INTRODUCCIÓN

La hepatitis B es un problema de salud pública mundial, ya que se estima que más de 2 mil millones de personas tienen evidencia serológica de infección presente o pasada de hepatitis B (VHB)^1,2, de los cuales 240 se mantienen como portadores de hepatitis B crónica^2,3, con posibilidades de desarrollar complicaciones como cirrosis hepática o hepatocarcinoma^4,5.

En 2010, un estudio⁶ de base poblacional evaluó la prevalencia de hepatitis virales en 26 capitales y en el Distrito Federal, incluyendo individuos en el grupo de edad de 10 a 69 años, lo que evidenció una seroprevalencia global del 7,4% para el anti-HBc total, alcanzando el 10,9% en el grupo de las capitales de la Región Norte del país. Con respecto al marcador HBsAg, la prevalencia global para el conjunto de las capitales fue del 0,37%, pero alcanzando el 0,63% en las capitales del norte. Según los autores, la principal limitación de este estudio fue la exclusión de poblaciones que residían en áreas donde las condiciones económicas y de salud eran más críticas, como los municipios del interior, ya que estudiar sólo las capitales y el Distrito Federal puede haber contribuido a datos subestimados de la prevalencia de la infección por el VHB.

En la década de 1970, en Lábrea, estado de Amazonas, Bensabath y Boshel⁷ identificaron cerca del 70% de seropositividad al anti-HBc total y el 15% al HBsAg en la población. En este municipio, se implantó el programa de vacunación contra el VHB, y 19 años después, Braga et al.⁸ evidenciaron más del 50% de la población reactiva al anti-HBc total y apenas el 6,2% al HBsAg, concluyendo que, a pesar de haber reducción en los índices, la infección por VHB se mantiene como un gran problema de salud pública a ser vencido en las zonas rurales de la Amazonía.

En el estado de Pará, Aquino et al.⁹, utilizando una muestra de conveniencia de individuos que concurrieron al Laboratorio Central de Salud Pública (Lacen) de Pará, en el período de 2002 a 2005, para realizar exámenes, encontraron seropositividad de 3,6% para el HBsAg y el 37,7% para el anti-HBc total. En niños de 0 a 9 años de edad, la reactividad al HBsAg fue del 2,2%.

Los estudios realizados en el estado de Acre indicaron que la prevalencia del VHB en la población varía de 40,2 a 61,5%^10,11,12. Hay estudios que detectaron reactividad del 3,3% al HBsAg en la población acreana^10,12, con comprobación de transmisión intrafamiliar del virus relacionada a compartir objetos de uso personal, como cepillos de dientes¹³.

El carcinoma hepatocelular es una de las consecuencias de la infección crónica por el VHB y, según Nakashima et al.¹⁴, las tasas de mortalidad por neoplasia maligna del hígado y las vías biliares, en el período de 2002 a 2006, en la capital de Acre, fueron de 11,7/100.000 en el sexo masculino y de 6,7/100.000 en el femenino.

Este estudio se desarrolló con la finalidad de estimar la prevalencia del VHB en la población del municipio acreano de Porto Acre, pudiendo contribuir a la detección precoz de la infección activa por el VHB y para el acompañamiento especializado de los individuos acometidos por ese virus.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal durante el año 2012, en el municipio acreano de Porto Acre, el cual dista cerca de 50 km. de Rio Branco, capital del Estado y, en 2009, tenía una población de 13.716 habitantes¹⁵.

Se atendió a voluntarios, residentes de Porto Acre, que asistieron a tres centros de salud pertenecientes al municipio - Sede, Vila do Incra y Vila do "V". Con el objetivo de estimar la prevalencia de la infección activa por VHB, se calculó el tamaño mínimo de la muestra en 494 personas (Epi InfoTM - Statcalc) de la población municipal, con prevalencia del 3,3% de casos de infección por el VHB, porcentaje detectado en otros estudios en Acre^10,12; el margen de error admitido fue del 5%, además de haberse incluido un 20% más de individuos, debido a la posibilidad de pérdidas durante el proceso de recolección de datos.

