INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa tan antigua como la historia de la humanidad, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que aparece en la década de 1980, es la enfermedad causada por el virus del VIH. La pandemia de SIDA ha tenido un impacto importante en el perfil clínico y epidemiológico de la TB¹. En la actualidad, la infección por VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la TB, y la enfermedad es la principal causa de muerte entre las personas que viven con el VIH/SIDA², ya que en individuos con coinfección TB/VIH , los riesgos de fallo del tratamiento, de desarrollo de TB multidrogo resistente (TB MDR) y de recidivas son mayores^3,4.

Tanto la TB como la infección por el VIH se consideran importantes problemas de salud pública global, ya que en el año 2015, aproximadamente 10,4 millones de personas enfermar por TB, de las cuales 1,2 millones eran PVHA. En 2015, 1,8 millones de personas murieron debido a la TB, incluyendo a 400.000 personas que eran VIH positivo⁵.

En Brasil, en el año 2015, se notificaron 81.137 casos de TB y, entre ellos, 73.221 eran casos nuevos (incidencia 35,2 casos/100.000 habitantes), de los cuales el 15% era VIH positivo. El país ocupa actualmente la 19ª posición en una lista de 30 países con mayor número de casos de coinfección TB/VIH⁵.

El estado de Mato Grosso do Sul presentó en 2015 una tasa de incidencia de TB de 28,4/100.000 habitantes, siendo que en el 71,1% de los casos, se realizó la prueba para el VIH, resultando en el 9,6% de coinfección TB/VIH⁶.

De acuerdo con el Ministerio de Salud, entre las acciones prioritarias para personas con TB se recomienda buscar el diagnóstico precoz de infección por el VIH. Si se confirma la infección, se indica el tratamiento antirretroviral. Para las PVHA, la recomendación se refiere al diagnóstico precoz de la TB, el tratamiento adecuado para la TB, la identificación y el tratamiento de la infección latente de TB (ILTB)⁷. Estos cuidados son importantes porque el tratamiento de la ILTB en portadores del VIH reduce significativamente el riesgo de desarrollar TB⁸.

A End TB Strategy, estrategia global para prevención, cuidado y control de la TB pos 2015, de la Organización Mundial de Salud (OMS), establece la reducción del número de muertes por TB en 35% y la reducción de la incidencia en 20% hasta 2020, en relación a los indicadores de 2015⁸.

El impacto negativo de la interrelación entre la TB y el VIH representa un desafío para alcanzar las metas establecidas por la OMS, ya que el diagnóstico de la enfermedad en los individuos VIH positivo suele ser tardío, como resultado de fallas de comunicación entre los servicios de referencia para la atención a las PVHA y con TB. Otro factor que interfiere negativamente en la reducción del número de muertes y de incidencia de TB es el hecho de que muchos individuos no se reconocen en riesgo de desarrollar enfermedades, disminuyendo la práctica del autocuidado. Otros tienen dificultades de acceso a los servicios de salud o postergan la búsqueda de atención, para evitar recibir un diagnóstico de sida⁹.

En el período 2000 a 2011, hubo una importante reducción en la tasa de mortalidad por coinfección TB/VIH en Brasil. Sin embargo, ocurrió un aumento de la mortalidad por coinfección TB/VIH en las Regiones Norte, Nordeste y Centro-Oeste. Este hecho refleja las diferencias socioeconómicas de esas regiones en relación a las Regiones Sur y Sudeste, que presentaron una reducción significativa en la mortalidad².

La mayoría de los casos de TB y de VIH ocurre en regiones con menores recursos económicos, dificultando el diagnóstico, el tratamiento y el control de la infección. Además, a pesar de los grandes logros en el tratamiento tanto de la TB como del VIH/sida, los servicios de salud pública no siempre logran atender a las demandas para el control de las epidemias¹⁰.

Considerando el hecho de que la TB ejerce un impacto negativo en el crecimiento económico y en el desarrollo social, es necesario elaborar programas que permitan la reducción de las desigualdades sociales, favoreciendo la mejoría de los indicadores de la enfermedad, interrumpiendo el ciclo que alimenta la pobreza y la exclusión social¹¹.

