INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) terminal representa la falla de la excreción renal y la función endocrino-metabólica de los riñones, lo que puede causar varias repercusiones sistémicas. El número de pacientes con ERC está aumentando. De 1994 a 2004, hubo un aumento de 24.000 a más de 59.000 pacientes de diálisis en Brasil, que es el tercer país en número de pacientes con ERC^1,2.

La prevalencia de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) en pacientes con ERC es difícil de estimar, ya que los datos epidemiológicos son raros y se basan, principalmente, en información retrospectiva y/o pequeños estudios con limitaciones metodológicas. Sin embargo, la prevalencia de HAP varía de 9% a 39% en individuos con ERC en estadio 5, del 18.8% al 68.8% en pacientes en hemodiálisis y del 0% al 42% en pacientes en tratamiento de diálisis peritoneal³.

El diagnóstico de HAP requiere, inicialmente, la sospecha clínica basada en los síntomas y el examen físico, seguido de una investigación clínica y diagnóstica integral para confirmar la hipótesis, con el posterior cumplimiento de los criterios hemodinámicos para ayudar a describir la etiología, la gravedad funcional y hemodinámica de la condición. Por lo tanto, la experiencia en cardiología, imagenología y medicina respiratoria son esenciales y muestran la importancia de la interdisciplinariedad⁴.

La ecocardiografía Doppler bidimensional transtorácica es el método no invasivo más sensible para la investigación y detección de HAP, en donde la presión de la arteria pulmonar sistólica (PSAP) se calcula midiendo el chorro de regurgitación tricúspide, que se correlaciona positivamente con la presión arterial media de la arteria pulmonar medida de forma invasiva. Una PSAP > 35 mmHg, medida por cateterismo cardíaco derecho, corresponde a la presión media de la arteria pulmonar > 25 mmHg. Por lo tanto, los valores de PSAP ≥ 35 mmHg, medidos por ecocardiografía, sugieren HAP, así como el agrandamiento de la cámara derecha, insuficiencia tricuspídea, el movimiento paradójico del septo interventricular y la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo^3,5. La ecocardiografía siempre debe realizarse si hay sospecha de HAP y puede usarse para inferir el diagnóstico en pacientes cuyas diferentes mediciones ecocardiográficas son consistentes con el diagnóstico⁶. Esta prueba por sí sola no es suficiente para respaldar una decisión de tratamiento, y a veces es necesaria la confirmación diagnóstica a través del cateterismo cardíaco derecho⁷.

De acuerdo con las directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea Respiratoria, una clasificación clínica de HAP está destinada a cualificar múltiples condiciones clínicas en grupos de 1 a 5, de acuerdo con similitudes clínicas, hallazgos patológicos, características hemodinámicas y estrategia de tratamiento, y puede actualizarse y/o modificarse si hubiera nuevos datos disponibles sobre las características mencionadas o cuando se consideran entidades clínicas adicionales⁷.

Por lo tanto, en el grupo 5 de la clasificación internacional de HAP, están reunidas las causas asociadas con mecanismos poco claros y/o multifactoriales, que incluyen a la ERC en fase terminal con o sin hemodiálisis⁴. Se han sugerido varios factores que contribuyen al desarrollo de HAP en la ERC en etapa terminal, y, debido a la multiplicidad de posibles mecanismos, la HAP en la ERC pertenece a este grupo⁸.

La asociación de HAP con la ERC es compleja, de etiología multifactorial, y puede ser inducida y/o agravada por trastornos ventriculares izquierdos, así como por la presencia de factores de riesgo típicos de la ERC, como edad avanzada, duración de la enfermedad, sobrecarga de volumen intravascular, trastornos del sueño, exposición a membranas de diálisis, cambios en el metabolismo del calcio y del fósforo, disfunción endotelial, calcificación vascular y anemia severa⁹.

Los pacientes renales crónicos producen altos niveles de sustancias vasoconstrictoras, como la endotelina-1 y la angiotensina II¹⁰, asociadas a valores bajos de sustancias vasodilatadoras, como el óxido nítrico y la prostaciclina¹¹, lo que resulta en un aumento del tono de los vasos pulmonares y la consiguiente hipertensión pulmonar.

La HAP puede conducir al aumento de los niveles de citocinas y factores de crecimiento (fibroblásticos - FGF, derivados de plaquetas - PDGF y transformante-β - TGF-β), así como a la activación concomitante de la enzima convertidora de angiotensina, lo que resulta en la proliferación anormal de las células musculares lisas, fibrosis y trombosis arterial, siendo estas características patológicas comunes de la progresión de la enfermedad¹².

