INTRODUCCIÓN

La transición de la estructura de edades que se produce en Brasil se asocia con cambios en el estilo de vida, causada por el crecimiento socioeconómico constante y el progreso de las medidas de salud pública en las últimas décadas¹. Esta condición generó un cambio importante en el perfil de morbilidad y mortalidad de Brasil, provocando disminución del número de casos de enfermedades infectocontagiosas y dando lugar al aumento de enfermedades crónico-degenerativas².

La incidencia de nuevos casos de cáncer es superior en individuos mayores de 65 años, que están entre las mayores víctimas mortales de la enfermedad, representando cerca del 70% de los casos de muertes por neoplasias malignas³. La senescencia conlleva diversos cambios fisiológicos, aumentando la vulnerabilidad de los tejidos a la toxicidad de los antineoplásicos y alteraciones farmacocinéticas, en que hay disminución de la excreción renal de los metabolitos tóxicos presentes en los fármacos administrados, disminución del volumen de distribución de agentes hidrosolubles y disminución de la absorción intestinal. Otro factor a destacar es que, con el envejecimiento, la biología tumoral sufre alteración, pudiendo presentar disminución de la sensibilidad al tratamiento⁴.

Tanto el cáncer como su tratamiento por quimioterapia acarrean diversos cambios en la vida social, interferencias en la actividad física y alteraciones en las relaciones en el ámbito familiar⁵.

Oliveira et al.⁶ destacaron la importancia de realizar el delineamiento del perfil del adulto mayor con cáncer. Este diseño permite estimar la sobrevida de los pacientes, analizando las características clínicas y socioeconómicas que influyen en la capacidad de tolerar el tratamiento antineoplásico, pues el anciano frágil con cáncer generalmente tiene una baja expectativa de vida, ya sea por presentar mayor toxicidad a ese grupo de medicamentos o por factores intrínsecos a la fase de la vida experimentada, tales como mayor nivel de dependencia, mayor riesgo de caídas, hospitalizaciones y nuevas internaciones, además del propio perfil clínico-epidemiológico del paciente.

El presente estudio tuvo como objetivo describir el perfil clínico-epidemiológico de ancianos sometidos a tratamiento quimioterápico antineoplásico atendidos en un ambulatorio de un hospital de referencia del estado de Pará.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio transversal realizado de abril a octubre de 2015, en el Centro de Alta Complejidad en Oncología Hospital Ophir Loyola (HOL), la principal referencia en tratamiento oncológico de la red pública de Pará, que ofrece asistencia de ambulatorio y hospitalaria a pacientes con cáncer.

La población del estudio estuvo compuesta por ancianos de ambos sexos que no tuvieran algún déficit cognitivo o disturbio mental, lo que dificultaría suministrar informaciones. La identificación de déficit cognitivo o de disturbio mental fue realizada por los autores de la investigación al momento de conformar la muestra o por intermedio de informaciones del historial. El corte de edad definido en este estudio se basó en el Estatuto del Anciano, Ley nº 10.741/2003, que define como anciano a la persona con edad igual o superior a 60 años⁷. El tamaño muestral del estudio se definió con base en la cantidad efectiva de pacientes sometidos a quimioterapia el año de 2010 - datos más recientes disponibles en el período de la investigación. Ese año, 3.021 pacientes iniciaron tratamiento en el ambulatorio de quimioterapia del HOL; de ese total, 370 tenían edad igual o superior a 60 años. Siendo la población del estudio finita y el valor predictivo para el error muestral de 5%, el cálculo para población finita se realizó conforme descrito por Miot⁸. El cálculo reveló un tamaño muestral de 157 ancianos.

La muestra estuvo compuesta por 200 adultos mayores que estuvieron de acuerdo en participar de la investigación. El reclutamiento de los pacientes se realizó diariamente, en el ambulatorio de quimioterapia, para identificar aquellos que atendían a los criterios de elegibilidad: edad superior a 60 años, en tratamiento quimioterápico antineoplásico, sin déficit cognitivo o disturbio mental.

