INTRODUCCIÓN

La hepatitis C es causada por un virus de la familia Flaviviridae, género Hepacivirus, que fue descrito por Choo et al.¹ como el agente etiológico principal de las hepatitis conocidas como no-A, no-B (NANB). Este virus se caracteriza por ser una partícula viral esférica, con un tamaño entre 40 y 100 nm de diámetro; su material genético está constituido por un ARN de cinta simple compuesto por una envoltura y una nucleocápside icosaédrica^2,3,4,5.

La principal vía de transmisión del virus de la hepatitis C (VHC) es parenteral y, por lo tanto, están bajo mayor riesgo usuarios de drogas inyectables (actualmente, considerado el principal factor de riesgo para la adquisición de hepatitis), hemofílicos, pacientes en hemodiálisis, profesionales de la salud con historia de accidente percutáneo e individuos que recibieron hemotransfusión, sobre todo antes de 1994. Además de estos, configura vía de transmisión: compartir objetos de higiene personal, como láminas de afeitar, cepillos de dientes e instrumentos para pedicura/manicura; procedimientos estéticos y culturales, como tatuaje, piercing y acupuntura; y procedimientos odontológicos. La transmisión sexual ocurre en personas con múltiples parejas, con prácticas sexuales desprotegidas y cuando hay coexistencia de infecciones de transmisión sexual (ITS). El VHC también puede transmitirse verticalmente, lo que está relacionado con la elevada carga viral de la madre, el parto prolongado y la coinfección VHC/VIH^4,6,7,8.

El VHC es prevalente en todo el mundo y posee una amplia distribución geográfica. De acuerdo con la Organización Mundial de Salud (OMS), aproximadamente el 1% de la población mundial está infectada por el VHC, con cerca de 71 millones de personas infectadas crónicamente. Según la OMS, se estima que en 2015 se produjeron cerca de 400.000 óbitos derivados de enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C, debido principalmente a complicaciones como cirrosis y carcinoma hepatocelular⁹.

El VHC posee una gran variedad de genotipos de 1 a 7, con diferentes subtipos, presentando distribución mundial de acuerdo con la población estudiada y factores de transmisión viral involucrados en la infección. A nivel global, el genotipo 1 es el más común, con el 46,2% de todos los casos de hepatitis C, predominando los subtipos 1a y 1b, seguido del genotipo 3, correspondiendo al 30,1%. Los genotipos 2, 4 y 6 tienen prevalencia de 9,1%, 8,3% y 5,4%, respectivamente; mientras que el genotipo 5 corresponde a menos del 1% de todos los casos de hepatitis C en el mundo. En Brasil, los genotipos 1 y 3 son los más prevalentes, siendo que del 50 al 70% de los casos de hepatitis C son causados por el tipo 1^{7,8,10,11,12,13}.

En el panorama mundial de hepatitis C, el país con mayor prevalencia de la infección es Egipto, con cerca del 15% de la población. En este caso, la principal razón de esta elevada prevalencia puede ser la utilización de agujas no esterilizadas en los programas para el tratamiento de la esquistosomiasis endémica. En África, la mayor prevalencia ocurre en las Regiones Central, Occidental y Subsahariana. En los países de América Latina y el Caribe, se estima que existen entre 7 y 9 millones de adultos positivos para anti-VHC, mientras que en los países de América del Norte hay bajas tasas de prevalencia de la hepatitis C^12,14,15,16.

Brasil es un país de endemicidad intermedia para la infección de hepatitis C, con tasas de prevalencia del 1,4 al 2,5%¹⁷. En el período de 1999 a 2011, el número total de casos notificados de la enfermedad, en el Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan), fue 82.041 y el 75% de esos casos se registró en individuos en el grupo de edad de 30 a 59 años, siendo más prevalente en el sexo masculino. La mayoría de los casos notificados fue en las Regiones Sudeste (67%) y Sur (22%). En ese mismo período, en la Región Centro-Oeste, se notificaron 2.737 casos confirmados de hepatitis C, lo que representa el 3,3% de los casos notificados en Brasil, la mayoría de los cuales en el estado de Goiás (43%), seguido por el Distrito Federal (23,8%) y por los estados de Mato Grosso do Sul (18,8%) y Mato Grosso (14,4%)¹². Se cree que este número es subnotificado, pues se estima que, en Brasil, la prevalencia de personas viviendo con VHC es de aproximadamente 1.450.000 casos, configurando la hepatitis C como un relevante problema de salud pública¹⁸.

