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Revista Pan-Amazônica de Saúde
Print version ISSN 2176-6223On-line version ISSN 2176-6223
Rev Pan-Amaz Saude vol.8 no.4 Ananindeua Oct./Dec. 2017
http://dx.doi.org/10.5123/s2176-62232017000400011
ARTÍCULO ORIGINAL
Validación de la versión salud bucal del Instrumento de Diagnóstico de la Etapa de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud
1Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia, Departamento de Odontologia Social e Preventiva, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
OBJETIVO:
Validar la versión salud bucal do Instrumento de Diagnóstico del Estado de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud.
MATERIALES Y MÉTODOS:
La muestra estuvo compuesta por los coordinadores de salud bucal de 154 municipios del estado de Minas Gerais, Brasil, elegidos por conveniencia. La versión salud bucal del Instrumento pasó previamente por la etapa de adaptación y, enseguida, por las fases de prueba de campo y el estudio de las propiedades psicométricas del Instrumento (fiabilidad y validez). Los cuestionarios se enviaron a los coordinadores por e-mail.
RESULTADOS:
La consistencia interna mostró índices adecuados para la puntuación total (coeficiente alfa de Cronbach = 0,97) y dominios (coeficiente alfa de Cronbach = 0,77-0,94). El test-retest tuvo buena estabilidad, conforme el análisis de la puntuación total (coeficiente de correlación intraclase - CCI = 0,88) y dominios (CCI = 0,83-0,91). La mensuración de las concordancias de los ítems demostró validez de constructo, variando de regular a casi perfecta (r s entre 0,25 y 0,81). Para la validez discriminante, la puntuación total y los dominios "Población", "Sistemas logísticos" y "Sistema de gobierno de la red" distinguieron los grupos conforme el tiempo de formado (p ≤ 0,05).
CONCLUSIÓN:
La versión salud bucal del Instrumento mostró propiedades psicométricas adecuadas con relación a la fiabilidad y a la validez del constructo y discriminante.
Palabras-clave: Salud Bucal; Estudios de Validez; Integralidad en Salud; Servicios de Salud
INTRODUCCIÓN
En Brasil, como estrategia de superar el modelo fragmentado de operar la atención y la gestión de la salud, la organización de las redes de atención a la salud se constituyó en la premisa sobre la cual se discutieron las propuestas de la reforma del Sistema Único de Salud (SUS)1,2,3,4,5. La universalización del acceso, la descentralización/regionalización y la integración con la formación de redes de atención son imperativos constitucionales que se han convertido en directrices fundamentales para la construcción del SUS, consolidadas por la Constitución Federal de 19886,7,8.
Esta discusión se fortaleció debido a la capacidad de las redes para mejorar la efectividad de los sistemas de salud en lo que se refiere a la práctica clínica, a los resultados alcanzados, a la evaluación de los usuarios y al costo3,7,9,10,11,12. Las redes de atención a la salud ofrecen condiciones estructuralmente más adecuadas para la efectividad de la integralidad de la atención y la racionalidad sistémica en la utilización de los recursos, reduciendo los costos8,10. Mendes7 clasificó tres elementos como los atributos de una red de atención a la salud: la población, la estructura operativa y el modelo de atención a la salud.
Considerando los componentes arriba descritos, se destaca el papel de la atención primaria a la salud como coordinadora de la atención y responsable por la referencia y contrarreferencia de los usuarios a los locales de atención especializada de una red. Su importancia para el desempeño y la calidad de las redes de atención a la salud ha sido relatada en la literatura9,12,13,14.
Ante el creciente reconocimiento de que las redes de atención a la salud constituyen respuestas eficientes frente a las condiciones crónicas2,7,11, se identificó la necesidad de verificar, en la literatura, la existencia de un instrumento de investigación capaz de evaluar la etapa de desarrollo de la red de atención a la salud bucal. Se encontró un instrumento que permite identificar el estadio de desarrollo de las redes de atención a la salud: Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud7.
