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INTRODUÇÃO
A esquistossomose, parasitose causada pelo trematódeo Schistosoma, é uma das doenças tropicais negligenciadas1, com mais de 200 milhões de pessoas infectadas e aproximadamente 800 milhões em risco2, sendo a segunda mais importante doença parasitária em termos econômicos, atrás apenas para a malária3. É endêmica em 78 países da África, Ásia e Américas, onde está ligada à pobreza e às precárias condições socioeconômicas4. A estimativa do número ajustado de anos de vida perdidos, por incapacidade, em decorrência da doença (DALYs), é de mais de 1,7 milhões5.
Embora, no caso específico do Schistosoma mansoni, tenha sido alcançado grande progresso no controle da doença em locais como o Egito e a América Latina, reduzindo a morbidade e a prevalência, a transmissão continua e a doença se espalhou para áreas anteriormente não endêmicas6,7,8.
No Brasil, as áreas de maior prevalência encontram-se no Nordeste e nos estados de Minas Gerais e Espírito Santo9. Com a implementação do Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), em 1975, e, posteriormente, com o Programa de Controle da Esquistossomose (PCE), em 1996, houve uma diminuição no número de portadores de formas graves e nas taxas de mortalidade10. Entretanto, em 1996, havia em torno de 7,1 milhões de portadores da doença no país11.
Os fatores socioeconômicos responsáveis pela propagação da esquistossomose nas áreas endêmicas contribuem também para a propagação de várias outras doenças tropicais negligenciadas, tornando comuns as coinfecções entre a esquistossomose e os chamados geo-helmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e ancilostomídeos)1. Isso levou a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2001, a recomendar aos Ministérios da Saúde dos países endêmicos da Ásia, África e Américas que fizessem a integração entre seus programas de controle da esquistossomose e de geo-helmintoses. Entretanto, estimava-se, em 2009, que mais de 2/3 das crianças e adolescentes, entre 1 e 14 anos de idade em países da África, Ásia e América Central, e aproximadamente 1/3 dos jovens, na mesma faixa etária no Brasil, eram eletivas para a quimioterapia preventiva contra esses parasitos, o que representava mais de 2 bilhões de pessoas infectadas no mundo10.
O PCE brasileiro baseia suas ações em inquéritos coproscópicos e no tratamento dos infectados12, além da alimentação dos bancos de dados do Sistema de Informação do Programa de Controle da Esquistossomose (SISPCE) com informações a respeito da epidemiologia do S. mansoni e de geo-helmintos. Entre 1995 e 2010, foram realizados no país, em média, 1,4 milhões de exames/ano para esquistossomose. Nesse período, a positividade média detectada para esquistossomose foi de 8,0%; para ascaridíase, de 13,7%; para ancilostomíase, 8,2%; e para tricuríase, 5,1%. No mesmo período, o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou 527 óbitos por esquistossomose e média de 563 outros óbitos ligados a esses geo-helmintos, sendo a ascaridíase responsável por 52,4% do total. Foram ainda registrados 10 óbitos por ancilostomíase e um por tricuríase12.
Procurou-se mostrar, com este estudo, a utilização dos dados do SISPCE para a avaliação das prevalências da esquistossomose e das geo-helmintoses, além do impacto das ações do PCE no controle das parasitoses.
MATERIAIS E MÉTODOS
LOCAL DO ESTUDO
O município de São João Evangelista, estado de Minas Gerais, foi escolhido por estar localizado no Vale do Rio Doce, uma mesorregião de alta endemicidade (prevalência > 15%) para esquistossomose9, e por ter o PCE em funcionamento desde setembro de 1996. O Município é banhado pelos rios São Nicolau e Suaçuí Grande e cortado por vários pequenos córregos, sendo dividido em 112 localidades, 89 urbanas (bairros) e 23 rurais (fazendas, sítios e povoados). De acordo com o Censo de 2010, a população residente era de 15.538 habitantes (49,0% homens e 51,0% mulheres), e 65,0% desse contingente residia na zona urbana. Em 2010, apresentou um índice de desenvolvimento humano de 0,683 e tem tido crescimento populacional menor que 0,3% desde 199713.
