INTRODUCCIÓN

Varias alteraciones en el funcionamiento de los eritrocitos y la estructura química de las hemoglobinas surgieron como consecuencia de presiones selectivas contra los efectos letales de las infecciones causadas por Plasmodium spp. (Malaria) observadas en regiones de África, India y Asia. En África, las variantes de hemoglobina más comunes son la hemoglobina S (Hb) y la hemoglobina C (HBC), que están distribuidas de manera desigual en diferentes regiones del continente^1,2. El ser portador de esas hemoglobinas representa un factor de adaptación importante en los lugares donde la malaria es endémica, pues garantiza mayor resistencia a la infección causada por el parásito, lo que significa mayor protección contra la enfermedad^3,4.

Cuando las hemoglobinas variantes son heredadas de los dos genitores (padre y madre), en la forma homocigota (HbSS o HbCC), doble heterocigota (HbSC) o asociada con otras hemoglobinopatías (HbS/β-talasias, HbSD, HbS, HbC/β-talasias, entre otras), la persona puede presentar alteraciones clínicas graves. El conjunto de manifestaciones clínicas desencadenadas por estas asociaciones se denomina enfermedad falciforme (EF)⁵. Esta es una de las enfermedades hereditarias más prevalentes en el mundo y su distribución afecta principalmente a los negros de África y América del Norte, así como a las poblaciones latinas⁶.

En Brasil, la inserción de la HbS y de la HbC está relacionada con la introducción de individuos de innumerables tribus africanas, iniciada en 1550, para el trabajo esclavo. El flujo migratorio de esa población se expandió a varias regiones del país tras la abolición de la esclavitud, iniciando una pan-mixia racial que hoy es una característica de Brasil⁷. Esta composición afrodescendiente de la población brasileña lleva a la EF a integrar un grupo de enfermedades de agravamientos relevantes y, por esa razón, fue incluida en las acciones de la Política Nacional de Atención Integral a la Salud de la Población Negra, del Ministerio de Salud⁸.

La forma más prevalente de la EF en Brasil es la homocigosis de la HbS (HbSS - anemia falciforme). Su naturaleza molecular es la sustitución de una valina por un ácido glutámico (GAG → GTG) en la sexta posición de la cadena beta globina. Las moléculas de HbS se organizan en largos polímeros, formando "cristales" intraeritrocitarios, lo que ocasiona la deformación de las células y la forma de hoz característica de la enfermedad^9,10.

En la HbC ocurre la sustitución del ácido glutámico por una lisina, también en la sexta posición de la cadena beta globina. Es una hemoglobina de agregación que también forma "cristales" intraeritrocitarios, pero en menor frecuencia e intensidad que la HbS, siendo la segunda hemoglobina variante más frecuente entre los brasileños^11,12.

La persona con EF puede presentar más del 90% de HbS en sus eritrocitos. La polimerización intracelular

ocasionada por la HbS propicia la pérdida de agua y potasio, llevando a la formación de células más densas, rígidas y de menos deformables, responsable de las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad: hemólisis y vaso-oclusión. Además de episodio de dolor, la hipoxia tisular, que es consecuencia de la oclusión vascular, ocasiona daños isquémicos y pérdida progresiva de la función de órganos y tejidos^10,13,14.

Una de las particularidades de la EF es su variabilidad clínica, caracterizándose por diferentes grados de anemia hemolítica. De esta manera, mientras algunos pacientes tienen un cuadro de gran gravedad y están sujetos a numerosas complicaciones y frecuentes hospitalizaciones, otros pueden presentar una evolución más benigna, en algunos casos casi asintomática. Su variabilidad clínica se expresa por factores genéticos relacionados con el nivel de hemoglobina fetal, asociación con las talasemias y los haplotipos. Sin embargo, otros factores pueden ser relacionados con la variabilidad clínica de la enfermedad, como la condición socioeconómica, la calidad alimentaria, la prevención de infecciones y la asistencia médica^15,16.

