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Revista Pan-Amazônica de Saúde
versão impressa ISSN 2176-6215versão On-line ISSN 2176-6223
Rev Pan-Amaz Saude vol.9 no.1 Ananindeua mar. 2018
http://dx.doi.org/10.5123/s2176-62232018000100004
ARTÍCULO ORIGINAL
Importancia de las acciones de extensión universitaria en la prevención de infecciones y enfermedades asociadas al virus linfotrópico-T humano
1 Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências da Saúde, Faculdade de Farmácia, Belém, Pará, Brasil
2 Universidade Federal do Pará, Núcleo de Medicina Tropical, Laboratório de Biologia Molecular e Celular, Belém, Pará, Brasil
3 Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências da Saúde, Faculdade de Enfermagem, Belém, Pará, Brasil
4 Universidade Federal do Pará, Núcleo de Medicina Tropical, Laboratório de Clínica e Epidemiologia de Doenças Endêmicas, Belém, Pará, Brasil
OBJETIVOS:
Describir los resultados de la investigación epidemiológica de la infección por el virus linfotrópico T humano (HTLV) y enfatizar la importancia de las acciones de extensión universitaria en la prevención de esa infección y de las enfermedades asociadas en Belém, estado de Pará, Brasil.
MATERIALES Y MÉTODOS:
En acciones de extensión universitaria realizadas de agosto de 2015 a julio de 2016, se estudiaron 524 personas, tanto en la unidad universitaria, como en locales públicos de Belém. Los casos identificados con anticuerpos anti-HTLV-1/2 fueron sometidos a análisis del ADN proviral por nested PCR e invitados a realizar una evaluación clínica en ambulatorio y una investigación en la familia.
RESULTADOS:
El anticuerpo anti-HTLV-1/2 se observó en 15,3% (80/524) de los investigados, correspondiendo a 58,0% (58/100) de los casos referenciados a la unidad, 20,5% (15/73) de los familiares de portadores del virus y 2,1% (7/341) de los investigados en locales públicos. La infección por HTLV-1 se observó en 35,0% (35/100) de los casos referenciado, 13,7% (10/73) de los familiares y 1,5% (5/341) de los casos en locales públicos. La infección por HTLV-2 fue confirmada en 11,0% (11/100) de los casos referenciados, 2,7% (2/73) de los familiares y 0,6% (2/341) de locales públicos. La frecuencia de la infección fue significativa entre mujeres (18,6%, p = 0,0146) y transfundidos (27,6%, p = 0,0021).
CONCLUSIÓN:
La alta prevalencia de la infección por HTLV, observada en este estudio, justifica la necesidad de programas y acciones orientados a la investigación de los portadores de ese virus en la región. Resultados de un estudio más amplio pueden subsidiar la elaboración de acciones regionalizadas de manejo clínico y de rehabilitación de los pacientes.
Palabras clave: Infecciones por HTLV-1; Infecciones por HTLV-2; Educación en Salud; Prevalencia
INTRODUCCIÓN
El virus linfotrópico-T humano (Human T-lymphotropic virus - HTLV) es un retrovirus envuelto, del genoma compuesto de dos cintas simple de ARN, perteneciente a la familia Retroviridae, género Deltaretrovirus1,2. El descubrimiento del primero retrovirus en humanos fue en 1980, después del estudio de células en un individuo que presentaba linfoma cutáneo de células T, lo que se denominó HTLV-13. Dos años después, un nuevo subtipo, el HTLV-2, fue detectado luego de ser asociado a un caso de leucemia en células T pilosas4.
Se conocen actualmente cuatro tipos de HTLV (HTLV-1, HTLV-2, HTLV-3 y HTLV-4); sin embargo, solamente los tipos HTLV-1 y HTLV-2 han sido asociados a casos de enfermedades5. El HTLV-1 tiene tropismo celular por linfocitos T CD4+, mientras que el HTLV-2, por linfocitos T CD8+; con todo, los dos tipos presentan características biológicas semejantes6,7,8.
