INTRODUCCIÓN

La lepra es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad y, a pesar de curación a través de la poliquimioterapia, sigue siendo un importante problema de salud pública en Brasil^1,2.

A pesar de los esfuerzos empleados tanto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en países endémicos como por el Programa Nacional de Control de la Lepra, el número de casos nuevos viene declinando modestamente en algunas regiones de Brasil y creciendo en otras. Según la OMS, en 2014, 213.899 nuevos casos de lepra se han reportado en el mundo, y el 94% de estos se concentran en 13 países endémicos que son blanco de los programas de combate a la enfermedad. India fue el destaque, con 125.785 casos diagnosticados, y Brasil, con 31.064 casos, fue el segundo país en número de diagnósticos³.

Según el Ministerio de Salud de Brasil, en el año 2015, el estado de Pará fue el cuarto en número de personas con lepra, con tasa de detección general de nuevos casos de 35,2 casos/100.000 habitantes. Con tasas superiores a ese valor, se encuentran los estados de Mato Grosso, Tocantins y Maranhão⁴.

Las diferentes formas clínicas de la lepra dependen de la respuesta inmunológica del huésped frente a la presencia del bacilo. Estas expresiones clínicas van desde una respuesta inmunológica competente a una menos efectiva, es decir, de una forma clínica localizada y no contagiosa a una forma difusa y contagiosa; Entre estos extremos, se encuentran las formas intermedias, que denota los diferentes grados de respuesta del huésped al bacilo⁵.

El diagnóstico se determina mediante la clasificación operativa de los casos. La misma toma por base el número de lesiones en la piel, hasta cinco o más de cinco lesiones, clasificando respectivamente el caso en paucibacilar (PB) y multibacilar (MB). Cuando se realiza la baciloscopia con resultado positivo, el caso se clasifica como MB independientemente del número de lesiones. La negatividad del examen no excluye el diagnóstico de lepra ni clasifica el caso como PB. La clasificación operativa dirige el esquema del tratamiento poliquimioterápico a ser establecido para el paciente⁶.

La adolescencia tiene como característica ser una fase de cambios y de adaptaciones físicas y psicológicas. Debido a esto, la lepra puede afectar la construcción de la vida de un adolescente, con cambios que pueden ir desde la evasión escolar hasta la depreciación de su autoimagen⁷.

El presente trabajo pretendió analizar la tendencia de la tasa de detección de la lepra en jóvenes en las Regiones de Integración del Estado de Pará, en el período de 2005 a 2014.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio ecológico exploratorio, con base en datos recolectados de las fichas del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación

(SINAN), administrado por el Departamento de Epidemiología de la Secretaría de Estado de Salud Pública de Pará (SESPA), iniciado después de la aprobación el 28 de mayo de 2015, del Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos del Centro Universitario del Estado de Pará, bajo el procedimiento de nº 1.108.320.

Los datos recogidos fueron referentes a los casos nuevos de lepra en jóvenes⁸ registrados en el SINAN y ocurridos en el estado de Pará, en el período de 2005 a 2014. Se excluyeron los registros de jóvenes no residentes en el estado de Pará, aquellos con edad y/o municipios de residencia ignorados, los registros de pacientes fuera del rango de edad del estudio, bien como los registros con más del 50% de las variables elegidas para el estudio sin completar.

Para la descripción del perfil sociodemográfico del joven con lepra (pacientes con edad entre 10 y 19 años), se analizaron las siguientes variables constantes en la ficha del SINAN: sexo, raza/color, edad, escolaridad, embarazo y municipio de residencia. Los aspectos clínico y epidemiológico tuvieron como variables de análisis el año del diagnóstico de la enfermedad, la forma clínica y la clasificación operacional.

El estudio se realizó utilizando la división regional establecida por el estado de Pará⁹, la cual agrupa los 144 municipios constituyentes en 12 Regiones de Integración, a saber: Araguaia (15), Bajo Amazonas (13), Río Caeté (15), Rio Capim (16), Carajás (12), Guamá (18), Lago Tucuruí (siete), Marajó (16), Metropolitana (5), Tapajós (6), Tocantins (11) y Xingu (10).