El Instrumento en cuestión, sin embargo, no aborda especificidades del área de la salud bucal, no habiendo sido encontrado ningún otro instrumento dirigido a la evaluación de la etapa de desarrollo de la red de atención a la salud bucal.
Tener, en la práctica, un instrumento específico para evaluar el estadio de desarrollo de la red de atención a la salud bucal es necesario e importante, pues ese tipo de herramienta puede auxiliar en la elaboración de políticas públicas orientadas a las especificidades de organización de la salud bucal. La versión salud bucal del Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud fue adaptada por Leal et al.3.
Este estudio tuvo como objetivo validar la versión salud bucal del Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud en el sistema público de los municipios/estados brasileños.
MATERIALES Y MÉTODOS
MUESTRA
El estudio se realizó de agosto a diciembre de 2012 y contó con una muestra de conveniencia constituida por los coordinadores municipales de salud bucal de municipios del estado de Minas Gerais, Región Sudeste de Brasil. Minas Gerais posee actualmente 853 municipios15. Ser cirujano dentista y ejercer el cargo de coordinador municipal de salud bucal fueron considerados criterios de inclusión para la composición de la muestra. Después de la autorización de la Secretaría de Estado de Salud de Minas Gerais (SES-MG), se seleccionaron 184 municipios, considerando los criterios de inclusión, y el coordinador municipal de salud bucal de cada uno de ellos fue invitado a participar del estudio. La invitación fue realizada vía teléfono o e-mail. Los contactos de los posibles participantes se obtuvieron con las 28 Superintendencias/Gerencias Regionales de Salud de la SES-MG.
Los coordinadores municipales de salud bucal que estuvieron de acuerdo en participar recibieron, por e-mail y/o por intermedio de las referencias de salud bucal de la SES-MG, el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido, un formulario sobre las características individuales del participante (edad, sexo, tener posgrado, tipo de vínculo laboral, tiempo de formación y tiempo de coordinación de salud bucal) y el cuestionario versión salud bucal. Después de la firma del Término y de completado el formulario y el cuestionario, los participantes encaminaron todo el material por intermedio de las referencias de salud bucal de la SES-MG. El anonimato de los participantes fue garantizado por la no identificación nominal y del municipio.
La fase de validación fue posterior al término de las etapas de adaptación del Instrumento3. Se consideró una significancia estadística de p ≤ 0,05.
La versión de salud bucal siguió la misma estructura del instrumento original en la agrupación por dominios, con convergencia de los temas incluidos en cada dominio, bien como la puntuación a ser asignada7. El instrumento presentaba 107 preguntas (Cuadro 1) con cuatro opciones de respuesta para cada ítem: 0 - no existencia de lo que se está preguntando; 1 - funcionamiento básico o incipiente; 2 - funcionamiento razonablemente bueno, pero insuficiente; 3 - existencia en operación de forma óptima. Se compuso de siete dimensiones: población, atención primaria a la salud, puntos de atención a la salud secundarios y terciarios, sistemas de apoyo, sistemas logísticos, sistema de gobierno de la red y modelo de atención a la salud.
En lo que se refiere a la interpretación de los resultados, la versión de salud bucal siguió el instrumento original7. El resultado final podría variar de 0 a 321 y se obtuvo por medio de la suma de los puntajes de 0 a 3 obtenidos en cada una de las preguntas. El cuadro 2 describe la interpretación final de la puntuación.
PRE-TEST CON UNA SUBMUESTRA DE LA POBLACIÓN BLANCO DEL ESTUDIO
La versión adaptada del Instrumento fue sometida a un pre-test, con una muestra de conveniencia, en algunos municipios mineros. Esta etapa se realizó por medio del envío del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido, del formulario individual y del cuestionario para 28 coordinadores municipales de salud bucal, entre los 184 relacionados, siendo realizada por intermedio de la SES-MG.
