INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) terminal representa a falência da excreção renal e da função endócrino-metabólica dos rins, podendo ocasionar diversas repercussões sistêmicas. O número de pacientes portadores de DRC vem aumentando. De 1994 a 2004, houve um incremento de 24.000 para mais de 59.000 pacientes dialíticos no Brasil, que é o terceiro país em número de pacientes portadores de DRC^1,2.

A prevalência de hipertensão arterial pulmonar (HAP), em pacientes com DRC, é difícil de ser estimada, pois os dados epidemiológicos são raros e baseiam-se, principalmente, em informações retrospectivas e/ou pequenos estudos com limitações metodológicas. Contudo, a prevalência de HAP varia de 9% a 39% em indivíduos com DRC em estágio 5, de 18,8% a 68,8% em pacientes hemodialisados e de 0% a 42% em pacientes em terapia de diálise peritoneal³.

O diagnóstico de HAP exige, de início, a suspeita clínica baseada nos sintomas e exame físico, seguida de uma investigação abrangente clínico-diagnóstica que permita confirmar a hipótese, com posterior cumprimento dos critérios hemodinâmicos para auxiliar a descrever a etiologia, a gravidade funcional e hemodinâmica da condição. Para tal, as perícias em cardiologia, imaginologia e medicina respiratória são imprescindíveis e mostram a importância da interdisciplinaridade⁴.

O ecocardiograma bidimensional transtorácico com Doppler é o método não invasivo mais sensível na investigação e rastreamento da HAP, onde a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) é estimada pela medida do jato de regurgitação tricúspide, que se correlaciona positivamente com a pressão média da artéria pulmonar medida de forma invasiva. Uma PSAP > 35 mmHg, medida por cateterismo cardíaco direito, corresponde à pressão média da artéria pulmonar > 25 mmHg. Portanto, valores de PSAP ≥ 35 mmHg, medidos pelo ecocardiograma, sugerem HAP, assim como aumento de câmaras direitas, insuficiência tricúspide, movimento paradoxal do septo interventricular e diminuição da complacência do ventrículo esquerdo^3,5. O ecocardiograma deve ser sempre realizado em caso de suspeita de HAP e pode ser usado para inferir o diagnóstico em doentes nos quais diferentes medidas ecocardiográficas estejam consistentes com o diagnóstico⁶. Esse exame, isoladamente, não é suficiente para apoiar uma decisão de tratamento, sendo necessária, por vezes, a confirmação diagnóstica por meio do cateterismo cardíaco direito⁷.

Segundo as diretrizes para o diagnóstico e tratamento da hipertensão pulmonar da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Europeia Respiratória, uma classificação clínica da HAP destina-se a qualificar múltiplas condições clínicas em grupos de 1 a 5, conforme semelhanças clínicas, achados patológicos, características hemodinâmicas e estratégia de tratamento, podendo ser atualizada e/ou modificada se novos dados estiverem disponíveis sobre as características citadas ou quando entidades clínicas adicionais forem consideradas⁷.

Desse modo, no grupo 5 da classificação internacional de HAP estão reunidas as causas associadas a mecanismos pouco claros e/ou multifatoriais, onde está inclusa a DRC em fase terminal com ou sem hemodiálise⁴. Diversos fatores têm sido sugeridos como contribuintes para o desenvolvimento da HAP na DRC em fase terminal, e, devido à multiplicidade de possíveis mecanismos, a HAP na DRC pertence a esse grupo⁸.

A associação da HAP à DRC é complexa, de etiologia multifatorial, podendo ser induzida e/ou agravada por distúrbios do ventrículo esquerdo, bem como pela presença de fatores de risco típicos para DRC, como idade avançada, tempo de doença, sobrecarga de volume intravascular, distúrbios do sono, exposição a membranas de diálise, alterações no metabolismo do cálcio e fósforo, disfunção endotelial, calcificação vascular e anemia grave⁹.

Pacientes renais crônicos produzem elevados níveis de substâncias vasoconstritoras, como endotelina-1 e angiotensina II¹⁰, associados a valores baixos de substâncias vasodilatadoras, como óxido nítrico e prostaciclina¹¹, resultando em um aumento no tônus dos vasos pulmonares e consequente hipertensão pulmonar.

A HAP pode levar ao aumento dos níveis de citocinas e de fatores de crescimento (fibroblásticos - FGF, derivado das plaquetas - PDGF e transformante-β - TGF-β), bem como ativação concomitante da enzima conversora de angiotensina, tendo como consequência a proliferação anormal de células musculares lisas, fibrose e trombose arterial, sendo essas características patológicas comuns de progressão da doença¹².