Las personas que presentan la información parcial para estas hemoglobinas variantes (HbAS o HbAC, también denominado trazo falciforme) no manifiestan ninguno de los síntomas clínicos de la EF. Sin embargo, algunos investigadores asocian las complicaciones clínicas observadas en algunos portadores de trazo falciforme a las condiciones que propician el proceso de falcización de los eritrocitos, especialmente cuando son sometidos a baja tensión de oxígeno, acidosis y deshidratación¹⁷.

Los estudios de la prevalencia de personas con HbS y HbC generalmente se realizan en poblaciones de diferentes orígenes étnicos^18,19,20, siendo poco desarrollados en comunidades quilombolas^21,22,23. Actualmente, en Brasil, hay 2.431 comunidades quilombolas en 24 estados brasileños, teniendo Tocantins 38 comunidades certificadas por la Fundación Cultural Palmares²⁴. Son comunidades formadas por remanentes de quilombos, que viven aislados, cultural y geográficamente, y que necesitan atención a las enfermedades de su grupo étnico-racial. De esta forma, el objetivo del presente estudio fue verificar la incidencia de EF y, consecuentemente, de hemoglobinas de origen africana en comunidades quilombolas de Tocantins.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio fue realizado en 14 comunidades quilombolas del estado de Tocantins: Santa Maria das Mangueiras, en el municipio de Dos Irmãos; Mumbuca y sus alrededores; Carrapato, Formiga y Ambrósio; y Quilombolas dos Rios, en el municipio de Mateiros; Chapada de Natividade y San José, en el municipio de Chapada de Natividade; Redenção, en el municipio de Natividade; Lagoa da Pedra y Kalunga do Mimoso, en el municipio de Arraias; Laginha y áreas vecinas y São Joaquim, en el municipio de Porto Alegre do Tocantins; Lajeado, en el municipio de Dianópolis; Baião y Poço

Dantas, en el municipio de Almas.

Inicialmente, los representantes de las comunidades quilombolas fueron informados del objetivo del estudio y se les preguntó acerca del interés en participar de la investigación. Cuando la respuesta era afirmativa, se seguía el calendario de la visita a la comunidad. En las comunidades, se aclaró a las familias sobre la EF y los procedimientos adoptados en la investigación.

Las personas que participaron en el estudio firmaron el Consentimiento Libre Previo e Informado, conforme a la Resolución nº 196/96, del Consejo Nacional de Salud, y los menores de edad, sólo cuando autorizados por los padres u otro responsable. El presente trabajo fue autorizado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Tocantins, proceso nº 048/2009, el 30 de abril de 2010. Las visitas a las comunidades ocurrieron de octubre de 2011 a octubre de 2012.

La recolección de sangre para el diagnóstico de las hemoglobinas fue realizada por punción venosa (cerca de 3 mL); las muestras fueron acondicionadas en tubos, con etilendiamino tetracético (EDTA 10%). La clasificación de las muestras se realizó en electroforesis de acetato de celulosa (pH 8,6), y las con movilidad electroforética alterada fueron sometidas a la cromatografía líquida de alta eficiencia²⁵, la cual posibilitó identificar con exactitud los tipos de hemoglobina y su porcentaje.

Se registró el número de personas por familia, así como el grupo de edad y el género de cada persona cuya sangre fue recogida, con la finalidad de también tabular los datos. La información del grupo de edad se organizó en cinco categorías: niño (0 a 12 años incompletos), adolescente (de 12 a 18 años incompletos), joven (18 a 29 años incompletos), adulto (29 a 60 años incompletos) y anciano (más de 60 años), teniendo como base el Estatuto del Niño y del Adolescente²⁶, Estatuto de la Juventud²⁷ y Estatuto del Anciano²⁸. Para el análisis descriptivo, los resultados se

presentaron en valores numéricos y porcentajes.

RESULTADOS

En las 14 comunidades quilombolas, se visitaron 229 familias. Se realizó la investigación de las hemoglobinas de 822 personas, lo que representó el 65% de sus integrantes (Tabla 1). No participaron en la investigación a las personas que no estaban en la comunidad el día de la visita y las que no tuvieron interés en la investigación.