El HTLV puede ser transmitido por células infectadas de la madre al hijo durante la gestación o, principalmente, por la lactancia. También puede existir transmisión durante el contacto sexual sin uso de preservativo y en el contacto sanguíneo por transfusión o exposición a jeringas y agujas contaminadas. Sin embargo, las condiciones de transmisión materna dependen de la carga proviral de la madre y del tiempo de lactancia9,10.
La infección por el HTLV-1 puede conducir a casos recurrentes y graves de estrongiloidíasis y al desarrollo de enfermedades, las cuales tienen relación con la forma de transmisión de ese virus11. La leucemia/linfoma de células T del adulto (ATL) puede presentar linfocitos atípicos en la sangre (flower cells) y se relaciona a la lactancia12. La paraparesia espástica tropical/mielopatía, asociada al HTLV (HAM/TSP), está relacionada a la transfusión sanguínea13. Para el HTLV-2, se relatan casos esporádicos de disturbios neurológicos semejantes a la HAM/TSP14.
Japón, Caribe, África y América Latina tienen la mayor parte de los infectados por HTLV5. Brasil tiene cerca de 2,5 millones de personas, siendo, probablemente el país con el mayor número de infectados8. Los estados de Maranhão (1%), Bahia (0,94%) y Pará (0,91%) presentan las mayores tasas de prevalencia de la infección en donantes de sangre en el país15,16.
El HTLV-2 es endémico en la Amazonía oriental, en donde altas tasas de la infección han sido halladas, especialmente en comunidades indígenas (1,4%-41,2%), y se está difundiendo de las áreas rurales a las urbanas, extendiendo su endemicidad geográfica en esa Región de Brasil17,18. El HTLV-1 está presente en más de 70% de las familias con infección por HTLV investigadas en la Región Metropolitana de Belém19.
Frente a la ausencia de un programa público orientado a la atención al portador de HTLV, se necesitan acciones que puedan auxiliar en el monitoreo y el control de esa infección viral, como la búsqueda activa de infectados, la orientación de los mismos y de sus familiares, la realización de exámenes clínicos y de laboratorio para la prevención y/o detección precoz de enfermedades y la investigación de las características epidemiológicas relacionadas a la infección. El presente estudio tuvo como objetivo describir los resultados de la investigación epidemiológica de la infección por HTLV realizada durante un año de acciones de extensión universitaria en la ciudad de Belém, estado de Pará, Brasil.
MATERIALES Y MÉTODOS
POBLACIÓN ANALIZADA
En el período de agosto de 2015 a julio de 2016, se desarrollaron acciones de prevención primaria y secundaria de enfermedades asociadas a HTLV junto a individuos encaminados al ambulatorio del Núcleo de Medicina Tropical (NMT) de la Universidad Federal de Pará (UFPA) y en acciones de busca activa realizadas por iniciativa del Laboratorio de Biología Molecular y Celular (LBMC) del NMT/UFPA. Las acciones de prevención de nuevas infecciones y la busca de nuevos casos fueron dirigidas a las familias de casos registrados en el ambulatorio del NMT y a transeúntes de locales públicos de Belém (Complejo Ver-o-Peso), local que posee la más grande feria libre de América Latina, con gran circulación de personas de los más variados comportamientos y características epidemiológicas.
En la acción de busca activa, se distribuyeron 1.500 libretos con informaciones sobre la infección por HTLV, sus formas de transmisión, enfermedades asociadas y exámenes necesarios. Un médico especialista impartió una charla semanal en el NMT/UFPA , por ocasión de la atención de nuevos casos de infectados y/o de sus familiares. Esos consejos clínicos se realizaron para contemplar la distinción diagnóstica entre la infección por HTLV-1 y HTLV-2, considerando sus implicaciones pronósticas. También se informó sobre los mecanismos de transmisión de los virus y como evitarlos, además de orientación sobre las enfermedades potencialmente asociadas a la infección, enfatizando que la mayor parte de los portadores permanece asintomático durante toda la vida. Y por fin, se reforzó la necesidad del acompañamiento clínico especializado del portador y la investigación serológica y molecular de las parejas sexuales y otros miembros de la familia.