Para la evaluación de fiabilidad test-retest, el cuestionario se aplicó dos veces a los mismos participantes16,17,18,19. El material fue enviado en dos momentos distintos, denominados de fase I y II. Los participantes fueron orientados a devolver el material en hasta una semana (fase I) y recibieron el cuestionario nuevamente después de 10 días (fase II), debiendo enviarlo de vuelta enseguida.
Se obtuvo la devolución de 20 municipios en las fases I y II. Las propiedades psicométricas del Instrumento (fiabilidad y validez) se analizaron debidamente.
PRUEBA DE CAMPO
El material necesario para la recolección de datos fue enviado a 164 municipios con coordinadores municipales de salud bucal. Cada municipio tenía un coordinador de salud bucal. Se obtuvo retorno de 154 municipios en la fase I. Las 10 pérdidas ocurrieron porque siete coordinadores municipales no devolvieron los cuestionarios y no justificaron el hecho. Dos municipios, previamente seleccionados, fueron excluidos de la muestra por que no tenían un coordinador de salud bucal que fuera dentista en el momento de la recolección de datos; y otro municipio fue excluido debido a la licencia médica de la coordinadora de salud bucal (Figura 1).
ESTUDIO DE LAS PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS DEL INSTRUMENTO (FIABILIDAD Y VALIDEZ)
La fase de validación se refirió al análisis de las propiedades psicométricas; es decir, verificar la fiabilidad (consistencia interna y estabilidad) y la validez del instrumento adaptado (capacidad de medir efectivamente lo que se propone medir). Los datos se analizaron a través del software Statistical Package for the Social Sciences v20.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.).
Los valores de consistencia interna del Instrumento fueron estimados por medio del coeficiente alfa de Cronbach (verifica la homogeneidad del Instrumento); cuando se utiliza para comparar grupos, se considera satisfactorio con valores entre 0,70-0,8020. La consistencia interna muestra si todos los elementos que componen el Instrumento se relacionan, siendo analizado el comportamiento de cada ítem y del total de ítems17,19,21,22,23.
La estabilidad evaluada por el test-retest fue determinada por el cálculo del coeficiente de correlación intraclase (CCI). La verificación de la estabilidad es necesaria para analizar si el Instrumento produce, consistentemente, resultados similares al ser aplicado a un mismo individuo, en diferentes instancias de tiempo, sin que haya habido un cambio real para el respondedor9,11,22,24. El valor de CCI se considera excelente si es mayor que 0,74, bueno si está de 0,60 a 0,74 y razonable si abarca de 0,40 a 0,5925.
La validez de constructo del Instrumento fue analizada por medio de la correlación de Spearman. Para ello, se calcularon correlaciones entre dos preguntas relacionadas a la clasificación global ("Considerando la etapa de desarrollo de la red de salud bucal, hay una definición clara de las necesidades de salud bucal de la población?" y "Considerando la etapa de desarrollo de la red de salud bucal, hay una definición clara de la realización de las acciones de la atención primaria?") y la puntuación total y de los dominios. La validez discriminante fue evaluada por la prueba Mann-Whitney y obtenida por medio de la comparación del puntaje total y de cada dominio del Instrumento entre los grupos estudiados. Se consideró un intervalo de confianza (IC) del 95%. Durante el análisis de datos, se consideraron los criterios de Landis y Koch26 para la interpretación de la concordancia: -1,0 a 0 pobre; 0,01 a 0,20 discreta; 0,21 a 0,40 regular; 0,41 a 0,60 moderada; 0,61 a 0,80 sustancial; 0,81 a 1,00 casi perfecta.
De acuerdo con la Resolución Nº 466/2012 del Consejo Nacional de Salud, este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais el 27 de junio de 2012 (parecer nº 55044/2012).