El resultado de la investigación de las hemoglobinas se presenta en la tabla 2. De las comunidades estudiadas, dos no presentaron personas con la información genética para HbS o HbC, Laginha y áreas vecinas y Santa Maria das Mangueiras. En la comunidad Chapada de Natividade, se encontraron cuatro personas con EF y en las demás comunidades hubo una prevalencia variada de trazo para HbS y HbC. En el caso de las personas de la muestra, el 0,5% presentó HbS en homocigosis (HbSS - anemia de células falciformes), un 5,7% para HbS (HbAS), un 4,9% para HbC (HbAC), un 0,4% Hb fetal aumentada (HbF↑), 0,1% HbA₂ aumentada (HbA₂↑) y 88,4% HbAA normal. De las personas con EF, tres presentaron una concentración de HbF entre 8 y 10%, y la otra, un valor inferior al 3%.

En cuanto al género, el 48,5% de las personas analizadas eran del género femenino y el 51,5% del masculino, lo que reveló una distribución equilibrada entre los sexos (Tabla 3). Las frecuencias de HbSS y trazo para HbC fueron mayores en el género femenino (0,4% y 2,7%, respectivamente) y el trazo para HbS prevaleció en el género masculino (3,4%).

El grupo etario de los quilombolas que participaron de este trabajo se presenta en la tabla 4. Del total del muestreo, 37,4% era de adultos, seguido de 24,3% de niños, 14,8% de adolescentes, 12,8% de adultos mayores y 10,7% de jóvenes. La HbSS se concentró en la franja etaria de los niños (0,4%) y adolescentes (0,1%); con todo, el trazo para HbS y HbC apareció en todos los grupos de edad. La prevalencia entre los adultos fue de HbS (2,6%).

DISCUSIÓN

Se encontraron cuatro personas con EF entre las 822 analizadas (1:205). La prevalencia observada en este estudio fue superior a la estimada por el Ministerio de Salud (1:1.000 para recién nacidos vivos) y la constatada en Bahia (1:650 personas), estado con el mayor número de pacientes diagnosticados hasta el momento^14,29.

Las personas con EF pertenecían a dos familias con lazos de parentesco, ambas de la comunidad Chapada de Natividade. En una de las familias, tres hermanos eran portadores de EF, un niño de 5 años de edad, una niña de 10, y una adolescente de 15; en la otra, una niña de 5 años. Estudios destacaron que, hace más de 20 años, el diagnóstico tardío de EF es un importante factor en relación a las muertes en pacientes jóvenes. Este factor sumado a la desorientación familiar ante las complicaciones de la enfermedad, a la falta de medicamentos en las unidades de salud y a la falta de atención ambulatoria rigurosa contribuyen al fallecimiento en pacientes de poca edad^30,31.

La concentración de HbF en las personas diagnosticadas con EF fue de 3 a 10%. Comparando estos datos con la literatura, se observa una tendencia para que sean haplotipos del tipo CAR o Benin, que son los más frecuentes en la población brasileña, lo que necesitaría ser confirmado con estudios de biología molecular. Los niveles de hemoglobina fetal y los haplotipos del conjunto del gen de la globina beta se consideraron factores determinantes de la variabilidad de EF. El haplotipo CAR (República Centroafricana) presenta niveles más bajos de hemoglobina fetal (< 5%) y un curso clínico más grave de la enfermedad, mientras que el Benin tiene niveles de hemoglobina fetal entre 5 y 15%, con un curso clínico moderado^15,32.

Los informes de muertes de personas diagnosticadas con EF en la comunidad de Carrapato, Hormiga y Ambrósio, ubicadas en el municipio de Mateiros, se obtuvieron durante el desarrollo de este trabajo. Los informes de muertes por EF también se registraron en otros trabajos realizados en comunidades quilombolas de Tocantins^22,23. Es importante destacar que, solamente en las comunidades con historial de personas con EF, la población relató conocer algunos aspectos de la enfermedad; de lo contrario, el asunto fue prácticamente desconocido. La falta de conocimiento sobre la EF es un factor de riesgo que aumenta la probabilidad de nuevos pacientes, principalmente en comunidades quilombolas, donde hay mayor aislamiento geográfico y difícil acceso a la información y al diagnóstico.

