INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença antiga e sua existência é comprovada desde os tempos pré-históricos¹. Dentre as formas clínicas, a pulmonar é considerada a mantenedora da elevada prevalência da doença na população. A forma primária pulmonar é mais comum nos casos diagnosticados em crianças. Embora a forma pós-primária seja mais comum em adultos jovens, também pode acometer qualquer faixa etária².

Por ser uma doença infecciosa de elevada magnitude, a TB tem sua importância mundial³, devido à elevada transmissibilidade do bacilo de Koch. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que um terço da população mundial encontra-se infectada⁴.

Ainda segundo a OMS, o Brasil está na lista dos 20 países com elevada carga de TB⁵. No entanto, encontra-se também entre os países que estão avançando positivamente na redução da incidência de casos, juntamente com Indonésia, África do Sul, Tailândia e Vietnã⁶. No Brasil, no período de 2005 a 2014, foi diagnosticada uma média anual de 86.697 casos novos⁷ e 5.168 óbitos⁸. Nesse período, houve uma redução da incidência, para todas as formas de TB, de 49,5/100.000 habitantes para 41,8/100.000 habitantes, com uma incidência média anual de 45,2/100.000 habitantes, o que corresponde a uma redução anual de 1,6%. No estado do Pará, em igual período, foram registrados 40.990 casos novos de TB no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e desses 87% foram notificados como forma pulmonar⁸.

Segundo o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), a Região Norte do Brasil possui 16 municípios considerados prioritários para a redução da incidência, e sete desses estão situados no estado do Pará⁹.

Alguns grupos populacionais, por apresentarem maior vulnerabilidade em adoecer, são considerados prioritários para o PNCT⁹. O risco de adoecimento por TB, nessas populações, é superior à média nacional para a população em geral. No grupo de pessoas privadas de liberdade, esse risco é considerado 25 vezes maior; entre os portadores de HIV, é de 30 vezes, e chega a 67 vezes maior na população em situação de rua¹⁰.

No Brasil, a condição que confere maior risco de morte a pessoas que vivem com HIV/aids é a TB ativa, e, na maioria das vezes, o diagnóstico da coinfecção pelo HIV ocorre por ocasião do diagnóstico ou do tratamento de TB¹¹.

Embora tenha sido observada, no Brasil, uma redução do coeficiente de incidência de TB, foram diagnosticados 83.709 casos novos no ano de 2015⁷, o que sugere a persistência dos desafios para a redução do número de casos da doença. Por isso, desde 2003, a TB encontra-se entre as doenças que se inserem nos critérios de doenças prioritárias pelo Ministério da Saúde (MS). Por ser um dos cinco agravos de maior destaque no início deste século, a TB faz parte do Pacto pela Vida, do programa Mais Saúde, da Programação das Ações de Vigilância em Saúde, visando a operacionalização de ações que reduzam o seu impacto na morbimortalidade¹².

Dessa forma, diante da problemática enfrentada atualmente pelo sistema de saúde pública no Pará, em decorrência de condições sociodemográficas favoráveis para a transmissão e desenvolvimento da TB, este estudo teve como objetivo descrever aspectos epidemiológicos dessa doença em pacientes a partir de 20 de idade, residentes nas Regiões de Integração do estado do Pará, no período de 2005 a 2014.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro Universitário do Estado do Pará, sob o parecer de número 1.344.940, em 1º de dezembro de 2015.

Trata-se de um estudo ecológico, com base em análise exploratória documental, utilizando dados de casos novos de TB em pessoas a partir de 20 anos de idade, notificados pelos serviços de saúde do estado do Pará, no período de 2005 a 2014, com registro no Sinan, sob gestão da Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará (SESPA).

Foram analisadas as seguintes variáveis existentes na ficha do Sinan: município de residência, sexo, raça/cor, idade, escolaridade, formas de TB, vulnerabilidade, uso de álcool, presença de diabetes, coinfecção pelo HIV e doença mental.

Foram excluídos os registros com idade e/ou município ignorados, assim como os registros com mais de 50% das variáveis eleitas para o estudo sem preenchimento.

O estudo foi realizado agrupando-se os 144 municípios constituintes do Estado nas 12 Regiões de Integração, a saber: Araguaia, Baixo Amazonas, Rio Caeté, Rio Capim, Carajás, Guamá, Lago de Tucuruí, Marajó, Metropolitana, Tapajós, Tocantins e Xingu¹³.