Se aplicó un cuestionario sobre los aspectos socioeconómicos (edad, sexo, estado civil, procedencia, raza, escolaridad, ocupación, ingreso familiar, contribución a la renta, número de personas con quienes reside y religión) y aspectos clínicos (tiempo de tratamiento, otros tratamientos, comorbilidad, tipo de cáncer y protocolo quimioterápico). Los datos socioeconómicos se obtuvieron durante la entrevista con el participante, mientras que los datos clínicos y el protocolo quimioterápico fueron obtenidos en consulta a los historiales clínicos.

Para el análisis de los datos se utilizó la prueba de chi-cuadrado para los datos socioeconómicos y clínicos, con la finalidad de evaluar su homogeneidad a través del software SPSS 20. Se consideraron variables estadísticamente significativas aquellas con valor de p ≤ 0,05.

El estudio fue aprobado el 10 de abril de 2015, por el Comité de Ética en Investigación del HOL, bajo el parecer nº 260.422, y cumplió con los principios éticos contenidos en la Resolución nº 466/2012 del Consejo Nacional de Salud.

RESULTADOS

De los 200 pacientes entrevistados, hubo homogeneidad entre los sexos femenino 56,0% (112) y masculino 44,0% (88), con p-valor igual a 0,090. Con relación a la distribución por edad, predominó el grupo etario de 61 a 80 años, representando un 83,5% (167) de la muestra. La escolaridad se mostró baja: 82,5% (165) de los participantes tenía primaria completa. Cuanto al estado civil, 57,0% (114) era casado o estaban en una unión estable. En relación al lugar donde vivían, se observó que 51,5% (103) era proveniente de la capital del Estado (Tabla 1).

La renta familiar promedio fue de 2,92±1,27 sueldos mínimos, siendo que 79,5% (159) de los participantes tenía renta familiar inferior a tres sueldos mínimos. Con relación a la participación financiera en la dinámica familiar, 87,5% (175) dos ancianos afirmaron contribuir a la renta familiar. En relación a trabajo, 82,0% (164) de los participantes no ejercía actividad remunerada (Tabla 1).

Con relación al número de personas con quien el anciano vivía, hubo predominancia (27,0%; 54) de adultos mayores que afirmaron vivir con apenas una persona (Tabla 1).

Entre los ancianos participantes, hubo predominancia de casos de cáncer de mama (26,5%; 53), seguido por cáncer de próstata (17,0%; 34) y de estómago (12,0%; 24), conforme descrito en la tabla 2.

Con relación a los aspectos clínicos, el promedio del tiempo de tratamiento quimioterápico fue de 3,63±2,61 meses, y 61,0% (122) de los entrevistados habían iniciado la quimioterapia hacía menos de 12 meses (Tabla 3).

Sobre la realización de otras formas de tratamiento, 71,5% (143) de los pacientes declararon haber realizado cirugía y/o radioterapia; en relación a la presencia de otras enfermedades, 61,0% (122) afirmaron tener otras comorbilidades, y entre ellas, la hipertensión representó 42,5% de los casos (85) (Tabla 3).

Cuando se investigó el tratamiento utilizado, se reveló que la clase de bisfosfonatos fue la más recurrente entre los participantes en uso de apenas una clase de medicamentos (18,0%; 36), mientras 41% (82) usaba antineoplásico agente alquilante, aisladamente o en asociación con otras clases de agentes antineoplásicos (Tabla 4).

Entre los entrevistados, 37,0% (74) estaba usando el protocolo quimioterápico con combinación de clases de agentes antineoplásicos. La combinación de las clases de antineoplásicos agente alquilante y antineoplásico antimicrotubular fue la más frecuente, encontrada en 11% (22) de los participantes (Tabla 4).

DISCUSIÓN

El cáncer es una de las patologías más graves que acometen al adulto mayor, debido a la exposición a los factores de riesgo a lo largo de los años⁹. Para el año de 2014, se obtuvo una estimativa de 576.000 nuevos casos de la enfermedad en Brasil, según el Instituto Nacional de Cáncer (Inca)¹⁰. Oliveira et al.⁶ y Fabrício¹¹ afirmaron que cerca de 75% de las neoplasias suelen aparecer en individuos con más de 60 anos de edad, constituyendo la segunda mayor causa de muerte en ese grupo etario.