Luego de la explicación sobre los objetivos, riesgos y beneficios del estudio, se obtuvo el consentimiento de participación de las personas, mediante la lectura y firma del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido. Los datos socio-epidemiológicos se recolectaron en protocolo de investigación propio, analizando las variables edad, género, estado civil, historial de haber recibido transfusión sanguínea, escolaridad y renta familiar mensual. Las informaciones clínicas se obtuvieron de los prontuarios de los pacientes atendidos en el Laboratorio de Clínica y Epidemiología de Enfermedades Endémicas (LCEDE) del NMT/UFPA.
Los nuevos casos identificados con la infección, denominados de casos índices (CI), fueron conducidos para evaluación clínica en ambulatorio y para realizar exámenes especializados, a los portadores de HTLV-1, en el LBMC/NMT/UFPA. La investigación familiar tuvo como prioridad realizar investigación de anticuerpos anti-HTLV-1/2 y la investigación de ADN proviral en el cónyuge y madre de los CI hombres; y en la madre, cónyuge e hijos de los CI mujeres. En los casos de madre fallecida, se investigaron los hermanos de los CI. Los mismos exámenes se realizaron en los casos relatados al NMT. La investigación de anticuerpos anti-HTLV-1/2 se hizo por demanda espontánea de individuos atendidos en local público, con edad igual o superior a 18 años.
Las acciones desarrolladas en el presente estudio hicieron parte del proyecto de investigación "Integración de servicios clínicos e de ambulatorio y de laboratorio en el estudio de la infección por HTLV en Belém - Pará", aprobado por el Comité de Ética en Investigación Involucrando Seres Humanos del NMT/UFPA, obedeciendo a la Resolución N° 196/1996 del Consejo Nacional de Salud del Ministerio de la Salud, con el parecer Nº 071 de 28 de noviembre de 2006.
INVESTIGACIÓN DEL HTLV EN LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio se realizaron en muestras de sangre recolectadas tanto en la unidad universitaria como en locales públicos. Las muestras se identificaron con las iniciales del nombre y el respectivo número de registro en laboratorio del participante. La sangre colectada fue centrifugada y separada en alícuotas de plasma y camada de leucocito, para estudio de anticuerpos anti-HTLV-1/2 e investigación de ADN proviral, respectivamente.
La investigación de anticuerpos anti-HTLV-1/2 se hizo con el kit Gold ELISA Anti-HTLV 1/2 (REM, São Paulo, SP, Brasil), de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Las muestras reactivas y las con valores de hasta 20% menos o más del cutoff (casos sospechosos) pasaron por una nueva prueba inmunoenzimática e investigación de ADN proviral.
La extracción de ADN se hizo a partir de células de la capa de leucocitos (300 µL), siguiendo las recomendaciones del kit Wizard® Genomic ADN Purification (Promega, Madison, WI, EUA). La amplificación del gen de la β-globina humana, para evaluación de la integridad del ADN extraído, generó un fragmento de 268 pb luego de la reacción en cadena mediada por la polimerasa (PCR)20.
La investigación del ADN proviral se realizó por nested PCR, con amplificación de la región pX del HTLV21, para la confirmación de la infección viral en muestras serorreactivas o sospechosas. Se usaron los controles positivo (muestras de HTLV-1 y HTLV-2) y negativo (agua estéril) en cada reacción de PCR. Se hizo una reacción de digestión enzimática del producto de la nested PCR con la enzima de restricción TaqI (10 U/μL) (Promega, Madison, WI, EUA) para diferenciarla de los tipos HTLV-1 y HTLV-221. Fueron consideradas positivas para HTLV-2 las muestras que presentaron dos fragmentos (85 pb y 53 pb), ausentes en las muestras de HTLV-1.
Los productos de las reacciones de β-globina humana de la nested PCR y de la digestión enzimática se visualizaron en gel de agarosa a 1%, 2% y 3%, conteniendo bromuro de etidio (1 mg/mL), sobre transiluminador ultravioleta, después de electroforesis a 100 V por 60 min.