COLETA DE DADOS
No Município, desde 1997, o PCE tem sido executado pela equipe de Vigilância Epidemiológica local, utilizando o teste diagnóstico Kato-Katz14, com a análise de apenas uma lâmina por indivíduo; além de realizar todos os procedimentos relacionados à coleta e análise das fezes, entrega dos resultados e medicação dos casos positivos, não havendo outro setor que notifique, junto ao PCE, os casos positivos dessas endemias.
Para as análises de evolução temporal da esquistossomose e das geo-helmintoses, dos recursos de saneamento e de informações populacionais relativas a São João Evangelista, no período de 1997 a 2013, foram coletados dados do SISPCE, da Vigilância Epidemiológica do Município, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)13 e da Companhia de Saneamento de Minas Gerais (COPASA-MG).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram calculadas frequências simples absolutas e percentuais para as variáveis apresentadas, bem como a prevalência da esquistossomose e das geo-helmintoses, observando-se a cobertura de tratamento para a esquistossomose. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os dados relativos à esquistossomose e geo-helmintoses entre as zonas urbana e rural, além de analisar as prevalências das parasitoses durante os anos. Gráficos foram construídos usando-se o software GraphPad Prism v5.0015.
RESULTADOS
Segundo dados do Censo Demográfico de 2010, 53,0% da população de São João Evangelista estava abaixo da linha de pobreza, sendo 25,0% abaixo da linha de indigência e 28,0% entre as linhas de indigência e pobreza. Entre os anos de 2000 e 2013, o produto interno bruto do Município passou de R$ 30,8 milhões para R$ 81,6 milhões, representando um crescimento de aproximadamente 165,0%. Entre 1991 e 2010, o número de crianças e adolescentes de 7 a 14 anos de idade, cursando o ensino fundamental, subiu de 71,0% para 82,0%, com uma diminuição na taxa de analfabetismo nas faixas etárias de 15 a 24 anos (12,8% para 1,6%), 25 a 59 anos (28,5% para 13,3%) e 60 a 69 anos (54,5% para 35,9%). No mesmo período, a faixa da população com acesso à água tratada aumentou de 51,4% para 68,0%, e à rede de esgoto, de 22,5% para 64,8%13. Entende-se por água tratada aquela submetida a processos físicos, químicos ou combinação desses, visando a atender ao padrão de potabilidade16.
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA ESQUISTOSSOMOSE EM SÃO JOÃO EVANGELISTA ENTRE 1997 E 2013
Entre os anos de 1997 e 2013, a Vigilância Epidemiológica realizou levantamentos parasitológicos em 100 das 112 localidades do Município. Não houve levantamentos nos anos de 2001 e 2007. O número de localidades avaliadas por ano variou de dois (2008) a 43 (2010-2011). A população avaliada no período variou de 129 indivíduos (2008) a 5.538 (2004), com o percentual de examinados variando de 61,8% (2013) a 89,7% (2000). Os percentuais de positividade para esquistossomose variaram de 0,7% (2006) a 19,2% (2008). O percentual de indivíduos com carga parasitária acima de 100 opg (ovos de S. mansoni por grama de fezes) variou de 5,2% (2011) a 44,6% (1999). Nos anos de 2002-2003, 2005-2006 e 2012, o percentual de indivíduos positivos tratados foi menor que os 80,0% recomendados pelo Ministério da Saúde9. Das localidades visitadas entre 1998 e 2002, 37,5% apresentavam altas prevalências para S. mansoni (>15%). Entre 2009 e 2013, 83,3% das localidades visitadas apresentavam taxas de prevalência menores que 5,0% (Tabela 1).
Tabela 1 - Número de localidades trabalhadas por faixa de prevalência e cobertura populacional de exames para S. mansoni no município de São João Evangelista, estado de Minas Gerais, Brasil, entre os anos de 1997 a 2013
Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
De acordo com os dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e do SIM, não houve documentação de internação ou morte relacionada à esquistossomose durante o período.