Este estudio tuvo por objetivo caracterizar el perfil epidemiológico de los casos de hepatitis C investigados por el Núcleo de Vigilancia Epidemiológica del Hospital de Enfermedades Tropicales Dr. Anuar Auad (HDT/HAA) en Goiânia, estado de Goiás, en el período de 2012 a 2015.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio epidemiológico transversal, de enfoque cuantitativo, realizado a partir de los casos notificados y confirmados de hepatitis víricas en el período de 2012 a 2015, obtenidos del Sinan y que fueron investigados por el Núcleo de Vigilancia Epidemiológica del HDT/HAA, un hospital de mediana y alta complejidad con 130 camas, siendo referencia en asistencia especializada en enfermedades infectocontagiosas y dermatológicas para la población adulta y pediátrica en Goiás.

Para la definición del grupo con hepatitis C (grupo 1), se consideraron los casos notificados y confirmados de hepatitis C que constituyeron el período de estudio. Y para el grupo sin hepatitis C (grupo 2), se consideraron los casos notificados y confirmados con clasificación etiológica de otros tipos de hepatitis víricas.

Para la recolección y el análisis de datos, se analizó la ficha de notificación de hepatitis víricas; pero en este estudio sólo se utilizaron las variables sociodemográficas (sexo, grupo de edad, raza y escolaridad), genotipos y condiciones de salud (coinfección con VIH y otras IST). Los datos fueron tabulados en el programa TabWin v3.6 y analizados en Epi Info™ v7.0, para calcular la frecuencia, la media y la desviación estándar.

Se realizó la comparación de las condiciones de salud en relación a la coinfección por el VIH y otras IST. Para el análisis, los 738 casos notificados de hepatitis que figura en el banco de datos formaron el grupo 1, con 293 casos, y el grupo 2, con 445 casos. La prueba de Chi-cuadrado fue utilizada para comparar las proporciones y verificar si había una asociación entre portadores de hepatitis C y coinfección por VIH y otras IST, considerando el nivel de significancia de p < 0,05. Los datos ignorados y/o en blanco no se consideraron para la realización de la prueba ni para la elaboración del gráfico de los genotipos.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HDT/HAA (certificado de presentación para apreciación ética nº 51801315.4.0000.0034 y parecer de aprobación nº 1390536, 19 de enero de 2016).

RESULTADOS

De acuerdo con los datos recogidos, se notificaron, en el período de enero de 2012 a diciembre de 2015, 738 casos de hepatitis víricas, de los cuales 293 pertenecían al grupo 1. En ese grupo, el promedio de edad fue de 50,7 años (DP (12,4), con una prevalencia mayor del grupo de edad de 50 a 64 años (41,98%), del sexo masculino (54,95%), de la raza parda (75,09%) y de individuos que poseían de cinco a nueve años de estudio (34,81%) (Tabla 1).

En relación a los genotipos, el total de casos ignorados/blancos fue de 162 (55,29%). Por lo tanto, la proporción de genotipos de los 131 casos informados fue de 101 casos (77,10%) para el tipo 1, dos casos (1,53%) para el tipo 2, 26 casos (19,84%) para el tipo 3 y dos casos (1,53%) para el tipo 4 (Figura 1).

Fuente: Sinan, 2016.

Señal convencional utilizada: - Dato numérico igual a cero no resultante de redondeo.