Los pacientes ancianos representan una parte de la población con características heterogéneas, que agrega una serie de comorbilidades que afectan directa e indirectamente el tratamiento y el pronóstico de enfermedades neoplásicas³.

Rodrigues y Ferreira¹² afirmaron que, en los países desarrollados, el cáncer incide de forma similar en ambos sexos, pero, cuando se remite a países en desarrollo - entre los que se incluye a Brasil - se observa una mayor prevalencia en individuos del sexo femenino. Sin embargo, no se identificó diferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres en la muestra estudiada, resultado similar al encontrado por otros autores^3,12,13,14.

Por medio de este estudio, fue posible identificar la predominancia de individuos entre 60 y 80 años de edad, con baja escolaridad, casados ​​o en unión estable, y con bajos ingresos familiares. Kolankiewicz et al.¹⁵ afirmaron que las enfermedades crónico-degenerativas poseen peor pronóstico cuando asociadas a la baja escolaridad y a las desigualdades socioeconómicas.

El diagnóstico de cáncer genera consecuencias negativas en los ámbitos social, económico y personal, ya que el paciente se ve ante una condición limitante, causada por los efectos de la enfermedad y del tratamiento, que pueden impedir que se mantenga activo en el mercado de trabajo, en la dinámica familiar y en los roles sociales¹⁶. Según Toneti et al.¹⁷, aunque la jubilación proporcione autonomía financiera, los gastos relacionados con el tratamiento oncológico pueden exceder los ingresos del anciano, generando una situación de dependencia financiera de familiares. Sin embargo, en este estudio, a pesar de que el 82,0% (164) de los ancianos no estuvieran ejerciendo actividad remunerada, se observó que el 87,5% (175) contribuía a la renta familiar, ejerciendo, de esa forma, un papel destacado para el mantenimiento del equilibrio financiero de sus familias.

El tipo de cáncer más frecuente identificado en este estudio fue el cáncer de mama, con prevalencia del 26,5% (53) entre los participantes, de los cuales, 98,1% (52) ocurrió en mujeres, habiendo sólo un caso de cáncer de mama en el sexo masculino. Según Alves et al.¹⁸, el cáncer de mama es el que más afecta a las mujeres en todo el mundo, siendo el grupo de edad elevado la más afectada. Ferreira et al.¹³

encontraron resultados similares, mientras que Miranda et al.¹⁹ identificaron mayor prevalencia de individuos con cáncer de cuello de útero, seguido de cáncer de mama, con 18,3% y 13,6%, respectivamente. Antunes et al.³ obtuvieron mayores tasas de prevalencia para cáncer de próstata y colorrectal, con 22,0% y 21,0%, respectivamente, quedando el cáncer de mama en la tercera posición, con el 19,0% de los episodios.

La mortalidad por cáncer de mama se ha mostrado una tendencia creciente en Brasil, con mayor énfasis en las regiones Nordeste y Centro-Oeste²⁰. Un estudio de la evolución temporal de la mortalidad por cáncer de mama en el Nordeste de Brasil mostró que hay una fuerte tendencia ascendente, con proyección de aumento de las tasas hasta 2030, haciendo fundamental la estructuración de la vigilancia, cuidados y promoción de la salud para esa enfermedad en esa región²¹. Girianelli et al.²² afirmaron que mayor acceso a la mamografía y a servicios especializados de tratamiento pueden beneficiar a las mujeres diagnosticadas en las primeras etapas de la enfermedad, asociándolo a la reducción en las tasas de mortalidad por cáncer de mama en el Sudeste y en el Sur de Brasil .

Santos et al.¹⁴, al caracterizar el perfil de ancianos sometidos a tratamiento oncológico, identificaron el cáncer de próstata como el más prevalente entre los participantes, seguido del cáncer de mama, con 27,0% y 22,9%, respectivamente.

En este estudio, el cáncer de próstata fue el segundo más prevalente, con 17,0% (34) de los participantes acometidos. El cáncer de próstata es el segundo tipo de cáncer que más acomete al hombre, estando atrás solamente, de los tumores de piel no melanoma, y su incidencia está en 70,42/100.000 hombres en Brasil y 30,16/100.000 en el Norte, el año de 2014. Se cree que la incidencia haya aumentado en función de la diseminación del rastreo a través del toque rectal y por el test del antígeno prostático específico¹⁰.