RESULTADOS
La muestra final se compuso por 154 coordinadores municipales de salud bucal en el grupo de edad de 23 a 69 años. El promedio de edad de los participantes fue de 40,1 años ±9,2. Se verificó que la mayo parte de la muestra declaró ser del sexo femenino (64,3%), tener alguna especialización, master o doctorado (81,2%) y haber prestado concurso (64,3%). El tiempo promedio de recibido fue de 16,4 años ±9,1 y de coordinación de 4,2 años ±3,6.
FIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
El coeficiente alfa de Cronbach fue 0,97 para el puntaje total, variando de 0,77 a 0,94 para los dominios. Considerando la estabilidad del Instrumento, los resultados del test-retest mostraron que el puntaje total presentó CCI de 0,88. Para los dominios, los valores de CCI variaron de 0,83 a 0,91 (Tabla 1).
Variable | Número de ítems | Alfa de Cronbach (N = 154) | CCI (IC 95%) (N = 140)* |
---|---|---|---|
Total del instrumento | 107 | 0,97 | 0,88 (0,87-0,89) |
Dominios | |||
Población | 11 | 0,87 | 0,91 (0,89-0,92) |
Atención primaria a la salud | 15 | 0,88 | 0,87 (0,85-0,88) |
Locales de atención a la salud secundarios y terciarios | 19 | 0,91 | 0,88 (0,86-0,89) |
Sistemas de apoyo | 15 | 0,77 | 0,86 (0,85-0,87) |
Sistemas logísticos | 11 | 0,77 | 0,83 (0,80-0,85) |
Sistema de gobierno de la red | 10 | 0,85 | 0,90 (0,89-0,93) |
Modelo de atención a la salud | 26 | 0,94 | 0,87 (0,86-0,88) |
* 140 coordinadores participan de la fase II.
VALIDEZ DEL CONSTRUCTO
La correlación de Spearman (r s) fue significante para los indicadores globales y los puntajes totales (p ≤ 0,001) y también para cada uno de los dominios investigados (Tabla 2). La mensuración de las concordancias de los ítems demostró valores de r s entre 0,25 y 0,81.
Indicador global | ||||
---|---|---|---|---|
Necesidades de salud bucal | Acciones de atención primaria | |||
r s | p* | r s | p* | |
Total | 0,70 | < 0,001 | 0,55 | < 0,001 |
Dominios | ||||
Población | 0,81 | < 0,001 | 0,53 | < 0,005 |
Atención primaria a la salud | 0,64 | < 0,001 | 0,58 | < 0,001 |
Locales de atención a la salud secundarios y terciarios | 0,29 | < 0,001 | 0,25 | < 0,011 |
Sistemas de apoyo | 0,47 | < 0,001 | 0,38 | < 0,021 |
Sistemas logísticos | 0,37 | < 0,001 | 0,33 | < 0,001 |
Sistema de gobierno de la red | 0,42 | < 0,001 | 0,29 | < 0,001 |
Modelo de atención a la salud | 0,59 | < 0,001 | 0,41 | < 0,001 |
* Significancia para p ≤ 0,05.
VALIDEZ DISCRIMINANTE
De acuerdo con la tabla 3, el puntaje total del Instrumento y los dominios "Población", "Sistemas logísticos" y "Sistema de gobierno de la red" se mostraron capaces de distinguir los grupos de coordinadores de acuerdo con el tiempo de recibido (p ≤ 0,05).