Os dados foram ajustados por idade, tanto entre as regionais como intrarregionalmente. Após o ajuste, os dados foram analisados pela estatística descritiva, com auxílio do programa BioEstat v5.4¹⁴, utilizando-se o teste estatístico Qui-quadrado de aderência e aceito, como diferença significativa, o p-valor < 0,05 para α < 5%.

RESULTADOS

Dentre os 40.990 casos de TB notificados no período do estudo, foram excluídos 613 (1,5%) por não residirem no estado do Pará. Do total de 40.377 (98,5%) casos notificados em residentes no Estado, 35.931 (89,0%) encontravam-se na faixa de idade a partir de 20 anos, e desses foram estudados 35.926 casos com a confirmação de TB registrada nos arquivos do Sinan. Foram excluídos apenas cinco (0,01%) casos que não continham o registro da confirmação de TB.

A raça/cor parda foi predominante (71,5%) em todo o Estado, com maior proporção (80,1%) observada na Região Baixo Amazonas. Houve predomínio do sexo masculino (63,1%), com maior proporção na Região Xingu (68,8%). A média de idade do Estado foi de 41,3 (±0,9) anos, não sendo observada diferença estatisticamente significativa entre as Regiões (p = 0,9775). A média de idade, entre as Regiões, variou de 37,8 (±26,9) na Região Metropolitana a 44,3 (±16,4) anos na Região Araguaia. Houve predominância da faixa etária de 20 a 59 anos no Estado (84,9%), com diferença estatística significativa (p < 0,0001) em relação à faixa etária a partir de 60 anos.

O ensino fundamental predominou em mais de 50% dos casos, com exceção da proporção de 47,4% observada na Região Metropolitana (Tabela 1).

A forma pulmonar predominou (p < 0,0001) em relação as outras formas de TB (87,3%), tanto no Estado como em suas Regiões. A segunda maior proporção observada foi a forma extrapulmonar, sendo que a Região Metropolitana apresentou um valor proporcional (11,9%) superior ao do Estado (9,9%) (Tabela 2).

O uso de álcool foi mais prevalente que diabetes, doença mental e coinfecção pelo HIV, tanto nas Regiões como no Estado. A diabetes foi mais prevalente no Estado e nas Regiões Baixo Amazonas, Guamá, Marajó, Tocantins, Lago de Tucuruí, Carajás e Xingu, enquanto, nas demais Regiões, houve maior quantidade de registros para a coinfecção pelo HIV (Tabela 3).

Na tabela 4, observa-se que 6,0% (2.164/35.926) dos casos notificados se encontravam institucionalizados; dentre esses, predominou os que estavam em presídios (47,4%).

Observou-se, no período estudado, um incremento de 171,7% (14,4-5,3/5,3) na proporção de casos de coinfecção TB/HIV em relação ao total de casos de TB por todas as formas, enquanto que, para a incidência de TB, houve um declínio de 13,5% (90,2-78,0/90,2) (Gráfico 1).

Fonte: Sinan, SESPA.

* Coeficiente por 100.000 pessoas a partir de 20 anos de idade.

Gráfico 1 - Tendências de incidência de TB e proporção da coinfecção TB/HIV em pacientes a partir de 20 anos de idade no estado do Pará, Brasil, de 2005 a 2014 

DISCUSSÃO

A meta prevista pela OMS é a eliminação da TB até o ano de 2050, ou seja, que a taxa de incidência seja menor que um caso a cada 1 milhão de habitantes. Essa proposta tem como enfrentamento a elevada magnitude da TB em regiões e em países em desenvolvimento, como o Brasil, apesar do avanço da medicina e do desenvolvimento de novas tecnologias¹¹.

Os aspectos epidemiológicos estudados permitiram identificar, no Pará, um predomínio do adoecimento em homens (63,1%), com maior concentração na faixa etária de 20 a 59 anos de idade (84,9%) e na raça/cor parda (71,5%). Segundo dados do MS⁹, no Brasil observa-se uma maior proporção de homens com TB, assim como foi constatado em outros dois estudos, um realizado no estado do Mato Grosso do Sul (66,3%) no período de 2001 a 2009¹⁵ e outro, no município de Patos (66,9%), estado da Paraíba, no período de 2001 a 2010¹⁶. No país, em 2016, o risco de adoecimento por TB na população masculina, a partir 20 anos de idade (80,1/100.000 habitantes), foi 2,5 vezes maior que em mulheres (31,9/100.000 habitantes)⁷.