Figura 1 - Distribución de los genotipos, según el año de notificación, de los 131 casos de hepatitis C notificados en un hospital de enfermedades infectocontagiosas de Goiânia, estado de Goiás, Brasil, de 2012 a 2015 

En el análisis entre las condiciones de salud y agravamientos asociados (Tabla 2), de los 266 casos de portadores de VHC, 30 se mostraron positivos para VIH, que resultó en una frecuencia del 11,27% de coinfección; así, se verificó una asociación significativa de la presencia de coinfección con VIH y portadores de VHC (p < 0,001). En lo que se refiere a la presencia de IST, no se observó asociación significativa con portadores de VHC (p = 0,11).

DISCUSIÓN

El predominio de casos notificados en el grupo de edad de 50 a 64 años (41,98%) y el promedio de edad de 50,7 años, observados en este estudio, corroboran los resultados de los estudios de Mello et al.¹⁹, realizado en un hospital filantrópico de la Región Sur de Brasil, en el que la franja más acometida fue de 50 a 60 años, y de Oliveira et al.²⁰, realizado en una unidad de referencia regional en el estado de Minas Gerais, donde el predominio fue del grupo de edad de 50 a 59 años. Es válido destacar que el promedio de edad de los casos de hepatitis C en Brasil, para ambos sexos, es de 46,3 años¹⁸.

Es importante señalar que la hepatitis C es una infección latente y muchas veces silenciosa, con presencia de cuadro clínico tardío y, probablemente por ello, la mayor prevalencia de los casos está en individuos mayores de 50 años, sugiriendo infección en el pasado lejano^5,21.

El hecho de que el promedio de edad de los portadores de hepatitis C de este estudio sea superior al promedio nacional puede deberse a la dificultad de acceso a los servicios de salud o a la falta de tecnología eficaz para el diagnóstico de la infección en la red asistencial.

En relación a la variable sexo, se observó mayor frecuencia de la infección por hepatitis C en el sexo masculino (54,95%), hecho evidenciado por otros estudios^8,20. De acuerdo con Gomes et al.²², al analizar la vulnerabilidad de la población para la hepatitis C, a partir del perfil de los portadores del virus, constataron que los hombres tienen más actitudes que los dejan expuestos al virus como, por ejemplo, el uso de drogas inyectables o inhalantes, el consumo de alcohol y la práctica de relaciones sexuales sin uso de preservativo.

En cuanto a la raza, se observó que el 75,09% eran pardos, dato que difiere de lo encontrado por Cruz et al.²³, cuya mayoría era blanca (84%), y por Alves et al.²⁴, que encontraron 42% pardos, 32,1% blancos y 12,5% negros. El predominio de pardos en el estudio en cuestión es, probablemente, debido a que la mayoría de la población goiana se declara como parda, como se menciona en el último censo²⁵.

En relación al nivel de escolaridad, se verificó que el 34,81% tenía de 5 a 9 años de estudio y el 29,35%, de 10 a 12 años. Moia et al.²⁶ detectaron que 50% de los individuos presentaba cerca de 13 años de estudio, infiriendo que el nivel de escolaridad, considerado regular, no fue protector en el sentido de evitar la infección por el VHC o de favorecer la adquisición de informaciones que lo evitara; por lo tanto, otras variables habrían influido en la adquisición del virus.

Con respecto a los genotipos, el tipo 1 fue el más frecuente, con 77,10%, seguido del genotipo 3, con el 19,84%. Esta frecuencia ya fue encontrada en diversos lugares del país, como lo demuestran los estudios de Araújo et al.²¹, en Manaus, estado de Amazonas; de Alvarado-Mora et al.²⁷, en el estado de Pernambuco; de Oliveira et al.²⁰, en el interior del estado de Minas Gerais; y de Paraboni et al.⁸, en ciudades del interior del sur de Brasil.

Los genotipos del VHC presentan una distribución geográfica distinta. Así, Messina et al.¹¹ verificaron que el genotipo 1 es el responsable de la mayoría de los casos de VHC (83,4 millones - 46,2%), común en 85 de los 117 países analizados, siendo más de un tercio de los casos procedentes del Este Asiático. El genotipo 3 es el segundo más prevalente (54,3 millones - 30,1%), principalmente en el sur de Asia. En ese estudio, también se observó que el genotipo 2 es dominante en África Occidental; el genotipo 4, en África Central y del Norte; el genotipo 5, en Sudáfrica; y el genotipo 6, en el sudeste de Asia.