Se realizaron pruebas hematológicas y protoparasitológicas, en los individuos infectados con HTLV-1, para los respectivos estudios de flower cells y Strongyloides stercoralis.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las informaciones recolectadas se utilizaron para identificar el promedio y el desvío estándar de las edades, además de las frecuencias absolutas y relativas relacionadas a las variables investigadas. La prueba de Chi-cuadrado se aplicó para análisis de significancia de las proporciones (frecuencias relativas), utilizando el programa BioEstat v5.0, y considerando significativos los valores de "p" menores o iguales a 0,05 (p ≤ 0,05).
RESULTADOS
En el período de un año, el LBMC/NMT/UFPA atendió a 524 personas para estudio de laboratorio del HTLV, de las cuales, 65,1% (341/524) eran provenientes de las acciones de busca activa desarrolladas en locales públicos, 19,1% (100/524) fueron encaminadas desde centros especializados de salud en Belém (casos referidos), 13,9% (73/524) de las acciones de busca activa en las familias y 1,9% (10/524) por demanda espontánea.
La edad de los estudiados varió de 2 a 86 años, con un promedio de 46,8 años (± 15,6). De esos, 59,5% (312/524) era de mujeres, 55,5% (291/524) declararon tener una relación conyugal estable, 85,5% (448/524) relataron no haber recibido sangre por transfusión, 51,3% (269/524) tenía enseñanza secundaria o superior y 71,4% (374/524) tenía renta menor o igual a un sueldo mínimo (Tabla 1).
Tabla 1 - Frecuencias de individuos investigados e identificados con infección por HTLV en el LBMC/NMT/UFPA, de agosto de 2015 a julio de 2016
| Variables | Investigados | Infectados | p-valor | ||
|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | ||
| Sexo | 0,0146* | ||||
| Femenino | 312 | 59,5 | 58 | 18,6 | |
| Masculino | 212 | 40,5 | 22 | 10,4 | |
| Estado civil | 0,6376 | ||||
| Casado/Unión estable | 291 | 55,5 | 42 | 14,4 | |
| Soltero/Separado/Divorciado/Viudo | 233 | 44,5 | 38 | 16,3 | |
| Historial de haber recibido transfusión | 0,0021* | ||||
| Sí | 76 | 14,5 | 21 | 27,6 | |
| No | 448 | 85,5 | 59 | 13,2 | |
| Escolaridad | 0,5546 | ||||
| Analfabeto/Enseñanza primaria | 255 | 48,7 | 36 | 14,1 | |
| Enseñanza secundaria/Enseñanza superior | 269 | 51,3 | 44 | 16,4 | |
| Renta (sueldo mínimo) | 0,4849 | ||||
| ≤ 1 | 374 | 71,4 | 54 | 14,4 | |
| > 1 | 150 | 28,6 | 26 | 17,3 | |
* p-valor significativo para Chi-cuadrado.
La presencia de anticuerpos anti-HTLV se observó en 15,3% (80/524) de los investigados, siendo 58,0% (58/100) de los casos referidos, 20,5% (15/73) de los familiares y 2,1% (7/341) de las personas investigadas en las acciones en locales públicos de Belém. Ningún caso de infección se observó en la demanda espontánea (0/10).
El genoma proviral del HTLV fue identificado en 81,3% (65/80) de las personas con anticuerpos anti-HTLV-1/2, confirmando la infección en 46% (46/100) de los casos referidos, 16,4% (12/73) de los familiares y 2,1% (7/341) de los investigados en locales públicos.
La infección por HTLV-1 se observó en 9,5% (50/524) de los investigados, 76,9% (50/65) de los casos confirmados, 35,0% (35/100) de los casos referenciados, 13,7% (10/73) de los familiares y 1,5% (5/341) de los casos de local público. La infección por HTLV-2 se encontró en 2,9% (15/524) de los investigados, 23,1% (15/65) en los casos confirmados, 11,0% (11/100) en los casos referenciados, 2,7% (2/73) de los familiares y 0,6% (2/341) de la demanda del local público.