En Brasil, los costos de la terapia de reemplazo renal consumen una parte significativa del presupuesto destinado a la salud pública y aún más cuando se evalúa la interacción compleja de la ERC con riesgo aumentado de eventos sistémicos¹³. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo identificar la existencia de HAP entre pacientes con ERC en hemodiálisis ingresados en un hospital de referencia en nefrología, y, a partir de los datos obtenidos, verificar el perfil clínico de los pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, realizado de febrero a diciembre de 2016, por medio del análisis de la ficha de registro de 150 pacientes portadores de ERC en hemodiálisis, internados en la Fundación Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV), en Belém, estado de Pará, Brasil, en el período de enero a diciembre de 2014. Se utilizó un cuestionario con las siguientes informaciones: edad, género, comorbilidades, motivo de la internación, inicio del tratamiento de hemodiálisis y tipo de acceso vascular. Para el análisis sugestivo de HAP, se consideraron las informaciones de los laudos de los ecocardiogramas Doppler transtorácicos y la medida de la PSAP con valores ≥ 35 mmHg.

Se incluyeron en la muestra todos los pacientes portadores de ERC en terapia renal substitutiva de hemodiálisis internados en la FHCGV y que realizaron, al menos, un ecocardiograma Doppler transtorácico en el período del estudio, de ambos géneros, del grupo de edad ≥ 18 años.

Los criterios de exclusión fueron: paciente del grupo de edad < 18 años y los sabidamente portadores de enfermedades pulmonares crónicas, neoplasias, colagenosis, embarazadas o en condiciones que pudieran incluirlos en otros grupos de HAP.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos referentes a la caracterización de la muestra, utilizando frecuencia absoluta, porcentajes, media y desvío estándar (DE). Las variables cuantitativas fueron sometidas a la prueba de Kolmogorov-Smirnov, para el análisis de la distribución de normalidad; y la obtención de un p-valor menor que 0,05 indicó la aplicación de pruebas no paramétricas. El análisis específico del grupo de pacientes con HAP fue realizado por las pruebas binominal y de chi-cuadrado para las variables no paramétricas, y el test T de Student para las variables paramétricas. Los datos se reunieron en un grupo con y otro sin HAP. Las variables género, grupo de edad, comorbilidad, motivo de la internación y acceso vascular se evaluaron por la prueba de chi-cuadrado. Para el análisis de riesgo de las variables investigadas, sobre la predicción al desarrollo de HAP, se realizó uma regresión logística. Todos los análisis estadísticos fueron hechos utilizando el paquete estadístico del software SPSS v20.0, respetando el nivel de significación del 5% (p ≤ 0,05).

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos de la FHCGV, con el parecer nº 49443515.0.0000.0016, el 18 de febrero de 2016.

RESULTADOS

Se analizaron los datos de 101 pacientes, de los cuales 22 (21,8%) presentaban señales sugestivos de HAP por la medida indirecta (ecocardiograma Doppler transtorácico) de la PSAP. La tabla 1 muestra los análisis comparativos entre los grupos estudiados.

En el grupo con HAP, hubo prevalencia del género masculino (63,6%). El grupo de edad aisladamente se mostró poco significativo; la edad varió de 29 a 75 años y el promedio fue de 60,36 ± 12,35 años. Las comorbilidades más prevalentes encontradas en los pacientes de ese grupo fueron la hipertensión arterial sistémica (HAS) con 95,5% y la diabetes mellitus con 50,0%. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), encontrada en 36,4% de los portadores de HAP, y la insuficiencia coronaria obstructiva (ICO), en 27,3%, son importantes factores de predisposición a la HAP.

En la regresión logística binaria, la variable HAS fue la única que demostró significado estadístico, onde las oportunidades de presencia de HAP aumentan nueve veces si asociada a la HAS (p = 0,041; OR = 9,736). Además, la presencia de HAS e ICO aumentan en cuatro veces las probabilidades de desarrollar HAP (p = 0,028; OR = 4,384); y la asociación entre edad ≥ 60 años, HAS e ICO aumentan en nueve veces las probabilidades de desarrollar HAP (p = 0,010; OR = 9,344) (Tabla 2).

Con relación al análisis clínico, 54,6% presentaron HAP considerada leve, 22,7% moderada y 22,7% grave. El promedio y el Desvío estándar de las medidas de PSAP fue de 51,13 ± 11,40 mmHg, valor este estadísticamente significativo con p < 0,001 (Tabla 3).

Sobre el desenlace de los pacientes en hemodiálisis con probable HAP, 36,4% fueron a óbito durante la internación hospitalaria, 31,8% siguieron el tratamiento de modo conservador y 31,8% se mantuvo en hemodiálisis en régimen de ambulatorio (Tabla 3). El desenlace clínico del grupo sin HAP no fue investigado.

DISCUSIÓN

La HAP es una enfermedad cuya fisiopatología involucra diversas condiciones clínicas y puede ser un factor de complicación para la mayoría de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias⁴. Se consideran como probables mecanismos, por los cuales la HAP se relaciona con la ERC, la congestión venosa, la disminución del débito cardíaco y la activación neurohormonal, además del aumento de las señales de TGF-β y de los niveles de citocinas circulantes¹⁴.

