INTRODUCCIÓN

En Brasil, como estrategia de superar el modelo fragmentado de operar la atención y la gestión de la salud, la organización de las redes de atención a la salud se constituyó en la premisa sobre la cual se discutieron las propuestas de la reforma del Sistema Único de Salud (SUS)^1,2,3,4,5. La universalización del acceso, la descentralización/regionalización y la integración con la formación de redes de atención son imperativos constitucionales que se han convertido en directrices fundamentales para la construcción del SUS, consolidadas por la Constitución Federal de 1988^6,7,8.

Esta discusión se fortaleció debido a la capacidad de las redes para mejorar la efectividad de los sistemas de salud en lo que se refiere a la práctica clínica, a los resultados alcanzados, a la evaluación de los usuarios y al costo^{3,7,9,10,11,12}. Las redes de atención a la salud ofrecen condiciones estructuralmente más adecuadas para la efectividad de la integralidad de la atención y la racionalidad sistémica en la utilización de los recursos, reduciendo los costos^8,10. Mendes⁷ clasificó tres elementos como los atributos de una red de atención a la salud: la población, la estructura operativa y el modelo de atención a la salud.

Considerando los componentes arriba descritos, se destaca el papel de la atención primaria a la salud como coordinadora de la atención y responsable por la referencia y contrarreferencia de los usuarios a los locales de atención especializada de una red. Su importancia para el desempeño y la calidad de las redes de atención a la salud ha sido relatada en la literatura^9,12,13,14.

Ante el creciente reconocimiento de que las redes de atención a la salud constituyen respuestas eficientes frente a las condiciones crónicas^2,7,11, se identificó la necesidad de verificar, en la literatura, la existencia de un instrumento de investigación capaz de evaluar la etapa de desarrollo de la red de atención a la salud bucal. Se encontró un instrumento que permite identificar el estadio de desarrollo de las redes de atención a la salud: Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud⁷.

El Instrumento en cuestión, sin embargo, no aborda especificidades del área de la salud bucal, no habiendo sido encontrado ningún otro instrumento dirigido a la evaluación de la etapa de desarrollo de la red de atención a la salud bucal.

Tener, en la práctica, un instrumento específico para evaluar el estadio de desarrollo de la red de atención a la salud bucal es necesario e importante, pues ese tipo de herramienta puede auxiliar en la elaboración de políticas públicas orientadas a las especificidades de organización de la salud bucal. La versión salud bucal del Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud fue adaptada por Leal et al.³.

Este estudio tuvo como objetivo validar la versión salud bucal del Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud en el sistema público de los municipios/estados brasileños.

MATERIALES Y MÉTODOS

MUESTRA

El estudio se realizó de agosto a diciembre de 2012 y contó con una muestra de conveniencia constituida por los coordinadores municipales de salud bucal de municipios del estado de Minas Gerais, Región Sudeste de Brasil. Minas Gerais posee actualmente 853 municipios¹⁵. Ser cirujano dentista y ejercer el cargo de coordinador municipal de salud bucal fueron considerados criterios de inclusión para la composición de la muestra. Después de la autorización de la Secretaría de Estado de Salud de Minas Gerais (SES-MG), se seleccionaron 184 municipios, considerando los criterios de inclusión, y el coordinador municipal de salud bucal de cada uno de ellos fue invitado a participar del estudio. La invitación fue realizada vía teléfono o e-mail. Los contactos de los posibles participantes se obtuvieron con las 28 Superintendencias/Gerencias Regionales de Salud de la SES-MG.

Los coordinadores municipales de salud bucal que estuvieron de acuerdo en participar recibieron, por e-mail y/o por intermedio de las referencias de salud bucal de la SES-MG, el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido, un formulario sobre las características individuales del participante (edad, sexo, tener posgrado, tipo de vínculo laboral, tiempo de formación y tiempo de coordinación de salud bucal) y el cuestionario versión salud bucal. Después de la firma del Término y de completado el formulario y el cuestionario, los participantes encaminaron todo el material por intermedio de las referencias de salud bucal de la SES-MG. El anonimato de los participantes fue garantizado por la no identificación nominal y del municipio.

La fase de validación fue posterior al término de las etapas de adaptación del Instrumento³. Se consideró una significancia estadística de p ≤ 0,05.