Grupo 1 (≤ 16 años de recibido) | Grupo 2 (> 16 años de recibido) | p* | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
(N = 79) | (N = 75) | |||||
Promedio ± DP† | Mediana | Promedio ± DP† | Mediana | |||
Total | 143,04 ± 41,14 | 126,000 | 123,31 ± 46,12 | 122,00 | 0,025 | |
Dominios | ||||||
Población | 19,16 ± 4,68 | 18,00 | 15,17 ± 6,85 | 14,00 | < 0,001 | |
Atención primaria a la salud | 29,18 ± 7,32 | 28,00 | 26,55 ± 8,60 | 28,00 | 0,118 | |
Locales de atención a la salud secundarios y terciarios | 19,01 ± 11,42 | 19,00 | 20,12 ± 12,39 | 20,00 | 0,637 | |
Sistemas de apoyo | 17,29 ± 6,40 | 15,00 | 15,20 ± 6,70 | 15,00 | 0,090 | |
Sistemas logísticos | 11,47 ± 4,95 | 12,00 | 8,04 ± 4,99 | 7,00 | < 0,001 | |
Sistema de gobierno de la red | 12,90 ± 5,08 | 13,00 | 8,53 ± 5,24 | 8,00 | < 0,001 | |
Modelo de atención a la salud | 34,28 ± 15,43 | 32,00 | 29,19 ± 12,75 | 29,00 | 0,073 |
*Prueba Mann-Whitney (significancia para p ≤ 0,05); † DP: Desvío estándar.
DISCUSIÓN
Las nuevas ideas exigen nuevas prácticas y, por lo tanto, la adecuación del proceso de trabajo y la utilización de herramientas de planificación y organización de los servicios son fundamentales para la efectividad de la atención dirigida a la producción del cuidado y de la salud. La red de atención a la salud bucal, estructurada a partir de la atención primaria, debe ser capaz de ofrecer una atención de calidad e integral a los usuarios, por medio de la identificación de las necesidades de salud bucal de la población. En ese sentido, se hace necesario realizar el proceso de validación de un instrumento direccionado a la red de atención a la salud bucal.
Se consideró que la propuesta del presente estudio era la validación de un cuestionario con especificidades relacionadas con la salud bucal y que el éxito dependería de una adecuada interpretación del mismo, la formación en Odontología de los coordinadores de salud bucal fue considerada esencial3.
Las propiedades psicométricas se evaluaron de forma similar a otros estudios de validación17,18,19,21,22,25. La consistencia interna de la versión adaptada para la salud bucal fue satisfactoria para todos los dominios. La estabilidad del instrumento se verificó mediante el test-retest (aplicación del CCI para el total de la puntuación y para los dominios). Los resultados mostraron una excelente estabilidad del instrumento para la puntuación total y para los dominios. La validez de constructo fue significante, y se obtuvo por medio del análisis del coeficiente de correlación de Spearman entre las dos preguntas referentes a la clasificación global (necesidad de salud bucal y acciones de atención primaria) y la puntuación total y de los dominios.
En cuanto a las cuestiones globales (necesidad de salud bucal y acciones de atención primaria), la concordancia del puntaje total del Instrumento fue mayor cuando comparada a las necesidades de salud bucal que cuando se compara a las acciones de salud bucal, como se ve en la tabla 2. Probablemente, esta situación se debió al hecho de la amplia divulgación de los resultados de encuestas epidemiológicas, como el SB Brasil 2003 y el SB Brasil 20106,24. Estos estudios midieron las necesidades de salud bucal de la población brasileña, lo que posibilitó a los gestores adquirir conocimiento sobre el cuadro epidemiológico y las necesidades de la población, así como sobre las acciones y servicios necesarios para enfrentar ese cuadro epidemiológico.
Los resultados obtenidos entre el puntaje total del Instrumento y las acciones de atención primaria pueden ser explicados por el hecho de que la discusión de redes de atención a la salud bucal todavía es reciente. Aunque los locales de atención de la red son discutidos, las competencias de los mismos todavía generan conflictos de entendimiento entre los gestores. Este punto también puede ser observado con relación al dominio "Locales de atención a la salud secundarios y terciarios", que presentó los menores resultados cuando analizado por medio de las dos cuestiones globales. Además, la fragilidad en el cumplimiento de las atribuciones referentes al nivel de atención primaria es uno de los motivos que interfieren en la inserción efectiva de la salud bucal en la red de atención a la salud5,27,28.