Entre los factores de riesgo relacionados al cáncer de próstata, se destaca la edad avanzada²³. Pero el diagnóstico precoz contribuye a la reducción de las tasas de mortalidad. La directriz más reciente para el rastreo del cáncer de próstata recomienda la investigación en hombres a partir de los 50 años de edad. De haber factores de riesgo relacionados a la clasificación de alto riesgo y muy alto riesgo, el rastreo se indica a partir de los 45 y 40 años de edad, respectivamente^23,24. La American Cancer Society²⁴ define como individuos de alto riesgo a afrodescendientes y a hombres con histórico familiar de cáncer de próstata precoz (diagnóstico antes de los 65 años) en pariente de primer grado (padre, hermano o hijo); y de muy alto riesgo, a los con más de un pariente con histórico de cáncer de próstata precoz.

El Inca²⁵ estima que, para el bienio 2016-2017, los tipos más frecuentes de cáncer en hombres - exceptuando el de piel n melanoma - serán de próstata (28,6%), pulmón (8,1%) e intestino (7,8%); mientras que en las mujeres los de mama (28,1%), intestino (8,6%) y cuello de útero (7,9%) estarán entre los más prevalentes.

Menos prevalente, sin embargo todavía relevante para los resultados encontrados, el cáncer de estómago estuvo presente en el 12,0% (24) de los participantes. En el Norte, este cáncer es la segunda neoplasia más común en hombres (11,62/100.000) y la cuarta más común en mujeres (5,82/100.000). Los hallazgos de este estudio están en consonancia con la estimación para la región Norte, donde la prevalencia entre los hombres fue del 19,3%, y del 6,2% entre las mujeres. A pesar de ser la segunda causa de muerte para ambos sexos a escala global, las tasas de incidencia han decaído, en parte, debido al aumento del consumo de alimentos saludables, como frutas y hortalizas²⁵.

En cuanto al tratamiento utilizado, en este estudio, la mayoría de los individuos, usando una sola clase de medicamentos, utilizaba bisfosfonatos. Esta clase de medicamentos no se clasifica como antineoplásico, porque no actúa directamente en la eliminación de células cancerígenas, pero se utiliza como tratamiento adyuvante. Los estudios se refieren a su uso en oncología en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral²⁶, en la prevención y el tratamiento de los acontecimientos esqueléticos asociados a la metástasis ósea y en la prevención de la osteoporosis asociada al cáncer de mama²⁷.

Nunes et al.²⁸ relacionaron estos medicamentos principalmente al tratamiento y manejo de eventos esqueléticos asociados con metástasis óseas de tumores sólidos, como cáncer de mama, próstata, pulmón y mieloma múltiple. A pesar de no haber comprobación del aumento de la tasa de supervivencia en individuos en uso de bisfosfonatos, estos poseen un significativo efecto positivo en relación a la calidad de vida de tales pacientes²⁹.

La clase de antineoplásicos agentes alquilantes fue la más frecuente entre los entrevistados, aisladamente o en asociación con otras clases. Estos son los antineoplásicos más estudiados y considerados los agentes antitumorales más usados ​​en la actualidad. Su amplio uso se debe a su mecanismo de acción ciclocelular no específico, lo que lo hace capaz de eliminar células tumorales independientemente de que estén en el ciclo celular o estén en reposo causando sus efectos³⁰. Sin embargo, poseen alto potencial para presentar reacciones adversas, ya que no actúan exclusivamente en células tumorales, pudiendo repercutir en tejidos y órganos sanos, como médula ósea, pelos y mucosa del tubo digestivo, ocasionando mielosupresión, aplasia medular, náuseas y vómitos, entre otros^31,32.

A pesar de que algunas clases de antineoplásicos se destacan, en este estudio se observó una gran heterogeneidad en relación al tratamiento utilizado. La mayor dificultad en proponer un tratamiento quimioterápico, al paciente oncológico anciano está en las características intrínsecas de ese grupo etario, en el cual, cerca de 85,0% de los pacientes tiene algún tipo de comorbilidad, con riesgo de eventos vasculares, cardíacos y pulmonares³³.

