor es el riesgo de caídas. Este puntaje puede decaer cuando está asociado directamente a patologías crónicas, como la EPOC, que genera dificultad para la realización de actividades como caminar¹².

En este trabajo, el objetivo fue de evaluar el riesgo de la caída y de la sarcopenia en adultos mayores diagnosticados con EPOC atendidos en el programa de rehabilitación pulmonar del Hospital Universitario João de Barros Barreto (HUJBB) en Belém, Estado de Pará, Brasil.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio de observación descriptivo, desarrollado durante actividad de práctica supervisada en el HUJBB. Fueron incluidos pacientes adultos mayores con EPOC (clasificación GOLD III y IV) atendidos en el ambulatorio de EPOC del HUJBB a nivel de ambulatorio y que tenían condiciones de realizar la evaluación de la marcha.

La evaluación se hizo en el espacio de espera del ambulatorio de rehabilitación para pacientes con EPOC, en la que se recolectaron datos con relación a la edad y género, bien como realizada evaluación física para determinar el riesgo de caídas, siendo utilizada la escala de Tinetti, validada y adaptada para el Brasil, obteniendo un alto grado de confiabilidad. Esa escala evalúa el equilibrio (sentado, levantarse de la silla, intentos para levantarse, dar cinco pasos, desequilibrio en el esternón, ojos cerrados, girar 360º, sentarse) y la marcha (inicio de la marcha, largo y altura del paso, simetría del paso, continuidad del paso, desvío de la línea recta, tronco y base de apoyo), generando un puntaje total que varía entre 0 y 28 y clasifica los pacientes en "bajo riesgo" (puntuación 25-28), "medio riesgo" (puntuación 19-24) y "alto riesgo" (puntuación <19)¹².

Para evaluar la indicación de sarcopenia, se utilizó la medida de la circunferencia de la pantorrilla (CP) bilateralmente, obtenida utilizando una cinta métrica con la cual el evaluador se posicionaba al lado del adulto mayor y medía la CP en su punto más ancho. Se consideraron valores normales a partir de 31 cm y, por debajo de ese valor, el adulto mayor era considerado sarcopénico¹³.

Los datos fueron tabulados y analizados utilizando el programa Epi Info^TM v3.5.2 (Centers for Disease Control and Prevention) para obtener la frecuencia de los resultados.

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación del HUJBB el 26 de mayo de 2015, a través de apreciación previa, bajo el parecer nº 1.080.517.

RESULTADOS

Participaron del estudio 24 adultos mayores, todos con EPOC, de edades entre 60 y 82 años y promedio de 69 ± 7 años, en su mayoría hombres (70,8%). Los datos sobre edad y género están presentados en la tabla 1.

Con relación al riesgo de caídas, 21 (87,5%) pacientes tenían bajo riesgo, dos (8,3%) tenían riesgo medio y apenas uno (4,2%) obtuvo puntaje de alto riesgo. En la tabla 2 están expuestos los tres dominios de la escala de Tinetti que representaron la mayor dificultad de ejecución por los participantes de la investigación.

En relación al indicativo de sarcopenia, seis (25%) pacientes tuvieron resultado positivo, siendo que cinco (83%) presentaron bajo riesgo de caídas y uno (17%) presentó un moderado riesgo de caídas.

DISCUSIÓN

En relación a las características de edad y género, los resultados fueron similares a los retratados en la literatura^2,5, afectando en su mayoría a individuos del sexo masculino, principalmente en el grupo de edad de 60 a 67 años. Con relación a la gravedad de la EPOC, el estado de los pacientes fue considerado, en su mayoría, de moderado a grave (de acuerdo a la clasificación de la GOLD), un hallazgo semejante fue encontrado por Yaksic et al⁵, justificado por el hecho de que su investigación ocurrió con individuos atendidos por servicios de alta complejidad. Sin embargo, en el presente estudio, fueron seleccionados solamente pacientes atendidos a nivel de ambulatorio, demostrando que el perfil con relación a la gravedad de la EPOC es el mismo en la media complejidad, considerando el hecho de que los pacientes eran acompañados en un programa de rehabilitación dirigido a la promoción y la manutención de la salud.

Sibley et al¹⁴, al estudiar una población de adultos mayores comunitarios canadienses, se verificó una prevalencia significativa de adultos mayores con EPOC que presentó un histórico de caídas, considerando, en sus conclusiones, a la EPOC como la enfermedad crónica fuerte predictora de ese problema. A pesar de esos hallazgos, los participantes del presente estudio no presentaron alto riesgo, al contrario, en su mayoría fueron clasificados en bajo riesgo de caídas de acuerdo con el instrumento utilizado.

Oliveira et al⁸ afirmaron que son pocos los estudios prospectivos relacionados a caídas o riesgo de caídas en pacientes con EPOC y realizaron un estudio prospectivo, en el cual se verificó una mayor prevalencia de riesgo de caídas en pacientes comunitarios con EPOC, cuando comparados a adultos mayores saludables⁸. Existe, por lo tanto, la posibilidad de que la realización de un estudio prospectivo revele un mayor riesgo de caídas, ya en la presente investigación, la muestra fue relativamente pequeña y gran parte de los participantes tenía edad inferior a 70 años.

En este estudio, un 25% de la población de pacientes con EPOC presentó un predictor de sarcopenia, que se refiere a la medida de circunferencia de la pantorrilla inferior a 31 cm, cantidad similar a la encontrada en la literatura, visto que, en la mayoría de las investigaciones, se relató de 20 a 40% de la población de pacientes con EPOC con presencia de sarcopenia. Costa et al¹⁵, al estudiar sobre posibles correlaciones de sarcopenia y EPOC, no encontraron correlación significativa entre el grado de gravedad de la EPOC ni tampoco correlación significativa con el tabaquismo en pacientes con la enfermedad. Es frecuente la reducción de la actividad física en estos pacientes, generando una intolerancia al ejercicio, lo que provoca la pérdida de la masa corpórea y lleva a un peor pronóstico, pues contribuye a aumentar la fragilidad en el adulto mayor. Una vez alcanzando la inactividad física, crecen los déficits de equilibrio y marcha que comprometen el control de la postura, aumentan la sarcopenia y elevan el riesgo de

caídas^15,16.

Al verificar la presencia de sarcopenia en pacientes con EPOC, se infirió una posible relación con el déficit en la marcha y el equilibrio de estos individuos, pero además de esa posible relación es siempre interesante verificar esta característica clínica, ya que en la literatura también ha sido asociada al empeoramiento de la función pulmonar llevando, por lo tanto, a repercusiones sistemáticas en la calidad de vida del paciente portador de EPOC¹⁶.

CONCLUSIÓN

En esta muestra se verificó que la frecuencia del riesgo de caída evaluada por el test de Tinetti fue pequeña en adultos mayores con EPOC insertos en el programa de rehabilitación pulmonar, pero existen pequeños déficits de equilibrio, los que, posiblemente, pueden ser tratados.

Se observó también que el indicativo de sarcopenia fue relevante, sin embargo se observa bajo riesgo de caídas en la mayoría de los individuos sarcopénicos. Con todo, se cree que métodos con mayor precisión, que evalúen la distribución de masa magra por segmento corporal y con análisis de un mayor número de pacientes, puedan comprobar mejor esta prevalencia en adultos mayores con EPOC.