DADOS RELATIVOS ÀS GEO-HELMINTOSES EM SÃO JOÃO EVANGELISTA
Além do S. mansoni, foi possível observar, nos exames realizados, a presença de A. lumbricoides, ancilostomídeos e T. trichiura. As prevalências de A. lumbricoides variaram de 2,1% (2012) a 29,2% (1998), sendo menores que as de S. mansoni em 1999 (16,8% x 17,7%), 2002 (4,1% x 9,5%) e 2012 (2,1% x 2,9%). Para os ancilostomídeos, as prevalências variaram de 0% (2002) a 52,9% (2008). Nos anos de 1997-1998, 2002-2003, 2005, 2012-2013, essas prevalências foram menores que as de S. mansoni. Em relação ao T. trichiura, as taxas observadas foram sempre menores que aquelas para S. mansoni, exceto em 2003 e 2006, observando-se valores oscilantes e um pico de prevalência em 1999 (9,5%), com uma queda entre 2008 e 2013 até o valor de 0,2% (Figura 1).
COMPARAÇÕES ENTRE ZONAS URBANA E RURAL, EM SÃO JOÃO EVANGELISTA, EM RELAÇÃO À ESQUISTOSSOMOSE E GEO-HELMINTOSES
Os relatórios do PCE detalharam apenas S. mansoni, A. lumbricoides e ancilostomídeos. Para efeito de comparação entre as zonas rural e urbana, foram analisadas apenas tais parasitoses.
Em 1997, ano de implantação do PCE na Cidade, apenas a zona urbana foi trabalhada. Foram realizados 286 exames, com prevalência para esquistossomose em 9,8%, ascaridíase em 18,8% e ancilostomíase em 4,2%. Nos anos de 1999, 2002, 2008, 2011 e 2013, somente a zona rural do Município foi trabalhada. Entre o primeiro e o último desses anos, a prevalência de esquistossomose variou de 17,7% para 2,4%, a ascaridíase diminuiu de 16,8% para 3,3% e a ancilostomíase variou de 17,7% para 1,7% (Tabela 2).
Tabela 2 - Número de exames e taxas de prevalência comparando as zonas urbana e rural de São João
Não PCE: Não houve cobertura do PCE nessa zona no período; Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
Quando analisados os nove anos da série em que foram trabalhadas conjuntamente as zonas urbana e rural, nota-se que a prevalência média da esquistossomose na zona rural foi de 5,8%, enquanto que, na urbana, foi de 3,3%. A comparação entre as duas zonas não foi estatisticamente significativa no teste Mann-Whitney (p = 0,1615). Para A. lumbricoides, somando-se os casos confirmados em todos os anos comparativos, constatou-se valor maior na zona urbana (24,8%) que na rural (22,7%). A comparação entre as duas zonas não foi estatisticamente significativa no teste Mann-Whitney (p = 0,8946). Em relação aos ancilostomídeos, avaliando-se os anos comparativos, a prevalência urbana foi 2,8%, enquanto a rural, 6,8%. A diferença entre as duas zonas não foi estatisticamente significativa no teste Mann-Whitney (p = 0,8946) (Tabela 2; Figura 2).
Figura 2 - Prevalência média das helmintíases nas zonas urbana e rural de São João Evangelista, estado de Minas Gerais, Brasil, entre 1997 e 2013
Segundo dados da COPASA-MG, durante o período trabalhado, apenas três localidades, na zona rural de São João Evangelista, passaram a receber o fornecimento de água tratada e esgotamento sanitário, sendo que duas, São Geraldo do Baguari e Bom Jesus da Canabrava, foram trabalhadas pela Vigilância Epidemiológica antes e depois do início da disponibilização desse serviço. Dados levantados no SISPCE indicaram a diminuição das prevalências de S. mansoni e de geo-helmintoses nessas áreas após o fornecimento da água com tratamento (Figura 3).