Los datos se ajustaron por edad, tanto entre las regiones como intrarregionalmente, y no se encontraron diferencias significativas en la distribución proporcional de las diferentes poblaciones de cada municipio y de las regiones durante la serie histórica analizada. Después del ajuste, los datos se presentaron bajo la forma de tablas y gráficas y analizados con el auxilio del programa BioEstat v5.3¹⁰, utilizando la estadística descriptiva y la prueba del Chi-cuadrado de adherencia. Se consideraron como diferencias estadísticamente significativas las con p < 0,05.

RESULTADOS

En el período de 2005 a 2014, se notificaron en el estado de Pará 48.651 casos nuevos de lepra. Del total analizado, 7.608 (15,64%) ocurrió en jóvenes en el grupo de edad de 10 a 19 años, con una media anual de 760,8 casos nuevos. Se realizaron parte de este estudio 7.606 notificaciones, pues, en dos de ellas, el municipio tuvo registro ignorado.

Las regiones Carajás (14,2%) y Metropolitana (14,1%) fueron las que presentaron las mayores proporciones de casos nuevos de lepra en jóvenes en el estado de Pará durante el período del estudio (Tabla 1). Sin embargo, el mayor riesgo para la ocurrencia de nuevos casos fue observado en las regiones Metropolitana (389,0/100.000), Lago Tucuruí (259,2/100.000) y Carajás (196,7/100.000).

En la tabla 2, se observa que la mayor reducción en el número de casos nuevos ocurrió en la región Araguaia (69,5%), seguida de Lago Tucuruí (67,9%) y Bajo Amazonas (65,6%). Por debajo del valor de reducción observado para el estado de Pará (54,7%), se encuentran las regiones Tocantins, Rio Capim, Carajás, Rio Caeté y Marajó, siendo esta última la región con la menor reducción en la tasa de detección (16 5%).

El comportamiento de la tasa de detección anual en las regiones, con una reducción de la tasa de detección superior a la reducción observada para el Estado, se puede ver en la figura 1A. En la figura 1B, se encuentran las Regiones con valores de reducción de la tasa de detección de lepra en la población estudiada inferior a la tasa del Estado (54,7%).

Fuente: SINAN-SESPA.

* Por 100.000 personas en el grupo etario de 10 a 19 años; ^† Regiones de Integración con valores de reducción de la tasa de detección de lepra sobre el valor de reducción para el estado de Pará (54,78%).

Figura 1 - Tendencia de la tasa de detección* de lepra en jóvenes según algunas Regiones de Integración del estado de Pará†, Brasil, en el período de 2005 a 2014 

Tanto para el Estado como para las Regiones de Integración, el perfil demográfico de los casos (Tabla 3) consistió en predominio del género masculino (53,2%) y del grupo de edad entre 15 y 19 años (53,1%), sin diferencia estadísticamente significativa. En el Estado, el promedio de edad fue de 14,7 (± 2,8); el promedio inferior fue observado en las regiones Araguaia (14,5 ± 2,7) y Marajó (14,4 ± 2,7); y el promedio superior, en las regiones Carajás (14,6 ± 2,8), Metropolitana (15,1 ± 2,9), Tocantins (14,8 ± 2,9), Rio Capim (14,8 ± 2,8) y Rio Caeté (14,8 ± 2,9).

La variable raza/color parda, en relación a las demás, presentó diferencia significativa (p < 0,0001) en todas las regiones y en el Estado. Las regiones Rio Capim (65,4%), Tapajós (68,2%), Lago Tucuruí (67,2%), Carajás (67,7%) y Araguaia (63,4%) presentaron proporciones inferiores a la del Estado (69,7%).

En Pará, hubo predominio significativo de la proporción de jóvenes con lepra con enseñanza primaria incompleta. Las proporciones superiores al promedio del Estado (69,5%) se observaron en las regiones de Rio Capim (70,7%), Tapajós (70,9%), Marajó (77,8%), Lago Tucuruí (75,6%), Carajás (74,6%). Se observó para el Estado la proporción del 2,1% de casos con enseñanza secundaria completa; en las regiones Carajás, Metropolitana y Rio Caeté, esas proporciones fueron respectivamente del 2,5%, el 3,5% y el 3,2%. La región de Rio Capim presentó una proporción similar a la del Estado.

