INTRODUCCIÓN

Los cambios demográficos mundiales han llevado al cambio de la distribución de edad de la población, que pasa a contar con un contingente cada vez más grande de personas mayores de 60 años. Entre 2013 y 2050, la población de personas mayores en América Latina aumentará 3,2 veces, pasando a, aproximadamente, cerca de 240 millones de adultos mayores¹. Como consecuencia, una parte importante de la población encontrará dificultades para desempeñar tareas que involucren las funciones ejecutivas, la memoria y demanden mayor velocidad de procesamiento de la información², lo que exige medidas preventivas para que los ancianos se mantengan sanos e independientes, disminuyendo costos en los sistemas de salud.

Actualmente, un porcentaje creciente de la población de ancianos necesita asistencia en sus actividades de la vida diaria y ocupa instituciones de larga permanencia. Estas instituciones confieren a los ancianos una vida con escasos estímulos multisensoriales, motores y cognitivos, usualmente en aislamiento social y familiar. Este estilo de vida institucionalizado parece contribuir al agravamiento de la disminución cognitiva senil³ de forma más intensa que el observado en ancianos viviendo en comunidad.

Sin embargo, se demostró la posibilidad de evitar o posponer tales déficits con acciones preventivas, o incluso revertirlos, cuando ya instalados, por medio de intervenciones terapéuticas de estimulación multisensorial, motora y cognitiva⁴. Esta respuesta positiva a la estimulación es una demostración importante de la permanencia de la plasticidad cerebral en los ancianos institucionalizados, coherente con el concepto de reserva cognitiva⁵.

El interés público en este tema converge con el de numerosos investigadores que se han comprometido en proyectos dirigidos a proveer evidencias de que es posible mejorar el desempeño cognitivo de los adultos mayores, retardando la disminución cognitiva senil⁶. La mayoría de los trabajos orientados a la intervención en adultos mayores han ofrecido algún tipo de estimulación o la combinación de varios durante algún tiempo y al final del proceso, comparan desempeños en pruebas neuropsicológicas realizadas antes y después, midiendo el grado de progreso cognitivo.

La pregunta relevante que permanece por ser respondida está relacionada a la elección de técnicas de intervención terapéutica o preventivas capaces de disminuir la progresión del declive cognitivo senil, ya que pocos estudios se dedicaron a medir por cuanto tiempo los adultos mayores son capaces de mantener los beneficios de la estimulación cognitiva, una vez cesadas las intervenciones⁶.

En el presente trabajo se realizó el seguimiento del progreso cognitivo durante 12 meses, con el fin de estimar y comparar la duración de los efectos beneficiosos en adultos mayores institucionalizados y no institucionalizados que habían participado del programa de estimulación multisensorial y cognitiva⁴. Se utilizaron,

sistemáticamente, pruebas automatizadas de evaluación cognitiva, sensibles y específicas, dando énfasis a las pruebas que miden desempeño en funciones ejecutivas, memoria, atención y velocidad de procesamiento de información, más precozmente afectadas por el envejecimiento⁷.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Diecisiete adultos mayores fueron acompañados a lo largo de 12 meses. El GI fue compuesto por nueve ancianos (80,9 ± 8,4 años de edad), predominantemente mujeres, con un tiempo promedio de institucionalización de 7,2 años (± 0,8 años). El GNI fue formado por ocho adultas mayores (74,8 ± 4,2 años de edad) que vivían en comunidad con sus familiares. Los grupos fueron pareados por edad y escolaridad.

Las evaluaciones cognitivas secuenciales, realizadas a los dos, cuatro, seis, ocho y 12 meses, después del Programa de Estimulación Multisensorial y Cognitiva, señalaron, en la evaluación cognitiva global,

realizada por medio del MEEM, disminución en la puntuación promedio (Figura 1) en ambos grupos; sin embargo, solamente en el GNI ese decrecimiento fue estadísticamente significativo en el octavo mes después de la intervención, continuando a declinar en la evaluación subsiguiente. La ANOVA de dos criterios evaluó el efecto de la institucionalización y del tiempo transcurrido entre el término de los talleres y las diferentes ventanas de acompañamiento longitudinal, después de la intervención, sobre las puntuaciones obtenidas en el MEEM. Este ensayo reveló que la institucionalización (F_1,198 = 39,4; p < 0,0001) y el tiempo transcurrido entre el término de los talleres y las ventanas de evaluación (F_5,198 = 5,59; p < 0,0001) influyeron sobre la puntuación total del MEEM. No se detectaron interacciones entre las variables.