Previamente, se realizó en Porto Acre, amplia divulgación sobre la investigación por los agentes comunitarios de salud y por la radio local. Los habitantes del Municipio fueron invitados a comparecer como voluntarios para ser sometidos a la aplicación de un cuestionario clínico-epidemiológico y a la realización de exámenes para hepatitis B: prueba rápida por inmunocromatografía HBsAg (WAMA^®, Brasil) y quimioluminiscencia (Architect^®, Brasil) HBsAg y anti-HBc total; los reactivos al HBsAg fueron sometidos a las pruebas HBeAg (Architect^®, Brasil), anti-HBe (Architect^®, Brasil) y anti-HD (Día Sorin^®, Brasil).

Se recolectó sangre venosa de todos los voluntarios, que fueron probados para el marcador serológico de contacto previo con el VHB, el anti-HBc total, y por la prueba rápida HBsAg por inmunocromatografía. A los individuos reactivos al HBsAg por inmunocromatografía también se les realizó la prueba HBsAg por quimioluminiscencia. Delante de muestras que resultaron en una prueba rápida HBsAg reactiva y por quimioluminiscencia no reactiva, hubo sumisión a la quimioluminiscencia para anti-HBs; con el mismo resultado no reactivo, se realizó VHB-ADN cuantitativo. Los individuos identificados como portadores de la infección por el VHB fueron atendidos en el propio Municipio por profesionales especializados y referenciados al servicio médico en el Servicio de Atención Especializada (SAE) de Rio Branco. Se utilizó el programa SPSS v20.0 para el análisis de los datos.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos de la Fundación Hospital Estadual de Acre, con el título "Panorama de la hepatitis B en el municipio de Porto Acre", el 28 de setiembre de 2010, bajo el parecer de n^o 043/2010.

RESULTADOS

Se incluyeron 646 personas en el estudio, las cuales realizaron la prueba rápida para hepatitis B, que resultó en 17/646 (2,6%) reactivos que fueron sometidos al HBsAg por quimioluminiscencia. De estos, 14 (82,3%) fueron confirmados para infección por el VHB, evidenciándose 2,2% (14/646) de prevalencia de la infección activa por el VHB en la población de Porto Acre (Tabla 1). Entre los tres individuos con resultados falsos positivos a la prueba inmunocromatográfica, dos adquirieron inmunidad al VHB, probablemente por contacto previo con el virus (anti-HBc total y anti-HBs reactivos), y en sólo uno, el anti-HBs cualitativo (Architect^®, Brasil) resultó no reactivo; sin embargo, realizado el VHB-ADN cuantitativo, no hubo detección de partículas virales.

Los 14 portadores de la infección activa por VHB confirmados por la quimioluminiscencia fueron no reactivos al HBeAg y anti-HD total y reactivos al anti-HBc total y anti-HBe (Tabla 1). Todos estos pacientes se encontraban en la fase de portadores inactivos y fueron acompañados en el SAE de Rio Branco.

Se procedió a la quimioluminiscencia para anti-HBc total en el suero de los 646 voluntarios, de los cuales el 31,9% (206/646) presentó reactividad a ese marcador, pero sólo el 2,2% (14/646) fueron reactivos al HBsAg, que puede ser considerado como porcentaje de cronificación del VHB en esa población (Tabla 1).

La mayoría de los individuos del total de la muestra pertenecía al género femenino 372/646 (57,6%), y 184/646 (28,5%) eran niños o adolescentes. En consecuencia de ciertos comportamientos de riesgo - relación sexual desprotegida, realización de cirugías, presencia de tatuajes, uso abusivo de alcohol o drogas ilícitas - que son mucho más frecuentes en personas a partir de la adolescencia, se optó por excluir a todos los niños (101 en el caso total) para el análisis relacionado con la presencia de HBsAg. El uso abusivo de alcohol fue la única variable relacionada con la presencia del HBsAg entre los 545 individuos evaluados (Tabla 2).

A pesar de que el contacto previo con el VHB haya sido mayor en individuos en los grupos de edad más avanzados, 9,2% (17/184) de los niños y adolescentes incluidos en la investigación se mostró reactivo al anti-HBc total. El contacto previo con VHB también fue mayor entre personas del género masculino, que en las que relataron procedimientos quirúrgicos previos, en las que tenían tatuajes y en las que informaron uso abusivo de bebidas alcohólicas. Variables como compartir objetos de uso personal, relación sexual desprotegida con portador do VHB y uso de drogas ilícitas no fueron relacionadas a una mayor reactividad al anti-HBc total (Tabla 3).