Esses achados podem ser em decorrência da posição assumida pelo homem na sociedade, como o de ser o provedor de seu lar; além das barreiras institucionais que restringem os horários de funcionamento dos serviços de saúde aos de trabalho e nem sempre as demandas são resolvidas em uma única consulta¹⁷. Além disso, a maior incidência em homens, como portadores majoritários da TB em relação às mulheres, pode ser justificada também devido à maior prevalência de infecção pelo HIV, etilismo e uso abusivo de drogas, condições que os tornam mais vulneráveis à infecção e ao adoecimento pela doença¹⁸.

Sabe-se que a construção da identidade masculina possui uma subjetividade própria do gênero, o que possibilita aos homens considerar a doença como um sinal de fragilidade, pois se julgam invulneráveis a esses agravos, contribuindo para um menor autocuidado e uma maior exposição a situações de risco. Sendo assim, o homem protela a procura de atendimento, permitindo o agravamento dos casos, o sofrimento físico e emocional de si e de seus familiares, além de maiores despesas próprias e para o Sistema Único de Saúde, intervindo nas fases mais avançadas da doença¹⁹.

O maior número de casos de TB registrados em homens na Região do Xingu pode estar relacionado com a instalação de empresas, como a Usina Hidrelétrica de Belo Monte no Rio Xingu, demandando, provavelmente, movimentos migratórios em busca de trabalho sob condições adversas nos principais municípios dessa Região; além disso, a maioria desses municípios possui baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)²⁰.

A ocorrência de casos na faixa de idade entre 20 e 59 anos (84,9%), constatada por este estudo, foi superior ao observado no estado de São Paulo, onde quase 70,0% dos casos novos ocorreram nessa faixa etária²¹, assim como em outros estudos, como os realizados em Recife (78,6%), estado de Pernambuco²², e em Belo Horizonte (78,1%), estado de Minas Gerais²³. Essas proporções mostram que muitos pacientes podem enfrentar sérios problemas no sustento de suas famílias²¹.

No Brasil, a TB atinge predominantemente pessoas de 20 a 49 anos de idade; cerca de 63% dos casos novos da doença, em 2009, encontrava-se nessa faixa etária¹⁰. A variabilidade da média de idade pode denotar a presença de desigualdades sociais entre as Regiões de Integração do Pará, acometendo populações mais jovens, como observado na Região Metropolitana com 37,8 (±26,9) anos. Um estudo realizado em Ribeirão Preto, estado de São Paulo, no período de 2006 a 2009, demonstrou que a TB continua a ser uma doença fortemente relacionada com as características sociais de uma população²⁴.

Ressalta-se que os resultados obtidos na análise de um indicador indireto das condições sociais, como o baixo nível de escolaridade, refletem a relevância do contexto socioeconômico para o controle da TB, influenciando na maneira como o indivíduo afetado terá o desenvolvimento de seu autocuidado frente às orientações para o tratamento e a prevenção da doença²⁵. A baixa escolaridade pode um fator relevante, pois a mesma comprometeria a compreensão da doença e de seu tratamento por parte do doente e da po­pulação; por isso, a implementação do tratamento diretamente observado pode ser decisivo para o alcance de bons resultados²⁶.

A busca ativa de sintomáticos respiratórios consiste na principal estratégia que deve ser priorizada pelos serviços de saúde para a identificação de casos de TB em sua forma pulmonar; isso porque 90% dos casos da doença são da forma pulmonar e desses 60% são bacilíferas¹². Esse predomínio da forma pulmonar, no Pará e em suas Regiões, também foi observado em estudos semelhantes; um deles foi realizado no estado de Alagoas, detectando 86,8%²⁷, e outro, em Gurupi, no estado de Tocantins, entre 2005 e 2010, com 88,7% dos casos na forma pulmonar²⁸. Tais dados reforçam a importância da adequada organização do trabalho nas unidades básicas de saúde, a qual deve possibilitar não apenas a suspeição e o diagnóstico da doença, mas também assegurar um fluxo de atendimento resolutivo para os casos suspeitos e confirmados, além da busca ativa de sintomáticos respiratórios na comunidade e entre os contatos dos casos índice²⁹.