La edad de las personas con infección varió de 19 a 80 años, con un promedio de 48,1 años (± 10,6). La infección por HTLV fue significativa en 18,6% (58/312) de las mujeres y en 27,6% (21/76) de los que relataron haber recibido transfusión sanguínea (Tabla 1).
En la investigación clínica de los individuos con infección confirmada, 26,0% (13/50) de los casos referenciados, 6,7% (1/15) de los familiares y 28,6% (2/7) de la busca activa en locales públicos presentaron alguna enfermedad o síntomas relacionados a la infección viral. Los síntomas más relatados fueron hormigueo, dificultad de deambulación, espasticidad, parestesia y estrongiloidíasis como coinfección.
De los 54 individuos confirmados con la infección por HTLV-1, 78,0% (39/50) hicieron el examen protoparasitológico para estudio de S. stercoralis. De esos, 5,1% (2/39) tuvo resultado positivo para el referido helminto, ambos procedentes de centros de referencia y uno de ellos encaminado por estrongiloidíasis recurrente. Además, de los infectados por HTLV-1, 58,0% (29/50) realizó la prueba para estudio de flower cell, pero ninguna atipia linfocitaria se encontró en la sangre periférica de esos individuos.
DISCUSIÓN
Este estudio presentó los resultados de un año de investigación de la infección por HTLV en una unidad académica que ha realizado acciones de extensión universitaria dirigidas a la atención de portadores del virus en la Región Metropolitana de Belém. Esas acciones tienen como objetivo no apenas la atención de individuos referenciados a la unidad, sino también la busca activa, identificación y atención clínica y de laboratorio de casos nuevos identificados.
La busca activa, en el medio intrafamiliar y en locales públicos, es importante para identificar nuevos casos y entender las dinámicas de transmisión y la diseminación de la infección viral en la población. Por tratarse de una infección de diseminación silenciosa, termina propagándose, principalmente, entre personas de la misma familia19,22. Por lo tanto, es importante identificar, de forma precoz, a los infectados, para que sean investigados clínicamente y orientados, con el objetivo de evitar la transmisión intrafamiliar de la infección.
La demanda de los casos referenciados proviene de hemocentros o de especialidades médicas, en donde se detectan por selección serológica u observación de posibles señales o síntomas relacionados. Además de las acciones de busca activa de nuevos casos relatadas en este estudio, también se realizó busca activa de casos nuevos en comunidades ribereñas próximas a Belém, dentro de las acciones del programa de extensión universitaria "Luz en la Amazonía", en colaboración con la Sociedad Bíblica de Brasil23.
El LBMC/NMT/UFPA, junto al LCEDE/NMT/UFPA, ha atendido a portadores de HTLV de la Región Metropolitana de Belém, a los cuales les proporciona atención clínica y ambulatorio especializados, exámenes de laboratorio de selección, de confirmación de la infección, con identificación del tipo viral, además de exámenes de acompañamiento de portadores de HTLV-1, considerando que no existe un programa orientado al portador de HTLV.
En publicación del Ministerio de Salud24, se declaró que la Región Norte de Brasil presenta una prevalencia baja de esa infección en la población. Sin embargo, la infección por HTLV se observó en un 2,1% de la población investigada en locales públicos de Belém, considerada una prevalencia moderada; y que la misma se diseminó a más de 20% de los familiares de portadores.
Este estudio demostró una prevalencia significativa de infección en el sexo femenino, pero no significativa para otras variables sociales investigadas. Las mujeres buscan con más frecuencia los servicios de salud y demuestran más interés que los hombres en este tema25. No obstante, la mayor prevalencia de la infección en mujeres es posiblemente resultado de que la transmisión por vía sexual es más eficiente del hombre hacia la mujer26. Las mujeres enfrentan algunos obstáculos, como la falta de políticas públicas dirigidas a la salud de la mujer, en lo que dice respecto al HTLV, desde el prenatal hasta la vejez, existe la necesidad de implantar medidas de control y asistencia no apenas para las mujeres, sino a todos los portadores de HTLV.