Una forma de investigar las desigualdades sociales y de salud es a través del Índice de Desarrollo Humano (IDH), compuesto por tres indicadores: longevidad, educación y renta, que apuntan a las condiciones para que una sociedad tenga "vidas largas y saludables, acceso al conocimiento y tener dominio sobre los recursos para garantizar un nivel de vida digno"¹². El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) clasifica el desarrollo humano, basado en el IDH, en muy bajo (0,000 y 0,499), bajo (0,500 a 0,599), medio (0,600 a 0,699), alto (0,700 a 0,799) y muy alto (≥ 0,800)¹².

Considerando la magnitud del problema que la coinfección TB/VIH representa, no sólo en el ámbito de la salud pública, sino también en el ámbito social, el conocimiento de los diferentes aspectos relacionados con la coinfección TB/VIH favorece la elaboración de estrategias de control en las diferentes esferas de gestión de la salud.

El objetivo de este estudio fue de verificar los aspectos epidemiológicos de la coinfección TB/VIH, la asociación entre casos de coinfección TB/VIH y el IDH de los municipios y su distribución espacial en el estado de Mato Grosso do Sul, Brasil.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, de tipo ecológico, de casos de coinfección TB/VIH notificados en residentes en el estado de Mato Grosso do Sul, en el período de enero de 2004 a diciembre de 2013.

Mato Grosso do Sul se localiza en la Región Centro-Oeste brasileña, tiene 79 municipios; aunque El municipio de Paraíso das Águas, creado en 1 de enero de 2013, fue excluido del estudio por no constar como municipio en aquel período. Por lo tanto, participaron de la investigación 78 municipios.

Los datos de coinfección TB/VIH se obtuvieron del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan)¹³, en el mes de diciembre de 2016, y del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE)¹⁴. Las variables obtenidas fueron: sexo, grupo etario, raza, escolaridad, forma clínica, tipo de ingreso, resultado de la serología anti-VIH, condición de institucionalización, baciloscopia en la primera muestra y cierre del caso. El IDH de los municipios para el año 2010 se obtuvo con base en la clasificación adoptada por el PNUD¹². Los datos demográficos fueron extraídos del censo poblacional realizado por el IBGE en 2010.

Para probar la asociación entre la coinfección TB/VIH y el IDH de los municipios, se calcularon el coeficiente de incidencia de TB (CI-TB) y el porcentaje de coinfección TB/VIH en el período. Se calculó también, el promedio de las variables de interés (CI-TB, % coinfección TB/VIH e IDH de los municipios). El análisis de correlación entre el porcentaje de coinfección TB/VIH y el IDH de los municipios fue realizado a través de la prueba de regresión de Poisson, utilizando el software STATISTICA, v7.0 de Statsoft.

Con el objetivo de verificar la existencia de locales que presentaran autocorrelación de los casos de coinfección TB/VIH, se calcularon el índice de Moran y el indicador local de asociación espacial (LISA). La prueba de pseudo-significancia se calculó a partir de 99 permutaciones.

El cálculo de los índices de Moran global y local, bien como el mapa temático mostrando esa distribución, se hicieron en el TerraView v4.2.2.

RESULTADOS

De un total de 10.179 casos de TB notificados en el período, 988 (9,7%) presentaron serología anti-VIH positiva, siendo que, en 2.985 (29,3%) casos notificados, la prueba serológica no fue realizada.

En cuanto a los aspectos sociodemográficos de los individuos con serología positiva para el VIH, hubo predominio del sexo masculino (68,9%); 37,9% de los individuos eran pardos y 37,2% blancos. El grupo de edad con serología positiva para VIH predominante fue de 20 a 39 años (51,2%) y con nivel de escolaridad de hasta ocho años de estudio (64,0%). Se encontraba privado de libertad el 10,0% de los individuos (Tabla 1).

Con relación a las características clínicas, el 77,5% era casos nuevos, el 69,5% presentó TB pulmonar y el 27,8% tuvo baciloscopia de esputo positivo en la primera muestra. El porcentaje de casos de TB curados fue del 47,3%, siendo que el 18,4% de los casos evolucionó a defunción por otras causas y el 7,7% fue la muerte por TB (Tabla 2).

La regresión logística de Poisson mostró el indicador entre los casos de coinfección TB/VIH y el IDH (p < 0,05).

En cuanto a la distribución de las tasas de coinfección TB/VIH en los municipios de Mato Grosso do Sul, se construyó un mapa temático (Figura 1), donde es posible identificar una distribución heterogénea de los casos de coinfección TB/VIH.