La versión de salud bucal siguió la misma estructura del instrumento original en la agrupación por dominios, con convergencia de los temas incluidos en cada dominio, bien como la puntuación a ser asignada⁷. El instrumento presentaba 107 preguntas (Cuadro 1) con cuatro opciones de respuesta para cada ítem: 0 - no existencia de lo que se está preguntando; 1 - funcionamiento básico o incipiente; 2 - funcionamiento razonablemente bueno, pero insuficiente; 3 - existencia en operación de forma óptima. Se compuso de siete dimensiones: población, atención primaria a la salud, puntos de atención a la salud secundarios y terciarios, sistemas de apoyo, sistemas logísticos, sistema de gobierno de la red y modelo de atención a la salud.

Cuadro 1 - Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud Bucal 

En lo que se refiere a la interpretación de los resultados, la versión de salud bucal siguió el instrumento original⁷. El resultado final podría variar de 0 a 321 y se obtuvo por medio de la suma de los puntajes de 0 a 3 obtenidos en cada una de las preguntas. El cuadro 2 describe la interpretación final de la puntuación.

Cuadro 2 - Descripción de los puntajes e interpretación final de los resultados del Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud Bucal 

PRUEBA DE CAMPO

El material necesario para la recolección de datos fue enviado a 164 municipios con coordinadores municipales de salud bucal. Cada municipio tenía un coordinador de salud bucal. Se obtuvo retorno de 154 municipios en la fase I. Las 10 pérdidas ocurrieron porque siete coordinadores municipales no devolvieron los cuestionarios y no justificaron el hecho. Dos municipios, previamente seleccionados, fueron excluidos de la muestra por que no tenían un coordinador de salud bucal que fuera dentista en el momento de la recolección de datos; y otro municipio fue excluido debido a la licencia médica de la coordinadora de salud bucal (Figura 1).

Figura 1 - Flujograma con la descripción del número de municipios participante 

RESULTADOS

La muestra final se compuso por 154 coordinadores municipales de salud bucal en el grupo de edad de 23 a 69 años. El promedio de edad de los participantes fue de 40,1 años ±9,2. Se verificó que la mayo parte de la muestra declaró ser del sexo femenino (64,3%), tener alguna especialización, master o doctorado (81,2%) y haber prestado concurso (64,3%). El tiempo promedio de recibido fue de 16,4 años ±9,1 y de coordinación de 4,2 años ±3,6.

DISCUSIÓN

Las nuevas ideas exigen nuevas prácticas y, por lo tanto, la adecuación del proceso de trabajo y la utilización de herramientas de planificación y organización de los servicios son fundamentales para la efectividad de la atención dirigida a la producción del cuidado y de la salud. La red de atención a la salud bucal, estructurada a partir de la atención primaria, debe ser capaz de ofrecer una atención de calidad e integral a los usuarios, por medio de la identificación de las necesidades de salud bucal de la población. En ese sentido, se hace necesario realizar el proceso de validación de un instrumento direccionado a la red de atención a la salud bucal.

Se consideró que la propuesta del presente estudio era la validación de un cuestionario con especificidades relacionadas con la salud bucal y que el éxito dependería de una adecuada interpretación del mismo, la formación en Odontología de los coordinadores de salud bucal fue considerada esencial³.

Las propiedades psicométricas se evaluaron de forma similar a otros estudios de validación^{17,18,19,21,22,25}. La consistencia interna de la versión adaptada para la salud bucal fue satisfactoria para todos los dominios. La estabilidad del instrumento se verificó mediante el test-retest (aplicación del CCI para el total de la puntuación y para los dominios). Los resultados mostraron una excelente estabilidad del instrumento para la puntuación total y para los dominios. La validez de constructo fue significante, y se obtuvo por medio del análisis del coeficiente de correlación de Spearman entre las dos preguntas referentes a la clasificación global (necesidad de salud bucal y acciones de atención primaria) y la puntuación total y de los dominios.