No Brasil, os custos com terapia renal substitutiva consomem uma parcela significativa do orçamento destinado à saúde pública e ainda maior quando se avalia a complexa interação da DRC com o risco aumentado de eventos sistêmicos¹³. Desse modo, este estudo teve por objetivos identificar a existência de HAP entre os pacientes portadores de DRC em hemodiálise admitidos em um hospital de referência em nefrologia, e, a partir dos dados obtidos, verificar o perfil clínico dos pacientes.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo retrospectivo, realizado de fevereiro a dezembro de 2016, por meio da análise da ficha cadastral de 150 pacientes portadores de DRC em hemodiálise, internados na Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV), em Belém, estado do Pará, Brasil, no período de janeiro a dezembro de 2014. Foi utilizado um questionário com as seguintes informações: idade, gênero, comorbidades, motivo da internação, início do tratamento de hemodiálise e tipo de acesso vascular. Para a análise sugestiva de HAP, foram consideradas as informações dos laudos dos ecocardiogramas Doppler transtorácicos e a medida da PSAP com valores ≥ 35 mmHg.

Foram incluídos na amostra todos os pacientes portadores de DRC em terapia renal substitutiva de hemodiálise internados na FHCGV e que realizaram pelo menos um ecocardiograma Doppler transtorácico no período do estudo, de ambos os gêneros, com faixa etária ≥ 18 anos.

Os critérios de exclusão foram: paciente com faixa etária < 18 anos e aqueles sabidamente portadores de doenças pulmonares crônicas, neoplasias, colagenoses, grávidas ou em condições que pudessem incluí-los em outros grupos de HAP.

Foi realizada uma análise descritiva dos dados referentes à caracterização da amostra, utilizando frequência absoluta, porcentagens, média e desvio padrão (DP). As variáveis quantitativas foram submetidas ao teste Kolmogorov-Smirnov, para a análise da distribuição de normalidade; e a obtenção de um p-valor menor que 0,05 indicou a aplicação de testes não paramétricos. A análise específica do grupo de pacientes com HAP foi realizada pelos testes binominal e qui-quadrado para as variáveis não paramétricas, e o teste T de Student para as variáveis paramétricas. Os dados foram reunidos em um grupo com e outro sem HAP. As variáveis gênero, faixa etária, comorbidade, motivo da internação e acesso vascular foram avaliadas pelo teste qui-quadrado. Para a análise de risco das variáveis investigadas, sobre a predição ao desenvolvimento da HAP, foi realizada uma regressão logística. Todas as análises estatísticas foram feitas utilizando-se o pacote estatístico do software SPSS v20.0, respeitando-se o nível de significância de 5% (p ≤ 0,05).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da FHCGV, sob o parecer nº 49443515.0.0000.0016, em 18 de fevereiro de 2016.

RESULTADOS

Foram analisados os dados de 101 pacientes, dos quais 22 (21,8%) apresentavam sinais sugestivos de HAP pela medida indireta (ecocardiograma Doppler transtorácico) da PSAP. A tabela 1 mostra as análises comparativas entre os grupos estudados.

No grupo com HAP, houve prevalência do gênero masculino (63,6%). A faixa etária isoladamente mostrou-se pouco significativa; a idade variou de 29 a 75 anos e a média foi de 60,36 ± 12,35 anos. As comorbidades mais prevalentes encontradas nos pacientes desse grupo foram a hipertensão arterial sistêmica (HAS) com 95,5% e a diabetes mellitus com 50,0%. Já a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), encontrada em 36,4% dos portadores de HAP, e a insuficiência coronariana obstrutiva (ICO), em 27,3%, são importantes fatores predisponentes à HAP.

Na regressão logística bivariada, a variável HAS foi a única que demonstrou significância estatística, onde as chances da presença de HAP aumentam em nove vezes se associada à HAS (p = 0,041; OR = 9,736). Além disso, a presença de HAS e ICO aumentam em quatro vezes as chances de desenvolver HAP (p = 0,028; OR = 4,384); e a associação entre idade ≥ 60 anos, HAS e ICO aumentam em nove vezes as chances de desenvolvimento de HAP (p = 0,010; OR = 9,344) (Tabela 2).

Quanto à análise clínica, 54,6% apresentaram HAP considerada leve, 22,7% moderada e 22,7% grave. A média e o DP das medidas de PSAP foi de 51,13 ± 11,40 mmHg, valor esse estatisticamente significativo com p < 0,001 (Tabela 3).

Sobre o desfecho dos pacientes em hemodiálise com provável HAP, 36,4% foram a óbito durante a internação hospitalar, 31,8% seguiram o tratamento de modo conservador e 31,8% se mantiveram em hemodiálise em regime ambulatorial (Tabela 3). O desfecho clínico do grupo sem HAP não foi investigado.

DISCUSSÃO

A HAP é uma doença cuja fisiopatologia envolve diversas condições clínicas e pode ser um fator complicador para a maioria das doenças cardiovasculares e respiratórias⁴. São tidos como prováveis mecanismos, pelos quais a HAP se relaciona com a DRC, a congestão venosa, a diminuição do débito cardíaco e a ativação neuro-hormonal, além do aumento da sinalização de TGF-β e dos níveis de citocinas circulantes¹⁴.