Figura 1 - Mapa temático de casos de coinfección TB/VIH, estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004-2013 

El índice de Moran global mostró la existencia de autocorrelación espacial (p < 0,05). El índice de Moran local fue utilizado para detallar los municipios donde esa dependencia puede estar ocurriendo. En la figura 2, se encuentran destacados los locales que contienen autocorrelación espacial local (p < 0,05).

Figura 2 - Distribución espacial de los agrupamientos de casos de coinfección TB/VIH, estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004-2013 

Para facilitar la visualización de la distribución de los municipios, por medio del IDH y de los casos de coinfección, con base en el porcentaje de coinfección TB/VIH, se elaboró un mapa temático proporcional (Figura 3).

Figura 3 - Mapa proporcional de la distribución de los municipios, IDH y coinfección TB/VIH, estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, 2004-2013 

DISCUSIÓN

La OMS comenzó a monitorear la integración de los servicios de TB/VIH en 2004, como una forma de disminuir el impacto del VIH entre individuos con TB, recomendando, entre otras estrategias, la realización de la prueba de VIH de rutina a todos los pacientes con TB, a aquellos con signos y síntomas de TB y, también, a los compañeros(as) de pacientes con TB/VIH positivos. Esta medida permitió salvar, aproximadamente, 5,8 millones de vidas en todo el mundo⁵.

En este estudio, el porcentaje de personas diagnosticadas con la coinfección TB/VIH (9,7%), en Mato Grosso do Sul, es la misma encontrada en Brasil⁶ en 2015. El porcentaje de coinfección TB/VIH en ese Estado es superior a algunos países de Europa, como España (6,2%), Inglaterra (7,4%), Austria (1,7%), Francia (5,6%) y Bélgica (5,6%); sin embargo, es menor que en Portugal (14,6%)¹⁵.

En comparación con otros estados brasileños, el porcentaje en Mato Grosso do Sul es mayor que en Minas Gerais (8,3%)¹⁶ y menor que en Pernambuco (10,5%)¹⁰. El municipio de Porto Alegre, estado de Rio Grande do Sul, presentó un porcentaje de coinfección TB/VIH del 23,6% en el período de 2007 a 2011¹⁷. Las variaciones en estos resultados pueden ocurrir debido a diferencias en el cálculo adoptado en cada estudio, así como por variación real en el número de casos de coinfección TB/VIH.

Es necesario considerar la existencia de factores asociados a la subnotificación de TB y sida¹⁸, como el hecho de que, muchas veces, el profesional que realiza la notificación desconoce las enfermedades a notificar o hay problemas en el flujo de la notificación. Estos problemas pueden ocurrir por cambios en la definición de caso y falta de comunicación entre los profesionales, que no notifican por creer que otro profesional ya realizó la notificación.

En un estudio sobre subnotificación de casos de TB a partir de la vigilancia de la defunción, los resultados indicaron una relación entre subnotificación e individuos del sexo femenino, personas con menos de 60 años de edad y con escolaridad inferior a ocho años de estudio¹⁹.

En el período de realización de este estudio, hubo un porcentaje de casos de TB diagnosticados, en los cuales no se realizó la prueba anti-VIH (29,3%), que es considerado alto. Este resultado puede indicar la necesidad de mayores esfuerzos de profesionales del área de la salud y gestores, para que todos tengan acceso al diagnóstico y tratamiento adecuados.

Hubo predominio de casos en individuos de sexo masculino (68,9%). Este resultado fue corroborado por estudios realizados en la Región Nordeste brasileña⁹, en el Estado de Minas Gerais¹⁶ y en la Unión Europea¹⁵.

Los factores que interfieren para mayoría de casos en hombres pueden estar relacionados a diversas condiciones, sea de orden biológica, cultural y organizacional, debido a la inflexibilidad en los horarios de atención, lo que dificulta el acceso a los trabajadores, o, todavía, a la posibilidad de subdiagnóstico en mujeres^20,21.

El porcentual identificado de personas con la coinfección TB/VIH, en el presente estudio, fue similar entre pardos y blancos. De acuerdo con los datos del IBGE²², la población de Mato Grosso do Sul está compuesta por 47,3% de personas blancas, 43,6% pardas, 4,9% negras, 3,0% indígenas y 1,2% amarillas. En un estudio realizado en un hospital de referencia de Campo Grande, capital de Mato Grosso do Sul, hubo predominancia de coinfección TB/VIH en individuos blancos²³.