DISCUSIÓN

En la Amazonía brasileña, es frecuente la infección por el VHB, habiendo acentuadas diferencias de prevalencia entre las localidades^6,8,10,12,16. En Brasil, la obligatoriedad de la realización de selección serológica para el VHB en los hemocentros, a partir de 1988¹⁷, y la incorporación de pruebas rápidas para hepatitis B en la atención básica de salud¹⁸ vienen contribuyendo para el diagnóstico precoz de la infección y, en consecuencia, dando oportunidad al acompañamiento médico especializado a los acometidos. Sin embargo, raramente las pruebas rápidas están disponibles para las poblaciones habitantes de los municipios del interior de los Estados brasileños. Debido a esta restricción, y siendo la infección por el VHB, la mayoría de las veces, totalmente asintomática u oligosintomática, el diagnóstico es postergado y realizado casi exclusivamente cuando los portadores del VHB ya desarrollaron cirrosis hepática y/o hepatocarcinoma^4,5, lo que dificulta el manejo y el pronóstico de esos enfermos.

A pesar de que las autoridades de salud y de la propia población de Acre reconocen que la hepatitis B es un gran problema de salud pública, los datos existentes sobre la infección por el VHB en el Estado son escasos y obtenidos por medio de estudios puntuales, mostrando porcentajes variables entre las localidades/poblaciones estudiadas^10,11,12. Debido a la inexistencia de estudios previos que hayan evaluado la situación de la infección por el VHB en la población del municipio de Porto Acre, se hizo imposible el comparativo temporal de la situación de salud en lo que se refiere a la infección por ese virus en esa localidad.

En el año 2012, durante la realización del estudio en Porto Acre, no había ningún puesto de salud o laboratorio que recogiera el suero, realizara una prueba rápida o hiciera serología para el VHB. Este hecho hizo que la población de Porto Acre fuera extremadamente receptiva al estudio. La búsqueda por atención fue mayor por parte de las mujeres, que trajeron a sus hijos, siendo de 28,5% la proporción total de niños y adolescentes en esa muestra. Tal circunstancia puede haber conducido a un sesgo de muestreo, resultando en una prevalencia del VHB menor que la esperada, ya que otros estudios han mostrado evidencias de que el VHB es más prevalente en el género masculino y en grupos de edad mayores^11,12,19.

En Porto Acre, los datos mostraron la existencia de infección anterior por VHB en 29,7% (192/646), habiendo infección actual por el virus en 2,2% (14/646), lo que caracteriza una endemicidad intermedia baja (2-4%) en relación con otras regiones del mundo³, y aún menor que la verificada en estudios previos efectuados en otros municipios acreanos, que obtuvieron en promedio un 3,3% de seropositividad al HBsAg^10,12. Este hecho puede estar relacionado al sesgo del muestreo o, aún, al hecho de que Porto Acre nunca tuvo hospitales, por lo que en ese municipio no hubo posibles transmisiones del VHB por transfusión de sangre brazo a brazo (ausencia de exámenes serológicos), práctica común en los municipios del interior del estado de Acre, hasta el año de 1998, cuando se implantaron las unidades hemoterápicas.

En el estado de Pará, la infección activa por el VHB fue encontrada en 3,6%, pero no hubo referencia en relación a los municipios evaluados, siendo este el promedio general de las muestras analizadas por el Lacen de Pará⁹. Pereira et al.¹⁹ condujeron un estudio multicéntrico incluyendo a personas entre 13 y 69 años de edad en nueve capitales de la Región Nordeste brasileña, tres capitales de la Región Centro-Oeste, además del Distrito Federal, y detectaron infección activa por VHB en menos de 1% en los individuos no vacunados. Aparentemente, a pesar de haber un número mayor de vacunados en la Región Norte del país, el índice de infección activa o previa demuestra la mayor transmisión viral en esa población⁶.