La validez discriminante se obtuvo por la comparación de los puntajes total y de cada dimensión del Instrumento adaptado, de acuerdo con el tiempo de graduado en Odontología de los participantes. Los coordinadores de salud bucal con menos tiempo de recibidos (<16 años) presentaron valores mayores en la puntuación total del Instrumento y de algunos dominios. Además de las discusiones de red ser recientes, probablemente las facultades de Odontología, en el intento de adaptar el currículo a las demandas de los servicios públicos, insertaron, en la parrilla curricular, en los últimos 20 años, disciplinas dirigidas a la discusión del SUS, período ese referente al inicio de la implantación de ese sistema de salud. Este enfoque acaba por promover en los alumnos reflexiones acerca de las organizaciones de los servicios públicos de salud, con el objetivo de formar profesionales de salud bucal aptos para trabajar en la clínica y en la gestión de esos servicios. Una formación considerada técnica, muchas veces, es acrítica, poco reflexiva y segmentada, dirigida a la inserción del profesional en el mercado privado, con foco en la atención curativa e individualizada.
Probablemente, la ausencia de conocimientos basados en las premisas del SUS, aliada a una formación académica curativa, condujo a una falta de preparo del profesional para una actuación adecuada dentro del sistema de salud pública brasileño. Esta situación puede comprometer la incorporación de nuevas prácticas de atención, dificultando el entendimiento de los cirujanos dentistas en relación a la red de atención29,30. De acuerdo con Mello et al.5, esta formación aún no fue adecuada, efectivamente, a Brasil, tanto en lo que se refiere a los datos epidemiológicos de la población como en relación al modelo de atención a la salud esencial para un buen desempeño del SUS, con la implantación de las redes de atención a la salud.
Además, la influencia de las estrategias y políticas del Ministerio de Salud, estados y municipios, con el objetivo de la adecuación de la formación y cualificación de los trabajadores de salud a las necesidades de desarrollo del SUS, debe ser tenida en cuenta en ese resultado. En el estado de Minas Gerais, dentro de una propuesta de educación permanente en salud, se desarrollan acciones junto a los municipios, dirigidas a la discusión del cuadro epidemiológico de salud bucal en el Estado y para la organización de la atención en salud bucal en forma de red31.
La ausencia de contacto directo entre el investigador y los participantes puede considerarse una limitación de este estudio. No existe una garantía de que el cuestionario haya sido respondido por los coordinadores municipales de la salud bucal.
CONCLUSIÓN
El Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud Bucal fue considerado válido para ser utilizado entre los coordinadores de salud bucal de los municipios/estados brasileños. Las propiedades psicométricas encontradas fueron satisfactorias.
El Instrumento validado para la salud bucal podrá auxiliar a los gestores de salud, en especial a los de la salud bucal, a conocer mejor el estadio de desarrollo de la red de atención a la salud bucal en sus municipios/estados. A partir de ese conocimiento, podrán tomarse medidas efectivas, relacionadas a la planificación de acciones y servicios dirigidos al área da salud bucal.
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APOYO FINANCIERO Este estudio recibió apoyo financiero del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico, de la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior, de la Fundación de Amparo a la Investigación de Minas Gerais y de la Prorrectoría de Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais.
Se refiere al doi: 10.5123/S2176-62232017000400011, publicado originalmente en portugués. Traducido por: Lota Moncada
Cómo citar este artículo / How to cite this article: Leal DL, Werneck MAF, Borges-Oliveira AC. Brote de Schistosoma mansoni en el municipio de São Bento, Baixada Ocidental Maranhense, estado de Maranhão, Brasil. Rev Pan-Amaz Saude. 2017 oct-dic;8(4):1-11. Doi: http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232017000400011
Recibido: 17 de Enero de 2017; Aprobado: 09 de Julio de 2017