Este estudio demostró que hay un mayor número de casos de coinfección TB/VIH en individuos entre 20 y 39 años, reflejando una mayor proporción de TB en ese grupo o realización de pruebas de VIH más frecuente en dicho grupo. El estilo de vida de la población en este grupo de edad, con comportamientos vulnerables, puede resultar en una mayor exposición al VIH y al M. tuberculosis²⁴. Los estudios realizados en el estado de São Paulo²⁵, en la Región Nordeste brasileña¹⁰, en Porto Alegre¹⁷ y en Brasil²⁶, corroboran los resultados obtenidos en este estudio.

El nivel educativo representa un determinante social de la salud, ya que el acceso a la educación influye en la capacidad del sujeto para asimilar las informaciones de promoción de la salud, de prevención de enfermedades y en la adhesión al tratamiento. En la presente investigación, se observó una baja escolaridad de la población estudiada. Este hecho también fue identificado en un estudio realizado en el estado de Maranhão, el cual propuso que la baja escolaridad puede llevar a condiciones desfavorables de vida y empleo, contribuyendo a un ambiente propicio al incremento de la prevalencia de TB²⁴.

Para las personas que viven en instituciones como asilos, orfanatos o presidios, la TB es un serio problema de salud, teniendo en cuenta las condiciones ambientales desfavorables en las que están insertadas. El porcentaje de casos de coinfección TB/VIH en personas privadas de libertad fue del 10,0%. Este valor es superior al observado en la Región Nordeste¹⁰. En un estudio realizado en Mato Grosso do Sul, para verificar la infección latente por TB entre personas privadas de libertad, se constató una baja incidencia de la enfermedad en esa población, en comparación con otros estados y países²⁷.

Con relación a las características clínicas, al mayor número de registros de nuevos casos de TB y TB pulmonar, observados en el estudio, está corroborado por varios estudios llevados a cabo en Brasil^1,24,25,26. El porcentaje de casos de TB extrapulmonar aquí identificados difiere de otros estudios. Aunque la TB extrapulmonar no se considera un factor de riesgo en relación a la transmisión de la enfermedad, se ha producido un aumento de su incidencia, hecho vinculado a la epidemia del VIH. Los estados de Ceará¹ y Maranhão²⁴ tenían un mayor número de casos de TB extrapulmonar en individuos coinfectados.

Aunque existan en el mercado exámenes más precisos para el diagnóstico de la TB, la baciloscopia sigue siendo un importante recurso para el diagnóstico de la enfermedad, debido a su bajo costo y simplicidad. En esta investigación, se notó un elevado número de casos en los que no se realizó el examen baciloscópico. Un estudio realizado en la Región Nordeste del país también presentó un número elevado de casos en que la baciloscopia no fue realizada¹⁰. Considerando que los exámenes de radiografía e histológicos tienen una baja especificidad para el diagnóstico de TB, es necesario investigar los motivos para una elevada proporción de casos sin confirmación baciloscópica⁵.

El Ministerio de Salud preconiza un coeficiente de abandono inferior al 5,0% y una tasa de cura del 85,0% para la TB⁷. Este estudio apuntó a un coeficiente de cura entre los casos de TB/VIH inferior a lo recomendado, así como coeficientes de abandono de tratamiento y de mortalidad por TB/VIH elevados. Se encontraron resultados similares en Ceará¹ y en el municipio de Sao Paulo²⁰. El número elevado de muertes por TB es un indicador de un sistema de salud con problemas de eficiencia, pues la TB es una enfermedad tratable, si hay diagnóstico precoz y tratamiento adecuado.

La información sobre la forma de cierre del tratamiento constó como ignorada en 8,2% de los casos. Esto sugiere la necesidad de mejorar el sistema de completado de la ficha de investigación y de digitación de los datos, para evitar errores en el diagnóstico de la situación de salud.

Aunque el aparecimiento de TB está estrechamente relacionado a la pobreza, los resultados encontrados en el presente estudio mostraron que los municipios con mayor IDH presentaron una tasa mayor de la coinfección TB/VIH. La constatación de que el menor número de casos coincide con las áreas de bajos valores del IDH también fue observada en el estado de São Paulo²⁵ y en el municipio de Río de Janeiro²⁸. La existencia de áreas circunscritas de pobreza y de áreas endémicas puede ser una explicación para este fenómeno¹⁷.