A: desempeño promedio del MEEM; B: PAL-TEA; C: PAL-MTS; D: PAL-FTMS; E: Total de intentos correctos del DMS; * 2 meses X 12 meses, p < 0,05; ** 2 meses X 12 meses, p < 0,01; ○ 2 meses X 8 meses, p < 0,05.

Figura 1 - Pruebas cognitivas aplicadas a los GI (n=9) y GNI (n=8) 

Los GI y GNI presentaron diferencias estadísticas en su desempeño en dos pruebas de la CANTAB: PAL y DMS. Los GI y GNI presentaron un empeoramiento de rendimiento en la medida total de errores ajustados^† del PAL (PAL-TEA) a los 12 meses después del Programa. El GNI presentó una reducción de rendimiento en las pruebas del promedio de intentos para alcanzar éxito^‡ (PAL-MTS) y del reconocimiento correcto de la localización de patrones en el primer intento^§ (PAL-FTMS) en la última ventana temporal. Hubo una disminución del desempeño del GI en la evaluación del total de intentos correctos en el DMS, ocho meses después del final del Programa (Figura 1).

La ANOVA de dos criterios evaluó el efecto de la institucionalización y de las diferentes ventanas de acompañamiento longitudinal tras la intervención, revelando que la institucionalización interfiere en los resultados de RVP latencia (F_1,75 = 18,95; p < 0,0001), PAL-TEA (F_1,75 = 9,37; p = 0,0031) y SWM total de errores (F_1,75 = 20,91; p < 0,0001). Las diferentes ventanas temporales de evaluación influyeron en el rendimiento en las pruebas PAL-TEA (F_4,75 = 8,08; p < 0,0001), PAL-MTS (F_4,75 = 6,20; p = 0,0002), PAL- FTMS (F_4,75 = 6,20; p = 0,0002), SWM estrategia (F_4,75 = 3,07; p = 0,0214), DMS total correcto (F_4,75 = 5,94; p = 0,0003) y DMS probabilidad de error (F_4,75 = 4,43; p = 0,0029). No hubo interacción entre las variables.

TASA DE DECLINACIÓN COGNITIVA

La tasa de declinación cognitiva (TDC) fue evaluada en las pruebas MEEM y PAL-TEA que, de acuerdo con los datos de ANOVA de dos criterios, también fueron afectados por la institucionalización/no institucionalización y por el tiempo transcurrido después del término de los talleres (Figura 2).

Desempeños en valores porcentuales se indican en el eje Y, y períodos de reevaluaciones consecutivas se indican en el eje X. A: GI; B: GNI; □□ 2-4 meses X 2-6 meses, p < 0,01; ○○ 2-4 meses X 2-8 meses, p < 0,01; ** 2-4 meses X 2-12 meses, p < 0,01; * 2-4 meses X 2-12 meses, p < 0,05.

Figura 2 - Tasa de declinación cognitiva de los grupos en las pruebas MEEM y PAL-TEA 

Los resultados de este análisis apuntaron que la TDC del desempeño en el MEEM fue mayor para el GI en comparación con el GNI en todas las ventanas temporales analizadas (2-4 meses - GI: 12,75%, GNI: 0,43%; 2-6 meses - GI: 20,20%, GNI: 16,03%, 2-8 meses - GI: 26,48%, GNI: 17,80%, 2-12 meses - GI: 30,66%, GNI: 20,16%). El análisis de la varianza intragrupos para los datos a lo largo de las diferentes ventanas temporales

apuntó que el GNI presentó diferencias significativas con relación a la TDC (2-4 meses X 2-6 meses: p <0,01, 2-4 meses X 2-8 meses : p <0,01, 2-4 meses X 2-12 meses: p < 0,01). El GI no presentó un cambio significativo en el rendimiento para este análisis.

La TDC del rendimiento, en el DMS (TEA), fue mayor para el GI en comparación con el GNI en las ventanas temporales de 2-4 meses (GI: 20,44%, GNI: 7,00%) y 2-6 meses (GI: 21,00%, GNI: 20,93%), pero no para 2-8 meses (GI: 34,25%, GNI: 37,79%) y 2-12 meses (GI: 37,80%, GNI 50,35%). El análisis de varianza intragrupos, a lo largo de las diferentes ventanas temporales, apuntó que el GNI presentó una diferencia significativa en la comparación entre las TDC entre 2-4 meses y 2-12 meses (p < 0,05). El GI no presentó diferencias significativas en este análisis.