La mayor proporción observada, en todo el Estado y sus regiones, fue de no embarazadas (97,8%); Sin embargo, se encontraron registros de jóvenes embarazadas en diferentes trimestres de embarazo, así como con edad gestacional ignorada. Entre las que poseían un trimestre gestacional definido, predominó, en el Estado (0,8%), el segundo trimestre gestacional. En las regiones Rio Caeté (1,1%), Xingu (3,3%), Carajás (0,93%), Bajo Amazonas (1,1%) y Araguaia (1,1%), se encontraron índices de jóvenes en el segundo trimestre gestacional superiores a los del Estado.

La forma clínica indeterminada fue la más prevalente (Tabla 4), con diferencia estadísticamente significativa en relación a las demás formas en cada Región de Integración (p < 0,05), siendo que, en algunas regiones, los números fueron superiores a los del Estado (35,9%). Son ellas: Araguaia (41,6%), Baixo Amazonas (38,0%), Lago Tucuruí (47,4%), Rio Capim (41,9%) y Xingu (43,4%). La forma clínica dimorfa fue la segunda más prevalente, en las regiones de Carajás (34,4%), Guamá (34,6%), Marajó (35,7%), Metropolitana (37,8%) y Tapajós (37,5) %) presentando porcentajes superiores a los del Estado (31,0%). Se observó predominio de la forma clínica dimorfa en cuatro regiones (Carajás, Marajó, Metropolitana y Tapajós) de las 12 Regiones del Estado.

En cuanto a la clasificación operacional (Tabla 4), la forma PB fue la más prevalente en el Estado (55,6%), sin diferencia estadísticamente significativa en relación a la forma MB. Sólo la región Carajás (51,8%) presentó un índice inferior al del Estado, mientras que las regiones Araguaia (60,6%), Baixo Amazonas (59,45), Lago Tucuruí (63,7%), Rio Capim (62,7%), Tocantins (57,4%) y Xingu (61,6%) mostraron valores superiores. En cinco regiones (Guamá, Marajó, Metropolitana, Río Caeté y Tapajós), predominó la forma MB.

Del total de casos nuevos de lepra en la población de jóvenes de 10 a 19 años de edad, 39,6% se notificaron en las formas clínicas dimorfa y virchowiana (Tabla 4).

Comparando los porcentajes de la forma indeterminada, entre las PB (2.732/4.229), con los de la forma dimorfa, entre las MB (2.354/3.377), esta tiene 69,7%, mientras la indeterminada tiene 64,6% (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Brasil presenta las mayores tasas de detección de casos nuevos de lepra entre los países del continente americano y, en el mundo, quedando atrás solamente de la India. En 2014, se notificaron 31.064 casos nuevos en Brasil³. En el año 2015, la mayor concentración de estos casos se dio en las Regiones Nordeste, Centro-Oeste y Norte de Brasil¹¹.

El análisis de los casos nuevos de lepra en el estado de Pará mostró que las regiones Carajás y Metropolitana fueron las que contribuyeron con las mayores proporciones de la enfermedad en jóvenes. Este hallazgo concuerda con un estudio realizado en el período de 2004 a 2006, también en Pará, el cual demostró que el mayor número de casos nuevos ocurrió en los municipios de Belém y Ananindeua (región Metropolitana), además de los municipios de Marabá y Parauapebas (región Carajás)¹².