Wildiers et al.³⁴ afirmaron que existe una gran heterogeneidad en el proceso de envejecimiento, lo que contribuye a la complejidad de las decisiones terapéuticas para ese grupo de edad. Sin embargo, como alternativa para minimizar riesgos y orientar a los profesionales del área de la salud en relación al tratamiento y al plan de cuidados más adecuados, diversos autores sugieren la utilización de una evaluación geriátrica integral, para que se llenen lagunas de conocimiento^34,35,36. La evaluación geriátrica integral se define como un proceso de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se centra en la determinación de las capacidades clínicas, psicosociales y funcionales de los adultos mayores, con el fin de desarrollar un plan coordinado e integrado de tratamiento seguido a largo plazo.

Quedó demostrado por Wildiers et al.³⁴ que la evaluación geriátrica detecta problemas generales de salud en pacientes ancianos con cáncer que rutinariamente no son reconocidos durante los cuidados oncológicos clínicos. En esta misma línea de estudio, Ghosn et al.³⁷ identificaron que la evaluación geriátrica es capaz de prever la mortalidad de pacientes ancianos con cáncer, denotando la relevancia de la aplicabilidad de esa herramienta en la oncogeriatría.

Sin embargo, no se debe ignorar la relevancia de la prevención a nivel primario. Vineis y Wild³⁸ reforzaron la prevención primaria como una forma particularmente eficaz de combate al cáncer, siendo que, entre un 30,0% y un 50,0% de ellos pueden ser prevenidos, con base en el conocimiento actual de los factores de riesgo. Parkin et al.³⁹ obtuvieron conclusiones similares al reportar que el 45,0% de los cánceres en hombres y el 40,0% en mujeres podrían haber sido prevenidos si los factores de riesgo hubieran sido reducidos a niveles óptimos o eliminados.

Vineis e Wild³⁸ afirmaron que la proporción de cánceres que puede ser evitada difiere de acuerdo con la región geográfica y el índice de desarrollo de la población dependiendo de la prevalencia de diferentes factores de riesgo. Por lo tanto, es necesario establecer prioridades de prevención a nivel local y regional⁴⁰.

Se destaca que la gran cantidad de variables actuantes en el proceso de enfermedad por cáncer (tipo de cáncer, estadificación de la enfermedad, tipo y tiempo de tratamiento, respuesta inmunológica a la enfermedad y a los medicamentos), asociadas a las alteraciones específicas de la senescencia (enfermedades crónico-degenerativas, reducción de las capacidades renal, circulatoria y respiratoria y mayor riesgo de toxicidad a medicamentos), caracterizan al anciano como un individuo con particularidades que alteran la sensibilidad al tratamiento y a la morbilidad y la mortalidad.

En este estudio, fue posible identificar el perfil de ancianos en tratamiento antineoplásico atendidos en una unidad de referencia oncológica del Norte de Brasil, proporcionando datos relevantes para el establecimiento del perfil de esa población y permitiendo la orientación de acciones y estudios dirigidos a la asistencia durante el tratamiento quimioterápico de ancianos.

CONCLUSIÓN

El perfil clínico-epidemiológico trazado demostró una prevalencia de individuos de 60 a 80 años de edad, sin predominio de sexo, con baja escolaridad y baja renta familiar, en su mayoría casados o en unión estable, sin ejercer actividad remunerada, pero con participación activa en la renta familiar, sea por jubilación o auxilio-enfermedad. Hubo un predominio de individuos con otras comorbilidades además de la neoplasia, lo que eleva los riesgos de complicaciones y reacciones adversas. La asociación de clases de antineoplásicos prevaleció en relación al protocolo quimioterápico utilizado, sin embargo con mayor ocurrencia de bisfosfonato y agentes alquilantes.

Por medio del perfil trazado, se destaca la necesidad de estudios futuros que busquen investigar la calidad de vida y el nivel de dependencia de esos individuos en relación a los diversos protocolos quimioterápicos utilizados, dado que la amplia gama de variables actuantes en el proceso salud-enfermedad interfiere directamente en el pronóstico y en el bienestar del anciano acometido por neoplasias en tratamiento quimioterápico.