Los resultados de este trabajo mostraron que la incidencia del trazo para HbS en las comunidades quilombolas de Tocantins fue de 1:17 personas, dato que se igualó al encontrado en Bahia, siendo superior al observado en los estados de Río de Janeiro (1:21), Pernambuco (1:23) y Minas Gerais (1:23). En Brasil, la

incidencia del trazo para HbS es de 1:35 nacidos vivos, y se estima el nacimiento de 200.000 niños con esa información genética¹⁴.

La prevalencia del trazo para HbS en las regiones de Brasil es de 6 a 10% para Norte y Nordeste, y de 2 a 3% para Sur y Sudeste¹⁴. Así, la frecuencia obtenida para las comunidades quilombolas de Tocantins (5,7%) se mostró dentro de lo esperado para el norte del país. Sin embargo, dos de las comunidades analizadas en este trabajo llamaron la atención sobre la frecuencia de trazo para HbS, Poço Dantas (17,2%) y Quilombolas de los Rios (10,3%). Los estudios realizados en la comunidad Malhadinha, municipio de Brejinho de Nazaré, y en el Distrito do Morro de São João, municipio de Santa Rosa, ambas ubicadas en Tocantins, también revelaron una incidencia preocupante de personas con trazo falciforme (12,5% y 14,6% Respectivamente)^20,21. El alto porcentaje de HbS de estas comunidades se aproxima al observado en algunos países del continente africano: en Ghana, varía de 10 a 22% y, en Angola, del 11 al 37%. Tal similitud con los países africanos puede ser explicada por la historia de origen de la población brasileña. Los estudios de ADN mitocondrial de las personas con EF revelaron que la mayoría de los negros de Brasil son originarios de regiones de África Central, como Angola, Benin, Ghana y Togo^29,33.

No se detectaron individuos con HbC en homocigosis (HbCC), sin embargo la frecuencia de trazo para HbC fue del 4,9% (1:20), llamando la atención sobre el elevado índice encontrado en las comunidades de San José (28%) y Lajeado (25%). La HbC también presenta prevalencia variable en la población brasileña, dependiendo de la región analizada, y en los pueblos de origen africano puede llegar al 30% de la población³⁴.

Con relación a la distribución de las hemoglobinas variantes en relación al género, la teoría más aceptada en la genética de las hemoglobinas es la típica mendeliana. Los genes que controlan la síntesis de la cadena beta de las hemoglobinas A, S y C son alélicos y heredados como autosómicos codominantes, sin ninguna diferencia en la prevalencia de los genotipos entre los sexos. Sin embargo, algunos estudios sugieren que hay un efecto materno, principalmente para anemia falciforme, ya que nacen más mujeres que hombres con esa información genética^35,36. En este estudio, se identificó a tres personas del género femenino para una del género masculino con HbSS (3:1), y a 19 personas del género femenino para 28 del género masculino con trazo para HbS (0,7:1) (Tabla 3). Sumados el número de personas del género femenino (22) y masculino (29) con información genética para HbS, se obtuvo una relación de 0,8:1. De este modo, no se puede sugerir el efecto materno para los resultados aquí presentados.

Cuando se analizó la distribución del trazo falciforme por grupo de edad, se identificó un importante número de personas en edad reproductiva (Tabla 3), si se considera la edad de 13 a 46 años para las mujeres³⁷ y más de 13 años para los hombres³⁸. De las comunidades quilombolas estudiadas, solamente la Chapada de Natividade es urbana; las demás están en ambiente rural y son más aisladas geográficamente y culturalmente. Los matrimonios y/o la formación de las familias comúnmente ocurren entre individuos de la propia comunidad, lo que aumenta la posibilidad de interacción entre las hemoglobinas variantes y, consecuentemente, del nacimiento de personas con EF.