De acuerdo con Petruzziello et al.²⁸, los países de América Latina presentan una prevalencia estimada del 1,4% VHC, con tasa viral de hepatitis C del 76,4%. El genotipo más representativo es el tipo 1 (74,3%), seguido del 3 (14,2%) y del 2 (10,4%), habiendo una baja seroprevalencia de casos de los genotipos 4 y 5. No hay relatos de VHC del tipo 6.

La distribución global del genotipo 1 puede estar relacionada con la diseminación internacional de sangre y productos sanguíneos contaminados (transfusión sanguínea), muy común antes del descubrimiento del VHC en 1989²⁹. La alta circulación del genotipo 3 está, posiblemente, relacionada con la asociación del subtipo 3a y al uso de drogas inyectables³⁰.

En el presente estudio, los genotipos 2 y 4 presentaron frecuencias de 1,53% cada una. Esta baja proporción también fue relatada en otros estudios^11,27. Sin embargo, esta frecuencia está por debajo de la encontrada en los estudios de Oliveira et al.²⁰ y de Paraboni et al.⁸.

En Brasil, la prevalencia de la coinfección por VIH/VHC varía de 3,3 a 82,4%³¹. En este estudio, se observó una frecuencia del 11,27%. Esta proporción es mayor que la encontrada en los estudios de Brandão et al.³², en Goiânia, que mostró una prevalencia del 9,7%, y de Freitas et al.³³, en Mato Grosso do Sul, cuyo porcentaje fue del 6,9%, ambos en la Región Centro-Oeste de Brasil. Se sabe que el VIH altera la historia natural del VHC y acelera la progresión de la enfermedad hepática, llevando al aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad³⁴.

Algunos estudios han demostrado que la presencia de la coinfección por VHC/VIH podría ser explicada por la forma de transmisión, similar, de los dos virus, sobre todo en personas que recibieron transfusión de sangre antes de 1994, en usuarios de drogas inyectables, en individuos que se hicieron tatuaje antes del diagnóstico y en los que practican relaciones sexuales sin protección^26,33.

En el protocolo terapéutico preconizado por el Ministerio de Salud⁷, es obligatorio el genotipado de los pacientes portadores de VHC antes del inicio del tratamiento; sin embargo, se verificó en este estudio que, para el 55% de los pacientes, no había registro del genotipo. Esto supuestamente se debe a la demora en la realización del examen o al no retorno del paciente a la unidad de salud hasta el plazo de conclusión de la investigación.

Es pertinente resaltar que el Sinan consiste en un sistema pasivo y que convive con subnotificaciones y con datos incompletos. Por lo tanto, los resultados deben ser evaluados con cautela, pues el sesgo de selección de la muestra no es representativo de la población general y plantea la cuestión de la importancia de la calidad de los datos del sistema de información y de los desafíos para la vigilancia en salud.

Brasil es un país con dimensiones continentales y por lo tanto tiene una variación en la distribución del VHC en sus diferentes regiones, lo que hace esencial el conocimiento de la frecuencia y de la distribución de ese virus, con el fin de obtener subsidios para implementar las medidas de control y, así, combatir la infección. De esta forma, se destaca la importancia del llenado correcto y de completar todos los campos de la ficha de notificación al momento de la investigación epidemiológica, una vez que la vigilancia epidemiológica es una herramienta imprescindible para el entendimiento de la dinámica de epidemias por VHC.

CONCLUSIÓN

El perfil epidemiológico y la frecuencia de los genotipos encontrados para los portadores de VHC, en un hospital de referencia en enfermedades infectocontagiosas de Goiás, son semejantes a los relatados en el mundo. Los resultados del presente estudio también muestran que hay una asociación significativa de infección por VIH en esos portadores.