DISCUSIÓN

Se investigó durante 12 meses la duración de los efectos benéficos de una serie de 48 talleres de estimulación multisensorial y cognitiva en grupos de adultos mayores que vivían en comunidad con sus familias o en instituciones de larga permanencia. Para ello, se utilizaron pruebas cognitivas automatizadas de evaluación de la memoria visuoespacial, que disminuyen la interferencia del examinador, así como el MEEM, después del término del programa de estimulación. Los resultados demostraron que, una vez cesado ese programa, se observa, en ambos grupos, una disminución progresiva de la función cognitiva al final del programa de intervención, con pérdidas más tempranas y más intensas en los adultos mayores institucionalizados que en aquellos que viven en comunidad con sus familias.

Un conjunto de evidencias, originadas en estudios epidemiológicos, de ciencia básica, de intervención en poblaciones humanas y de pruebas de hipótesis en poblaciones controladas, ha dado soporte a un esfuerzo importante, en el presente, para distinguir mejor los límites entre el envejecimiento saludable y el patológico¹⁰. De ese esfuerzo, existen evidencias de que, aun en ausencia de condiciones patológicas, algunos individuos ancianos presentan un comprometimiento cognitivo cuando comparados a adultos jóvenes o de mediana edad; mientras que otros preservan sus habilidades cognitivas⁹, evidenciando que el envejecimiento afecta el desempeño en las pruebas de lenguaje y de memoria visuoespacial de forma heterogénea, respaldando los hallazgos del presente trabajo.

En este estudio, sin embargo, el resultado obtenido, a partir de nueva aplicación de las mismas pruebas en diferentes ventanas temporales, podría incluir un efecto contaminante resultado del aprendizaje, y si esto pasara, se esperaría un mejor desempeño de los individuos a cada nueva evaluación. Sin embargo, las pérdidas progresivas y el aumento de la tasa de declinación apuntan en otra dirección, sugiriendo que ese efecto de aprendizaje, si está presente en el conjunto de datos, no es suficiente para contener la declinación cognitiva senil que ocurrió en mayor proporción en los individuos institucionalizados.

El envejecimiento está asociado a la pérdida funcional progresiva en múltiples sistemas, incluyendo todos los

sistemas sensoriales, sistemas de alta jerarquía, como el aprendizaje, memoria, lenguaje, atención, control motor y emocional. Por otro lado, hay un conjunto de evidencias, cada vez mayor, que demuestra que, a pesar de la declinación cognitiva asociada a la edad, el cerebro envejecido preserva plasticidad, siendo posible desacelerar su tasa de declinación a partir de programas de estimulación^6,11.

El aumento o perfeccionamiento de las conexiones neuronales dependientes de la estimulación puede representar un mecanismo relevante para explicar cómo el enriquecimiento del ambiente, con estímulos multimodales, puede dejar el cerebro más resistente en casos de disturbios, daños o degeneración. Este posible mecanismo predice que el sustrato neural, indispensable a los procesos cognitivos, puede ser perfeccionado, y ese perfeccionamiento se traduce en desempeños mejores, provenientes de la inserción del adulto mayor en ambientes que aumentan la estimulación sensorial, motora y cognitiva¹².

Sin embargo, para dirigir la plasticidad cerebral para desacelerar la declinación senil, es necesario involucrar a los ancianos en programas que promuevan estimulación sensorial-motora y cognitiva. Esto implica la estimulación de sistemas neuromoduladores que controlan el aprendizaje, para preservar la transmisión de las señales y los códigos de procesamiento, garantizando eficiencia al control cortical relacionado^13,14. Tales estudios han demostrado eficiencia tanto en adultos mayores institucionalizados como en aquellos que viven con sus familias⁴.

En el presente trabajo, se identificó que ancianos institucionalizados y no institucionalizados perdieron, progresivamente y en proporciones distintas, los beneficios obtenidos en el Programa de Estimulación Multisensorial y Cognitiva. Este hallazgo fue reflejado en el análisis estadístico (ANOVA de dos criterios) en el que se detectó que tanto el estilo de vida del GI y del GNI como el período de tiempo (2-12 meses) transcurrido entre el término del programa de estimulación y la evaluación, influyeron en el rendimiento en el MEEM y en el PAL-TEA de la CANTAB.