Históricamente, la teoría más aceptada para la mutación de HbS y HbC era una protección selectiva de los heterocigotos contra los efectos letales de la infección causada por el Plasmodium spp., que fue trasladada genéticamente a otras generaciones^1,39. Estudios demuestran la importancia de estas hemoglobinas variantes en el control de las manifestaciones clínicas de la malaria. El trabajo de Joishy et al.⁴⁰ mostró que la frecuencia de malaria causada por el Plasmodium falciparum, en la India, fue menor en individuos con trazo falciforme que en individuos normales (HbAA). Modiano et al.⁴¹ observaron reducción de las manifestaciones clínicas de la malaria en individuos heterocigóticos y homocigotos para la HbC. Otros estudios demostraron que las personas con trazo falciforme presentan limitación para la expansión de la infección desencadenada por el parásito, lo que ocurre debido al aumento de la respuesta inmune contra el Plasmodium^4,42. Verra et al.⁴³ demostraron que tanto la HbS como la HbC afectan el desarrollo precoz de inmunidad naturalmente adquirida contra la malaria. Para estos autores, la reactividad inmunológica mejorada en las personas con estas hemoglobinas variantes sostiene la hipótesis de que la protección contra la malaria puede ser, al menos, parcialmente mediada por inmunidad adquirida contra la enfermedad.

En Tocantins, estudios relataron casos de malaria con las especies Plasmodium vivax, P. falciparum y Plasmodium malariae^44,45. La presencia de personas HbS y HbC, demostrada en este trabajo, puede ser un factor limitante para la proliferación de la malaria en algunas regiones de ese Estado. Un estudio realizado por Parise et al.⁴⁴ mostró que, en Tocantins, los municipios con mayor frecuencia de casos de malaria están a orillas del Río Araguaia y lo asocia a factores como la proximidad de las playas fluviales y de la vegetación.

Las comunidades quilombolas al norte de Tocantins, donde están los municipios citados en el trabajo de Parise et al.⁴⁴, no fueron investigadas en cuanto al diagnóstico de las hemoglobinas variantes. Sin embargo, en la región de Jalapão, en el municipio de Mateiros, se encuentran las comunidades Quilombolas dos Rios, Mumbuca y Carrapato, Formiga y Ambrósio, donde el 7,3% de la población de las tres comunidades presentó hemoglobinas variantes (HbS y HbC, resultado de este trabajo). Para el Jalapão, el estudio de Parise et al.⁴⁴ describió un índice muy bajo de casos de malaria en comparación con otras regiones del Estado (14 casos de malaria en seis años). Así, la presencia de estas hemoglobinas puede ser un factor limitante para la manifestación de la malaria, hipótesis que deberá ser investigada en estudios futuros.

Cabe destacar que las personas que participaron en este estudio fueron diagnosticadas y pasaron a conocer la condición de sus hemoglobinas. Sin embargo, el presente trabajo logró alcanzar solamente el 65% de la población de las familias investigadas, además de haber otras comunidades que aún no fueron investigadas, lo que indica para la posibilidad de más portadores de hemoglobinas variantes. Por lo tanto, queda evidente la importancia de trabajos que continúen investigando las hemoglobinas hereditarias, además del asesoramiento genético y del diagnóstico neonatal.

CONCLUSIÓN

A pesar de que los resultados obtenidos para el trazo de HbS y HbC estaban dentro de lo esperado para la Región Norte de Brasil, se destaca la elevada prevalencia de los mismos en algunas de las comunidades quilombolas, lo que señala un riesgo inminente para el aumento de la incidencia de la EF. Entre las 14 comunidades estudiadas, cinco merecen especial atención: Chapada de Natividade, Lajeado, Quilombolas dos Rios, São Joaquim y São José, algunas aisladas geográficamente, con poco acceso a la información y gran posibilidad de futuros nacimientos de personas con EF.

Es importante considerar que la elevada prevalencia de la EF aquí relatada no refleja la realidad en el Estado. En el transcurso de este estudio, se identificaron personas con manifestaciones clínicas similares a las observadas en la EF, que no autorizaron su participación en la investigación. Además, existe la posibilidad de que las personas con EF de origen quilombola no habiten más las zonas rurales de su comunidad, y sí los centros urbanos, donde el acceso al tratamiento médico es facilitado.

Ante lo expuesto, queda evidente la importancia de trabajos que continúen investigando las hemoglobinas que ocasionan anemias hereditarias y la necesidad de estudios que relacionen esas hemoglobinas con otras enfermedades, con la finalidad de comprender mejor sus relaciones. Por último, los resultados aquí presentados podrán guiar las políticas públicas dirigidas a la EF y, también, refuerzan la fuerte influencia africana en la constitución de la población tocantinense.