En la evaluación de los pacientes con ERC en hemodiálisis que hicieron ecocardiograma Doppler transtorácico durante el período del estudio, se identificó que 21,8% presentó el examen con niveles de PSAP ≥ 35 mmHg, sugestivo de HAP. Aún son pocos los datos publicados referentes a la prevalencia de HAP a nivel global. La menor estimación de prevalencia de HAP es de 15 casos/1 millón de la población adulta. En Europa, la prevalencia está en 15-60 casos/1 millón de la población adulta al año, conforme datos de la Sociedad Europea de Cardiología y Sociedad Europea Respiratoria⁶.

Con respecto a la prevalencia de HAP en pacientes con hemodiálisis ERC, un estudio de Alhamad et al.⁸ mostró una prevalencia similar a la encontrada en este estudio, ya que entre 12 pacientes renales crónicos terminales, el 21.8% tenía HAP (medido por ecocardiografía), aunque solo se consideraron medidas de PSAP ≥ 40 mmHg. Otros estudios también encontraron una mayor prevalencia de HAP que el presente estudio, como los de Zhao et al.¹⁵ (38.5% en 70 pacientes de Chengdu, China), Etemadi et al.¹⁶ (41.1% en 34 pacientes). Tabriz, Irán) y Mukhtar et al.¹⁷ (56% en 80 pacientes de Karachi, Pakistán).

En este estudio, el 63,6% de los pacientes con señales de HAP eran varones, sin relación con el grupo de edad, con un PSAP medio de 51,13 ± 11,40 mmHg, en su mayoría hospitalizados por uremia (45,5%) y síndrome coronario agudo (13,6%). Entre las principales comorbilidades identificadas, se destacan la HAS (95,5%) y la diabetes mellitus (50.0%). Estudios como los de Etemadi et al.¹⁶ revelaron un promedio de PSAP de 37,5 (35-45) mmHg, sin variaciones de género, con acceso vascular a través de fístula arteriovenosa y un tiempo de inicio de terapia de hemodiálisis considerable, promedio de 102 semanas. Los estudios de Mukhtar et al.¹⁷ y Mousavi et al.¹⁸ revelaron un predominio de HAP en pacientes de género femenino (67% y 59,4%, respectivamente) y un valor medio de PSAP de 38,5 ± 19,17 y 39,58 ± 13,27 mmHg, respectivamente.

Para Galiè et al.⁴, la HAP puede ocurrir en diferentes configuraciones, dependiendo de las condiciones clínicas asociadas, con presentación esporádica, sin antecedentes familiares o factor desencadenante evidente. Algunos estudios, como Yigla et al.¹⁹, han descrito la presencia de la fístula arteriovenosa como uno de los principales mecanismos que pueden explicar la HAP en pacientes sometidos a hemodiálisis, ya que aumenta el retorno venoso al lado derecho del corazón, lo que resulta en un aumento del débito ventricular derecho y sobrecarga vascular. Sin embargo, esta información es cuestionable, dado que el pulmón normal tiene una distensibilidad natural, un hecho no observado en el pulmón de pacientes con ERC, lo que lleva a pensar que otros mecanismos fisiopatológicos pueden conducir a la disminución de la elasticidad de la vasculatura pulmonar y la consiguiente hipertensión de este lecho de vasos^12,20.

El tipo de acceso vascular más utilizado para la hemodiálisis fue el catéter de corta permanencia de tipo Shilley (95,5%) y solo el 4,5% a través de la fístula arteriovenosa. Por otro lado, en estudios como los de Mukhtar et al.¹⁷ y Di Lullo et al.²¹, la HAP estuvo presente en 60% y 20% de los pacientes que usaban fístula arteriovenosa, respectivamente. Por lo tanto, la asociación de los tipos de acceso con el desarrollo de HAP es variable.

Es importante destacar que hay pocos estudios que correlacionen la HAP con la HAS o con cuadros de insuficiencia cardíaca. En 2016, un estudio analizó las tendencias relacionadas con la HAP en adultos en los Estados Unidos y mostró que la hipertensión (5,1-17,1%), la diabetes (4,6-7,8%) y la enfermedad coronaria (15,6-22,3%) son comorbilidades asociadas con frecuencia. La insuficiencia cardíaca congestiva (40,7-56,1%) y la enfermedad renal aguda (5,9-20,1%) y crónica (1,1-16,4%) también aparecen como factores importantes²².

CONCLUSIÓN

El perfil de los pacientes con HAP y ERC en hemodiálisis, atendidos en el Servicio de Nefrología de la FHCGV, mostró que esa condición clínica es frecuente en el sexo masculino, sin correlación con edad, con comorbilidad más relevante para la HAS y la diabetes mellitus, seguidas de ICC e ICO, onde a HAP se clasificó como leve, la mayoría de las internaciones fueron motivadas por uremia y síndrome coronaria aguda y el acceso vascular de corta permanencia del tipo Shilley fue el más utilizado para las hemodiálisis. La caracterización clínica es importante para que estudios prospectivos ofrezcan una mejor comprensión entre la HAP y la terapia de hemodiálisis en portadores de ERC.