Na avaliação dos pacientes com DRC em hemodiálise que realizaram ecocardiograma Doppler transtorácico durante o período do estudo, identificou-se que 21,8% apresentaram o exame com níveis de PSAP ≥ 35 mmHg, sugestivo de HAP. Ainda são poucos os dados publicados referentes à prevalência de HAP a nível global. A menor estimativa de prevalência de HAP é de 15 casos/1 milhão da população adulta. Na Europa, a prevalência está na faixa de 15-60 casos/1 milhão da população adulta ao ano, conforme dados da Sociedade Europeia de Cardiologia e Sociedade Europeia Respiratória⁶.

Quanto à prevalência de HAP em pacientes com DRC em hemodiálise, um estudo realizado por Alhamad et al.⁸ apresentou prevalência semelhante ao encontrado neste estudo, pois, entre 12 doentes renais crônicos terminais, 21,8% tinham HAP (medidas pelo ecocardiograma), embora só tenham sido consideradas medidas de PSAP ≥ 40 mmHg. Outros estudos também encontraram prevalência de HAP maior que a do presente estudo, como os de Zhao et al.¹⁵ (38,5% em 70 pacientes de Chengdu, na China), Etemadi et al.¹⁶ (41,1% em 34 pacientes de Tabriz, no Irã) e Mukhtar et al.¹⁷ (56% em 80 pacientes de Karachi, no Paquistão).

Neste estudo, 63,6% dos pacientes com sinais de HAP eram do gênero masculino, sem relação com a faixa etária, com média de PSAP de 51,13 ± 11,40 mmHg, em sua maioria internados por uremia (45,5%) e síndrome coronariana aguda (13,6%). Entre as principais comorbidades identificadas, destacam-se a HAS (95,5%) e a diabetes mellitus (50,0%). Estudos como o de Etemadi et al.¹⁶ revelaram média de PSAP de 37,5 (35-45) mmHg, sem variações quanto ao gênero, com acesso vascular por meio de fístula arteriovenosa e um tempo de início da terapia de hemodiálise considerável, em média 102 semanas. Os estudos de Mukhtar et al.¹⁷ e Mousavi et al.¹⁸ revelaram predomínio de HAP em pacientes do gênero feminino (67% e 59,4%, respectivamente) e valor médio de PSAP de 38,5 ± 19,17 e 39,58 ± 13,27 mmHg, respectivamente.

Para Galiè et al.⁴, a HAP pode ocorrer em diferentes configurações, dependendo das condições clínicas associadas, com apresentação de forma esporádica, sem qualquer história familiar ou fator desencadeante evidente. Alguns estudos, como o de Yigla et al.¹⁹, descreveram a presença da fístula arteriovenosa como um dos principais mecanismos que podem explicar a HAP em pacientes submetidos à hemodiálise, por aumentar o retorno venoso ao lado direito do coração, resultando em um aumento do débito de saída do ventrículo direito e sobrecarga da vasculatura. No entanto, essa informação é questionável, tendo em vista que o pulmão normal apresenta complacência natural, fato não observado no pulmão de pacientes com DRC, o que leva a pensar que outros mecanismos fisiopatológicos podem levar à diminuição da complacência da vasculatura pulmonar e consequente hipertensão desse leito de vasos^12,20.

O tipo de acesso vascular para hemodiálise mais utilizado foi o cateter de curta permanência tipo Shilley (95,5%) e apenas 4,5% por meio de fístula arteriovenosa. Por outro lado, em estudos como os de Mukhtar et al.¹⁷ e Di Lullo et al.²¹, a HAP estava presente em 60% e 20% dos pacientes em uso de fístula arteriovenosa, respectivamente. Portanto, a associação de tipos de acesso com o desenvolvimento de HAP é variável.

É importante ressaltar que há poucos estudos correlacionando a HAP com a HAS ou a quadros de insuficiência cardíaca. Em 2016, um estudo analisou as tendências relacionadas à HAP em adultos, nos Estados Unidos, e demonstrou que a hipertensão arterial (5,1-17,1%), a diabetes (4,6-7,8%) e a doença coronariana (15,6-22,3%) são comorbidades frequentemente associadas. A insuficiência cardíaca congestiva (40,7-56,1%) e a doença renal aguda (5,9-20,1%) e crônica (1,1-16,4%) também aparecem como fatores importantes²².

CONCLUSÃO

O perfil dos pacientes com HAP e DRC em hemodiálise, atendidos no Serviço de Nefrologia da FHCGV, mostrou que essa condição clínica é frequente no sexo masculino, sem correlação com a idade, com comorbidade mais relevante à HAS e à diabetes mellitus, seguidas de ICC e ICO, onde a HAP foi classificada como leve, a maioria das internações foram motivadas por uremia e síndrome coronariana aguda e o acesso vascular de curta permanência do tipo Shilley foi o mais utilizado para as hemodiálises. A caracterização clínica é importante para que estudos prospectivos ofereçam melhor compreensão entre a HAP e a terapia de hemodiálise em portadores de DRC.