Aunque el mayor número de investigados no haya recibido transfusión sanguínea, la mayor proporción de infectados fue de las personas que declararon haberla recibido. Eso refuerza la importancia de la Resolución /MS Nº 1376/93, que hace obligatoria la selección serológica en las unidades de recolección de sangre, a través de técnicas de alta sensibilidad, con la finalidad de evitar casos de transmisión de la infección por esa vía27.
Los datos obtenidos en relación a estado civil, escolaridad y renta, no fueron expresivos, por lo tanto, no tuvieron significado dentro de la investigación. Eso puede haber sucedido debido al corto período de análisis del estudio (un año) y por la diversidad del público investigado (demanda de centros especializados, familiares y demanda espontánea de locales públicos de Belém). Informaciones importantes pueden ser mejor destacadas en un estudio más amplio, considerando cada público atendido y con la diferenciación de los casos de HTLV-1 y HTLV-2.
Las limitaciones en las realización de los exámenes de investigación de S. stercoralis y flower cell sucedieron por ausencia de los materiales (heces y sangre, respectivamente) de los portadores que, aún con la debida orientación, no tuvieron interés en retornar y proseguir con los exámenes, revelando así, una baja frecuencia en esta investigación. La asociación de la coinfección de S. stercoralis con HTLV-1 se demostró en los portadores de la infección atendidos en el NMT28, lo que pueden desarrollar estrongiloidíasis crónica y promover un mayor perfil clínico de enfermedades relacionadas a la proliferación de los linfocitos T.
Se necesitan evaluaciones epidemiológicas continuadas, regionalizadas, teniendo en vista, no solo la detección precoz de individuos infectados como también el establecimiento de medidas preventivas para contribuir al monitoreo de la infección por HTLV en contextos semejantes a los estudiados.
También son necesarias inversiones en programas de salud con acciones dirigidas al portador del HTLV y al control de la infección, como la continua vigilancia por selección serológica en los bancos de sangre y la busca activa de casos en la población, principalmente, entre los familiares de portadores de la infección.
La UFPA tiene, en la extensión universitaria, una vía de interacción con la sociedad que posibilita acciones en salud, tornando la presencia de la Institución importante en el cotidiano de la gente. El conocimiento de los perfiles clínico, epidemiológico y serológico de los donantes de sangre, junto con acciones y programas de salud de la mujer, es relevante para que haya un mejor mapeo de las áreas endémicas para el HTLV y la reducción de los índices expuestos en la investigación, sobre todo en la prevención de nuevas transmisiones, enfermedades asociadas a la infección y otros factores relacionados a ese virus.
CONCLUSIÓN
La alta prevalencia de infección por HTLV, observada en este estudio, está en conformidad con la literatura, sobre todo con relación al predominio de la infección en mujeres y receptores de transfusión sanguínea. Esa alta prevalencia justifica la necesidad de acompañar programas y acciones orientados a la mejor investigación de los portadores de ese virus en la región. Resultados más amplios de esa estrategia pueden subsidiar la elaboración de acciones regionalizadas de manejo clínico y de rehabilitación de los pacientes.
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APOYO FINANCIERO Este trabajo tuvo soporte financiero de la Pro-Rectoría de Extensión de la UFPA y del Consejo Nacional de Investigación y Desarrollo (MCTI/CNPQ/Universal 14/2014 _PROJ_459352/2014-8).
Cómo citar este artículo / How to cite this article: Coelho JL, Nobre AFS, Silva IC, Pinheiro BT, Ferreira LSC, Borges MS, et al. Importancia de las acciones de extensión universitaria en la prevención de infecciones y enfermedades asociadas al virus linfotrópico-T humano. Rev Pan-Amaz Saude. 2018 enero-marzo;9(1):1-7. Doi: http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232018000100004
Recibido: 05 de Octubre de 2016; Aprobado: 18 de Octubre de 2017
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