Se destaca que algunas funciones cognitivas fueron afectadas de forma más contundente en el GI que en el GNI. En las pruebas de la CANTAB, sólo el total de errores ajustados (PAL-TEA) tuvo su puntuación igualmente influenciada por el estilo de vida y por el tiempo transcurrido después del término del programa de estimulación, siendo que las pérdidas se instalaron más tarde en relación al término de los talleres de estimulación. El total de aciertos en el primer intento (PAL-FTMS) tuvo su puntuación afectada por el tiempo después de la intervención, pero no por el estilo de vida. A diferencia del PAL, las pérdidas en las funciones de memoria de trabajo espacial y procesamiento visual rápido fueron afectadas por el estilo de vida, pero no por el tiempo transcurrido después de los talleres.

Estos resultados parecen sugerir que algunos aspectos de la memoria espacial se ven afectados por el envejecimiento de forma independiente del estilo de vida, y que el aprendizaje resultante de las sucesivas aplicaciones de la prueba puede contribuir a preservarlos.

Otros aspectos, sin embargo, parecen verse afectados también por el estilo de vida y el envejecimiento, y, en ese caso, las pérdidas que se establecen son más vigorosas.

Finalmente, la evaluación del estado cognitivo global medido con el MEEM reveló influencia sistemática en las puntuaciones obtenidas, tanto del estilo de vida como del tiempo transcurrido después del término del programa de estimulación. Así, se observó un agravamiento mayor y más precoz de la declinación cognitiva global en los adultos mayores GI que en los GNI.

Estos hallazgos convergen con los de una serie de trabajos recopilados en la última década, en revisiones recientes, escritas con el propósito de buscar posibles efectos sistemáticos revelados por programas de intervenciones cognitivas en adultos mayores sanos o con declinación cognitiva leve^{15,16,17,18,19}. De estas revisiones, se hizo evidente que los programas de intervención aplicados a adultos mayores sanos, diseñados de diferentes maneras y aplicados por tiempos variables, resultan en una mejora sistemática del desempeño en pruebas de memoria, velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas, atención e inteligencia fluida después de la intervención. En general, estos trabajos indicaron que la naturaleza de los beneficios obtenidos guarda relación directa con la naturaleza del entrenamiento implantado, y que no hay evidencias de que los efectos benéficos puedan ser transferidos a otras funciones cognitivas no relacionadas al entrenamiento o que eso pueda mejorar el desempeño cognitivo global²⁰.

La comparación de la tasa de declinación cognitiva en los GI y GNI, en las dos pruebas cuyas puntuaciones fueron afectadas tanto por el estilo de vida como por el tiempo transcurrido después del término de los talleres de estimulación, incluyendo MEEM y PAL-TEA, confirma estos hallazgos, revelando pérdidas más precoces y de mayor magnitud en el GI que en el GNI.

La neuroprotección alcanzada en el Programa de Estimulación Multisensorial y Cognitiva parece durar menos en los adultos mayores que viven en instituciones de larga permanencia que en los ancianos viviendo en comunidad con sus familias, sugiriendo que el ambiente pobre en estímulos sensoriales, motores y cognitivos, bien como el estilo de vida sedentario y el aislamiento de los adultos mayores en instituciones de larga permanencia aceleran la declinación cognitiva senil.

CONCLUSIÓN

Se sugiere que el estilo de vida con menor riqueza de estímulos y el aislamiento de los ancianos, viviendo en instituciones de larga permanencia, contribuyeron a la progresión más rápida de la declinación cognitiva senil en ese grupo en comparación con los ancianos que viven en comunidad, disminuyendo la duración de los beneficios de protección cognitiva, alcanzados después de 12 meses de la realización del Programa de Estimulación Multisensorial y Cognitiva. Con base en evidencias de que algunas de las pérdidas cognitivas asociadas al envejecimiento son progresivas, y que las pérdidas se aceleran, una vez interrumpidos los talleres de estimulación, se recomienda la adopción de programas permanentes de estimulación multisensorial y cognitiva como una política pública para los adultos mayores en general, sobre todo para los que viven en instituciones de larga permanencia, donde los déficits cognitivos fueron más intensos y precoces.

Estimulação multissensorial e cognitiva em idosos institucionalizados e não institucionalizados: estudo exploratório