La frecuencia del marcador de contacto para VHB también fue bastante elevada (31,9%) en Porto Acre, muy similar a la de otros estados de la Región Norte, como Pará, donde se detectó reactividad en el 37,7% de los entrevistados⁹, y en localidades ribereñas de Porto Velho, Rondônia, donde se detectó el 32,1%²⁰. En este estudio, los porcentajes de reactividad al anti-HBc total fueron menores que los resultantes de estudios anteriores realizados en Acre^10,11,12, que obtuvieron prevalencia de 40,2%¹⁰ y 61,5%¹². Tal vez tal explicación para este hallazgo venga de la ampliación de la cobertura vacunal en Acre a partir de 1999. Sedimentando esa posibilidad, Lindenberg et al.²¹ mostraron que hubo un descenso en la prevalencia de hepatitis B en los últimos 10 años en donantes de sangre en Campo Grande, estado de Mato Grosso do Sul, y señalaron las campañas de vacunación como la principal causa para explicar la situación.

En la Región Amazónica brasileña, algunos investigadores mostraron la importancia de la transmisión familiar u horizontal del VHB^13,22. El riesgo de la transmisión horizontal y vertical del VHB es mayor en los recién nacidos de madres con HBeAg positivo y varía de 70% a 90% a los 6 meses de edad. Alrededor de 90% de estos niños permanecerán crónicamente infectados. En los casos de madres HBeAg negativas, el riesgo de infección perinatal entre los recién nacidos varía de 10% a 40%, con riesgo de que 40% a 70% de estos niños se vuelva crónicamente infectados²³.

El contacto con el VHB aumenta según el grupo de edad, lo que es plenamente evidenciado en la literatura médica^6,14,24,25. En Porto Acre, un dato de extrema relevancia fue la detección del anti-HBc total en el 9,2% (17/184) de los niños y adolescentes incluidos en el estudio, evidenciando el contacto precoz con el VHB, hecho antes comprobado por Lobato et al.¹³, que evidenciaron la presencia del VHB en menores de 1 año de edad nacidos de madres portadoras del virus. En Pará, Aquino et al.⁹ detectaron el 6,9% de reactividad al marcador de contacto para VHB en menores de 19 años. Las personas que se sometieron previamente a cirugía presentaron una mayor reactividad al marcador de contacto del VHB, pues, durante las cirugías, la transmisión del VHB puede hacerse por medio de materiales no esterilizados y aún por las hemotransfusiones a que los pacientes pueden ser sometidos. Diversos estudios con anti-HBc total aislado evidenciaron infección post-transfusional de hemoderivados, con tasas de infección alcanzando el 17%^26,27.

En relación al género, se verificó un mayor porcentaje de anti-HBc total reactivo en individuos masculinos, hecho bastante sedimentado por otros investigadores^25,28. Esta asociación puede ser consecuencia de la mayor exposición en virtud de relaciones sexuales desprotegidas, hipótesis que es reforzada por la mayor prevalencia de otras enfermedades de transmisión sexual en ese género²⁹.

El uso de bebidas alcohólicas de forma abusiva se relacionó tanto al marcador de exposición al virus como a los portadores de infección activa por el VHB. Este hábito, en realidad, es considerado de riesgo también para la adquisición de otras enfermedades consideradas sexualmente transmisibles²⁹. El etilismo es más común entre los individuos del género masculino y contribuye a acelerar el proceso de cirrosis hepática y hepatocarcinoma en portadores de hepatitis B crónica^30,31.

CONCLUSIÓN

La prevalencia de la infección por el VHB en Porto Acre pone en evidencia la gravedad de la situación, ya que un tercio del muestreo del estudio ya entró en contacto con el virus, valor probablemente subestimado, dado que 28,5% estuvo compuesta por niños y adolescentes que, normalmente, son grupos menos acometidos.

Llevando en consideración que la muestra de este estudio fue de conveniencia, habiendo gran participación femenina y aún de niños y adolescentes, y que trabajos anteriores mostraron que la infección por VHB ocurre con mayor frecuencia en individuos adultos del género masculino, se cree que un estudio de base poblacional podría detectar una prevalencia de infección por el VHB aún mayor en esa población.

Esta situación refuerza la idea de que es necesario evaluar los programas de vacunación contra el VHB en el Municipio, bien como implementar políticas que sirvan para reducir la transmisión de ese virus en esta población.