Se observaron, en las regiones Metropolitana, Lago Tucuruí y Carajás, las mayores tasas de detección de lepra. Según el Ministerio de Salud, de los 253 municipios brasileños con casos nuevos diagnosticados en 2010, Pará presentó 42 (16,6%) municipios, lo que representa un 29,2% del total de municipios paraenses. Estos municipios están distribuidos en las Regiones de Integración, con excepción de la región Rio Caeté. Aunque tales municipios se constituyan en áreas de riesgo en Pará, los que tienen mayores tasas de detección en el plan integrado de acciones estratégicas del Ministerio de Salud, en el período de 2001 a 2010, fueron Jacareacanga (región Tapajós), Mãe do Rio (región Rio Capim) y Jacundá (región Lago Tucuruí)¹³. Aunque el Ministerio de Salud no destaque el grupo de edad aquí trabajado, debe enfatizarse que las estrategias para alcanzar las metas de eliminación necesitan ser desarrolladas en todas las edades, principalmente en las edades menores, frente a las secuelas psicológicas.

Pará se clasifica, según los parámetros de la OMS, como de alta endemicidad para lepra. Por eso, 42 municipios paraenses son considerados prioritarios para monitoreo de las acciones de control de la enfermedad, estando insertos en las siguientes Regiones de Integración: Araguaia (cuatro), Baixo Amazonas (uno), Carajás (tres), Guamá (uno), Lago Tucuruí (uno) (5), Marajó (dos), Metropolitana (tres), Rio Capim (ocho), Tapajós (tres), Tocantins (nueve) y Xingu (tres)¹³.

La prevalencia de la lepra viene disminuyendo año tras año en Brasil, tal vez como resultado de una mayor adhesión al esquema de tratamiento poliquimioterápico y su consecuente éxito. Pará, sin embargo, así como los otros estados de la Región Norte, han tenido anualmente aumentos de registros de la incidencia de la enfermedad, lo que puede

representar los resultados de la inversión realizada, a partir de 2001, en la capacitación de profesionales de salud de la atención primaria para la detección de la enfermedad¹².

En la descripción del perfil epidemiológico en las Regiones de Integración de Pará, se observaron algunos patrones, tales como: predominio del sexo masculino, la raza/color parda y la baja escolaridad. El hallazgo en cuanto al sexo, en el grupo de edad de 10 a 19 años, fue similar al observado en un estudio realizado en Fortaleza, estado de Ceará¹⁴, y en otro en el estado de Maranhão¹⁵, en que ambos abordaron el grupo de edad de 10 a 19 años; además de otra investigación realizada en el estado de Piauí¹⁶, que evaluó las tasas de detección y prevalencia en la población general y en menores de 15 años de edad. En general, los coeficientes de detección de casos de lepra son mayores entre los hombres, por ser un grupo con mayor riesgo de exposición; Sin embargo, en una encuesta realizada en la ciudad de Sobral, en Ceará⁷, en la que se utilizó la misma franja etaria, se identificó mayor incidencia en el sexo femenino.

La raza/color parda fue predominante en todo Pará y sus regiones. Estos datos estuvieron de acuerdo con un estudio descriptivo realizado en Ananindeua, Pará¹⁷, con estudiantes de Enseñanza primaria y también con un estudio realizado en Jaguaré, estado de Espírito Santo¹⁸, que estudió las edades de 6 a 84 años. Este hallazgo tal vez reproduzca el proceso histórico de colonización, mestizaje, movimientos migratorios, dinámica de ocupación territorial y organización espacial¹⁹.

La baja escolaridad observada en esta investigación también fue relatada en un estudio ecológico realizado entre 2003 y 2013, en Igarapé-Açu, Pará²⁰, el cual abordó el grupo de edad de menores de 15 años; bien como en una encuesta hecha en Sobral, en Ceará⁷. Estos hallazgos demuestran que las condiciones de vida de la población y el nivel de escolaridad influencian la prevalencia de enfermedades endémicas como la lepra²¹.

Un estudio retrospectivo realizado en la región Carajás²² constató que el número de mujeres embarazadas afectadas por la lepra es mucho menor que en la población en general, corroborando lo encontrado, que fue de aproximadamente el 2,2% de adolescentes embarazadas, ya que el Sistema de Información de Nacidos Vivos (SINASC) registró 406.516 nacimientos en ese grupo de edad en el período estudiado, lo que puede expresar un 25,8% de embarazo en esa población residente en el Estado²³.