Otro factor a considerar es la posibilidad de subnotificaciones de casos en los municipios donde hubo menor número de casos identificados, o aún una menor oferta de la prueba serológica para el VIH.

El uso de instrumentos de análisis espacial favorece la identificación de áreas con mayor riesgo; así como la observación de la correlación de esas áreas con indicadores sociales puede subsidiar estrategias e intervenciones específicas y, también, permite priorizar recursos que contribuyan a la reducción de tales diferencias entre áreas²⁹.

Mato Grosso do Sul tiene cuatro macrorregiones de salud: Campo Grande (34 municipios y 1.364.668 habitantes), Corumbá (dos municipios y 125.179 habitantes), Dourados (33 municipios y 758.680 habitantes) y Três Lagoas (10 municipios y 256.561 habitantes)³⁰. Por medio del análisis espacial, se puede observar una agrupación de municipios con mayor incidencia de casos de coinfección TB/VIH en la Macrorregión de Campo Grande, área que presenta mayor densidad demográfica. Este resultado coincide con el hallado en un estudio realizado en la Región Nordeste de Brasil¹⁰, indicando la necesidad de evaluar la oferta de bienes y servicios, la circulación de personas, de modo a garantizar un mejor acceso a los servicios de salud.

Las iniquidades socioeconómicas relacionadas con movimientos migratorios, la rápida urbanización y el aumento poblacional generan desigualdades sociales, como la dificultad de acceso a alimentos de calidad, desnutrición, viviendas inadecuadas, pobreza y barreras culturales o geográficas y de acceso a los servicios de salud³¹, favoreciendo el surgimiento de agravamientos de la salud, como la tuberculosis y el VIH.

Las intervenciones biomédicas contribuyen al control de la TB; sin embargo la implantación de medidas con enfoque biológico, social, económico y ambiental es imprescindible para obtener resultados satisfactorios³².

Hay que eliminar las barreras sociales, financieras y de los sistemas de salud que impiden el diagnóstico precoz del VIH, la oferta de terapia antirretroviral a todas las personas con VIH, la selección de todos los individuos VIH-positivos para la TB y la realización de terapia preventiva con isoniazida, cuando hay una fuerte sospechosa de infección latente³³.

Comprender los diferentes factores que involucran la coinfección TB/VIH favorece la adopción de medidas eficaces para el control de la enfermedad. Para esto, son necesarios estudios retrospectivos sobre patrones de distribución espacial y temporal de enfermedades, utilizando datos secundarios. El uso de datos secundarios puede contribuir al diagnóstico de salud de una población, pero tiene limitaciones relacionadas a la subnotificación de casos, al completado incorrecto de fichas de notificación, la demora en la actualización del sistema de información, entre otras.

Es importante considerar, además, que estudios ecológicos son pasibles de un sesgo de agregación, fenómeno en que "la observación de la existencia de una relación entre dos variables en el nivel agregado no implica necesariamente que esa relación se mantenga en el nivel individual"³⁴.

El trabajo integrado entre los servicios de atención de la TB y el VIH, así como la capacitación de los responsables en completar las fichas de notificación y alimentación del Sinan, son fundamentales para un mejor acompañamiento de la situación de la salud de la comunidad.

CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos indicaron que, en el período investigado, 9,7% de los individuos con TB presentaban coinfección con el VIH; pero, en 29,3% de los casos notificados, la investigación de la situación serológica no fue realizada.

El porcentual de cura de los casos de TB en el período de estudio fue inferior al preconizado por el Ministerio de Salud, la tasa de abandono del tratamiento identificada fue superior a lo esperado y el porcentual de defunciones resultantes de la TB se mostró elevado, considerando que puede ser evitado.

La asociación entre casos de coinfección TB/VIH e IDH, en áreas con mayor densidad poblacional, indicó la necesidad de adopción de estrategias específicas de acuerdo a las características de las localidades.

Los resultados del presente estudio pueden contribuir a la elaboración de estrategias de control, con vistas a mejorar los servicios de salud, favoreciendo la reducción de la morbilidad y la mortalidad por TB/VIH, asegurando mayor calidad de vida a la población.

La realización de nuevos estudios, en colaboración con los servicios de atención a la salud y otros sectores de la sociedad, como educación, infraestructura, medio ambiente y desarrollo social, pueden contribuir para la mejor comprensión del impacto del desarrollo humano en la coinfección TB/VIH.