En cuanto a las cuestiones globales (necesidad de salud bucal y acciones de atención primaria), la concordancia del puntaje total del Instrumento fue mayor cuando comparada a las necesidades de salud bucal que cuando se compara a las acciones de salud bucal, como se ve en la tabla 2. Probablemente, esta situación se debió al hecho de la amplia divulgación de los resultados de encuestas epidemiológicas, como el SB Brasil 2003 y el SB Brasil 2010^6,24. Estos estudios midieron las necesidades de salud bucal de la población brasileña, lo que posibilitó a los gestores adquirir conocimiento sobre el cuadro epidemiológico y las necesidades de la población, así como sobre las acciones y servicios necesarios para enfrentar ese cuadro epidemiológico.

Los resultados obtenidos entre el puntaje total del Instrumento y las acciones de atención primaria pueden ser explicados por el hecho de que la discusión de redes de atención a la salud bucal todavía es reciente. Aunque los locales de atención de la red son discutidos, las competencias de los mismos todavía generan conflictos de entendimiento entre los gestores. Este punto también puede ser observado con relación al dominio "Locales de atención a la salud secundarios y terciarios", que presentó los menores resultados cuando analizado por medio de las dos cuestiones globales. Además, la fragilidad en el cumplimiento de las atribuciones referentes al nivel de atención primaria es uno de los motivos que interfieren en la inserción efectiva de la salud bucal en la red de atención a la salud^5,27,28.

La validez discriminante se obtuvo por la comparación de los puntajes total y de cada dimensión del Instrumento adaptado, de acuerdo con el tiempo de graduado en Odontología de los participantes. Los coordinadores de salud bucal con menos tiempo de recibidos (<16 años) presentaron valores mayores en la puntuación total del Instrumento y de algunos dominios. Además de las discusiones de red ser recientes, probablemente las facultades de Odontología, en el intento de adaptar el currículo a las demandas de los servicios públicos, insertaron, en la parrilla curricular, en los últimos 20 años, disciplinas dirigidas a la discusión del SUS, período ese referente al inicio de la implantación de ese sistema de salud. Este enfoque acaba por promover en los alumnos reflexiones acerca de las organizaciones de los servicios públicos de salud, con el objetivo de formar profesionales de salud bucal aptos para trabajar en la clínica y en la gestión de esos servicios. Una formación considerada técnica, muchas veces, es acrítica, poco reflexiva y segmentada, dirigida a la inserción del profesional en el mercado privado, con foco en la atención curativa e individualizada.

Probablemente, la ausencia de conocimientos basados en las premisas del SUS, aliada a una formación académica curativa, condujo a una falta de preparo del profesional para una actuación adecuada dentro del sistema de salud pública brasileño. Esta situación puede comprometer la incorporación de nuevas prácticas de atención, dificultando el entendimiento de los cirujanos dentistas en relación a la red de atención^29,30. De acuerdo con Mello et al.⁵, esta formación aún no fue adecuada, efectivamente, a Brasil, tanto en lo que se refiere a los datos epidemiológicos de la población como en relación al modelo de atención a la salud esencial para un buen desempeño del SUS, con la implantación de las redes de atención a la salud.

Además, la influencia de las estrategias y políticas del Ministerio de Salud, estados y municipios, con el objetivo de la adecuación de la formación y cualificación de los trabajadores de salud a las necesidades de desarrollo del SUS, debe ser tenida en cuenta en ese resultado. En el estado de Minas Gerais, dentro de una propuesta de educación permanente en salud, se desarrollan acciones junto a los municipios, dirigidas a la discusión del cuadro epidemiológico de salud bucal en el Estado y para la organización de la atención en salud bucal en forma de red³¹.

La ausencia de contacto directo entre el investigador y los participantes puede considerarse una limitación de este estudio. No existe una garantía de que el cuestionario haya sido respondido por los coordinadores municipales de la salud bucal.

CONCLUSIÓN

El Instrumento de Diagnóstico del Estadio de Desarrollo de la Red de Atención a la Salud Bucal fue considerado válido para ser utilizado entre los coordinadores de salud bucal de los municipios/estados brasileños. Las propiedades psicométricas encontradas fueron satisfactorias.

El Instrumento validado para la salud bucal podrá auxiliar a los gestores de salud, en especial a los de la salud bucal, a conocer mejor el estadio de desarrollo de la red de atención a la salud bucal en sus municipios/estados. A partir de ese conocimiento, podrán tomarse medidas efectivas, relacionadas a la planificación de acciones y servicios dirigidos al área da salud bucal.