DISCUSSÃO
Segundo dados coletados junto ao IBGE13, todos os indicadores socioeconômicos relacionados a São João Evangelista apresentaram melhorias ao longo do período de análise (1997-2013). As prevalências da esquistossomose e das geo-helmintoses estão intrinsecamente ligadas a indicadores socioeconômicos, os quais podem influenciar a transmissão e/ou a forma como a população local se posiciona em relação ao controle e ao combate às parasitoses17. Tais melhorias podem ser observadas nos resultados das análises, que mostraram uma diminuição das prevalências de todas as parasitoses estudadas.
Conforme foi observado em São João Evangelista, outros estudos em Minas Gerais indicaram aumento de áreas com baixa prevalência de esquistossomose nos últimos anos, em detrimento de regiões com alta endemicidade18. Um levantamento epidemiológico realizado em 390 municípios da área endêmica desse Estado, no período de 2005 a 2009, mostrou que 271 deles apresentaram situação de baixa positividade (< 5%) e cinco municípios apresentaram alta positividade (> 15%). A faixa etária mais atingida foi entre 10 e 24 anos19.
Entre 1997 e 2013, foram diagnosticados 1.420 indivíduos positivos para a esquistossomose em São João Evangelista. O Ministério da Saúde indica que pelo menos 80% dos indivíduos examinados sejam tratados9. Em cinco oportunidades (2002-2003, 2005-2006 e 2012), o percentual de pacientes tratados manteve-se abaixo do recomendado. Nos demais anos da pesquisa, o percentual foi sempre maior que o recomendado, chegando a atingir os 100% em 2008 e 2009 (Tabela 1). Segundo a Vigilância Epidemiológica, a principal dificuldade encontrada pela população, sobretudo rural, na busca pelo tratamento, é o deslocamento até a zona urbana, onde ocorrem a consulta médica e o recebimento do fármaco (praziquantel), uma vez que não há transporte regular para o público em geral.
O percentual de positividade para esquistossomose também sofreu considerável queda ao longo da série sob estudo, excetuando-se o viés amostral de 2008, em que somente 104 exames foram realizados e a positividade foi de 19,2%. Até esse período, foi observado um aumento do percentual de pacientes com cargas menores que 100 opg, com queda em 2008 e retomada do aumento a partir de 2011. O método Kato-Katz é a metodologia recomendada pela OMS20 e utilizada no PCE. De acordo com essa recomendação, o exame é feito com apenas uma lâmina por amostra de fezes; entretanto essa metodologia apresenta baixa sensibilidade diagnóstica quando os pacientes positivos eliminam pequenas quantidades de ovos21,22. Dessa forma, acredita-se que o número de casos seja maior do que o observado. Ainda que as baixas infecções não possam ser responsabilizadas por casos graves da patologia, elas devem ser consideradas, pois podem ser responsáveis pela manutenção de focos de transmissão da doença nos municípios.
Segundo o Ministério da Saúde, no período de 1990 a 2009, houve redução de 90,0% na taxa de internação hospitalar e de 50,0% na taxa de mortalidade associadas à esquistossomose, fato também apontado por Martins-Melo et al.23, que analisaram o período entre 2000 e 2011. Nesse mesmo período, ocorreu também redução de 60,0% no número de municípios com altas prevalências (> 15%); ainda que muitas localidades rurais tenham mantido elevada prevalência da doença24.
Neste estudo, foi identificada, por meio do SISPCE, a ocorrência de geo-helmintos, além do S. mansoni, nos inquéritos coproscópicos censitários. As maiores prevalências foram de A. lumbricoides e ancilostomídeos. Tal fato pode ser justificado pelas formas de contágio dos parasitos, que envolvem o contato com as formas infectantes de cada um deles, seja por meio de águas e solos contaminados ou do uso dessas mesmas águas para alimentação e higiene; essas situações são propiciadas pelas más condições sanitárias e falta de saneamento básico25 nas áreas estudadas. Andrade et al.26 realizaram inquérito coproscópico na comunidade quilombola Colônia do Paiol, na Zona da Mata mineira e, dentre as 312 amostras, constataram enteroparasitos em 45,8% dos casos; o helminto mais presente foi o A. lumbricoides com 22,4% dos infectados.