Sin embargo, un estudio realizado en Fortaleza, en 2011²⁴, constató que la mayoría de los signos de lepra entre embarazadas y/o lactantes ocurrió durante el último trimestre de embarazo y en los tres meses después del parto, divergiendo de los hallazgos de este estudio. Aunque se ha asociado con graves consecuencias clínicas, la relación entre lepra y embarazo sigue siendo mal comprendida, ya que en Brasil los datos sobre lepra durante el embarazo sólo se han vuelto fiables y

disponibles a partir de 2007 en el SINAN, lo que reduce y limita el análisis de estos datos²².

La clasificación operativa predominante en las Regiones de Integración del estado de Pará fue la PB. Un resultado similar fue también encontrado en una encuesta en Piauí, entre 2003 y 2008¹⁵, y otra en Pará, que evaluó casos nuevos de lepra notificados en el período de 2003 a 2013, en menores de 15 años, en un área de una antigua colonia de portadores de la enfermedad²⁰. Sin embargo, se encontraron en la literatura resultados discordantes, como el observado en el estudio realizado en Maricá, estado de Rio de Janeiro²⁵, que abordó esa variable distribuyendo los casos en mayores y menores de 15 años; así como en un estudio realizado en Fortaleza¹⁴, en el cual la forma MB prevaleció entre los jóvenes de 10 a 19 años de edad.

Aunque el hallazgo de la mayoría de casos nuevos, de la forma clínica indeterminada de los PB, pueda sugerir que el diagnóstico precoz esté ocurriendo en todo el Estado, se observó un 44,4% de casos nuevos MB, lo que se considera una proporción elevada y no esperada para ese grupo de edad. Esto se justificaría por el retraso en el diagnóstico de la enfermedad, lo que influye en el mantenimiento de la cadena epidemiológica, ya que los casos de MB reflejan el carácter endémico de la región estudiada, haciendo que estos pacientes representen una fuente de infección²⁶.

La forma clínica indeterminada, seguida de la dimorfa, fueron los registros más encontrados. La forma indeterminada, que puede evolucionar hacia las formas polarizadas o para la curación, también se mostró prevalente en una investigación realizada en Piauí¹⁶. Divergiendo de ese resultado, en estudios realizados en jóvenes, en el Distrito Federal²⁷ y en Fortaleza¹⁴, hubo hallazgos, respectivamente, de predominio de la forma tuberculoide y de la forma dimorfa.

El predominio de la forma clínica dimorfa entre los casos MB, en proporción superior a la indeterminada

de los casos PB, bien como el registro de casos con forma clínica ignorada, requiere mayor atención de los servicios de salud, ya que debe priorizarse la prevención contra las secuelas determinadas por la enfermedad cuando ocurre el diagnóstico tardío, además de controlar la endemia⁶.

La relevancia epidemiológica y clínica de esta constatación es que la forma dimorfa tiene un gran poder de transmisibilidad y un alto índice de incapacidad residual. Por lo tanto, estos datos deben ser discutidos entre los profesionales de la salud, como estrategia de sensibilización para el diagnóstico y el enfoque precoz de la enfermedad¹⁹.

Aunque el presente estudio posea sesgos de análisis comparativo con la literatura, debido a la exigüidad de estudios que aborden el grupo de edad de jóvenes, la fragilidad en el diagnóstico demostrado por los registros ignorados suscita más efectividad del programa de control de la lepra. Se hacen necesarias estrategias educativas de salud para informar a la población sobre los signos y síntomas, consecuencias clínicas y tratamiento de la lepra.

CONCLUSIÓN

Aunque en siete regiones se haya observado la reducción de la incidencia, hay una estabilidad en el Estado en los últimos cinco años, lo que denota la permanencia de elevada endemicidad y la carencia de acciones efectivas de educación en salud para la población y de compromiso de recursos humanos con la meta de reducción de la lepra en Brasil.

Se observó que hubo una distribución heterogénea de la enfermedad en el Estado al identificarse que dos de las Regiones de Integración, Carajás y Metropolitana, tuvieron la mayor proporción de casos nuevos y cuatro tuvieron predominio de la forma clínica dimorfa. Por eso, se considera que el estado de Pará todavía se encuentra distante de una evolución favorable en el control de la lepra.