Foram comparados os dados relativos à esquistossomose e às geo-helmintoses entre as zonas urbana e rural do Município. Prevalências maiores foram observadas, de modo geral, na zona rural, ainda que sem significância estatística. Os resultados da presente pesquisa corroboram os de Machado et al.27, que avaliaram a ocorrência de enteroparasitos em 366 habitantes da cidade de Abadia dos Dourados, também em Minas Gerais. As pessoas foram selecionadas de forma aleatória, sendo 188 da área rural e 188 da urbana. Os geo-helmintos foram predominantes na zona rural, sendo 28,2% contra 7,4% na zona urbana. A diferença significativa entre o número de casos positivos nas áreas rural e urbana foi atribuída às piores condições sanitárias, às ausências de água encanada e de sistema de drenagem, bem como ao hábito de pessoas andarem descalças na área rural.
Resultados encontrados por Guimarães et al.28 apontaram que a chance de infecção por S. mansoni era maior na população rural, que residia em casas de pior qualidade e, por isso, dependia da água do córrego para as necessidades diárias. Tal fato é compreensível, uma vez que no Brasil a porcentagem da população servida por rede de água é menor na zona rural (25,2%) do que na zona urbana (91,9%)24.
Foi constatada, no presente trabalho, a diminuição das prevalências da esquistossomose e das geo-helmintoses em localidades rurais que passaram a contar com água tratada. Entretanto, é válido salientar que a menor ocorrência das parasitoses pode ser atribuída à interferência de outros fatores socioeconômicos que se elevaram, como, por exemplo, o grau de escolaridade e o acesso aos serviços de saúde. Um estudo realizado por Vasconcelos et al.18, de 1980 a 2007, em Ravena, distrito de Sabará, estado de Minas Gerais, apontava uma prevalência geral de esquistossomose de 36,7% e de 11,6% no grupo de crianças e adolescentes na faixa etária de 0 a 14 anos em 1980; a qual decaiu, respectivamente, para 2,5% e 0,7% nos mesmos grupos em 2007. Foi observada uma mudança de hábitos das pessoas quanto à utilização das águas das coleções hídricas para tarefas domésticas, com a introdução de água potável em mais de 95,0% das residências do Distrito18.
Diversos estudos já abordaram a importância da orientação e instrução da população como forma de prevenção29,30. No entanto, entre o que é planejado e o que é de fato executado, existe uma grande diferença, predominando objetivos imediatistas e que não levam em conta a participação da população envolvida31.
Este estudo apresentou, como limitação, a impossibilidade de detectar informações pessoais da população trabalhada em São João Evangelista, o que poderia demonstrar melhor os fatores de contaminação relativos às parasitoses. Ainda que esses dados fossem coletados pelos agentes da vigilância epidemiológica municipal, eles não foram usados para alimentar os bancos de dados do SISPCE. Dessa forma, questões como sexo, faixa etária, ocupação laboral e hábitos de higiene não foram contemplados. Sena et al.32, em 2001, fizeram semelhante constatação, referente ao SISPCE, em estudo sobre esquistossomose no município de Esteio, estado do Rio Grande do Sul. Tais levantamentos são necessários não só para se mensurar o problema para a saúde pública associado a essas parasitoses, mas também para gerar dados para o planejamento de ações governamentais32.
CONCLUSÃO
Embora originalmente destinado ao controle da esquistossomose, a possibilidade de uso dos dados oriundos do PCE sugere que o SISPCE pode ser utilizado como ferramenta no diagnóstico e controle também das chamadas geo-helmintoses. Pode-se também ressaltar que os fatores socioeconômicos estão diretamente ligados à propagação e ao controle dessas doenças, fato esse já apontado pela OMS e corroborado pelos resultados apresentados neste trabalho, mesmo com a presença de vieses, como a pequena quantidade de exames em alguns anos e a falta de dados pessoais dos infectados. Dessa forma, sugere-se a utilização desses dados no planejamento de ações públicas dirigidas ao estudo e controle dessas enfermidades.