O uso de álcool foi condição presente e superior à coinfecção pelo HIV em todas as Regiões estudadas e em maior proporção na Região Xingu. A diabetes e a doença mental também foram comorbidades presentes neste estudo. Piva et al.³⁰ observaram que 55,2% dos pacientes portadores de TB pulmonar faziam uso de álcool e 24,1% apresentavam diabetes como a principal comorbidade. Outra pesquisa, realizada em Minas Gerais, encontrou o uso de álcool em 17,2% dos casos e diabetes em 3,8%³¹. O achado de elevadas proporções de pacientes que fazem uso de álcool, nas diferentes Regiões do Pará, pode ser devido à presença de fatores de risco relacionados ao meio em que vivem. Esses fatores relacionam-se tanto ao meio familiar desestruturado como à própria ausência da família, assim como a baixa perspectiva de oferta de emprego para uma mão de obra com baixa escolaridade, condições essas que fazem com que ocorra a busca pela bebida como meio de fuga para seus problemas^15,32.

A presença de doenças ou de situações que propiciem o declínio do estado de defesa do organismo, tais como diabetes, neoplasias, desnutrição, HIV, uso de corticoides, uso de álcool, entre outros, compromete o organismo do paciente oferecendo condições favoráveis à proliferação do bacilo^12,33. O reconhecimento desses fatores de risco, no primeiro contato com o paciente, possibilita a identificação de medidas que intensifiquem o acompanhamento e a instituição do tratamento diretamente observado, a fim de minimizar, ou mesmo evitar, o abandono do esquema, o uso indevido das medicações e a reativação da doença³³.

A população em situação de rua tem sua vulnerabilidade, por apresentar, em sua maioria, comorbidades como desnutrição, doenças cardiovasculares, transtornos mentais, dependência química e infecções sexualmente transmissíveis¹².

O achado de 47,4% de casos de TB em pessoas privadas de liberdade foi superior ao observado em dois estudos realizados no estado do Rio Grande do Norte, um em Parnamirim (3,3%)³⁴ e outro em São Gonçalo do Amarante (2,0%)³⁵. Sabe-se que nessa população é maior o risco de exposição ao bacilo de Koch, de infecção e de desenvolvimento da doença, devido às condições das celas mal ventiladas e à superlotação dos presídios brasileiros³⁵.

A institucionalização de pessoas em condições desfavoráveis à manutenção da saúde, como nos presídios, asilos e outros, exige que os serviços de saúde existentes nesses locais sejam adequados, visando reduzir a transmissão do bacilo da TB com a identificação precoce de casos suspeitos, além de assegurar os cuidados voltados à saúde ocupacional dos trabalhadores desses locais¹².

A população carcerária, assim como as pessoas em situação de rua, os pacientes com TB coinfectados pelo HIV, os indígenas e os profissionais de saúde constituem alguns dos grupos populacionais com maior vulnerabilidade de adoecimento pelo bacilo de Koch e, por isso, são considerados como população prioritária pelo PNCT⁹.

A convergência das epidemias de TB e HIV é um dos maiores desafios para a saúde pública no mundo; e, em decorrência das implicações da coinfecção TB/HIV, é recomendado que o teste anti-HIV (rápido) seja oferecido precocemente aos indivíduos com diagnóstico estabelecido de TB, independente da confirmação bacteriológica e preferencialmente pela rede da atenção básica¹².

Na contramão do declínio da incidência de casos de TB, no período estudado, está o crescimento linear da coinfecção TB/HIV, o que pode ainda coexistir com a subnotificação dos casos, uma vez que as pessoas com HIV/aids estão mais suscetíveis à infecção pelo bacilo de Koch. Esse achado reforça a necessidade de maiores e melhores investimentos na atenção primária à saúde, principalmente no diagnóstico precoce de HIV em pacientes com TB e no diagnóstico de TB em pacientes com HIV³⁶.

No Pará, além do baixo IDH na maioria de seus municípios²⁰, a cobertura da Estratégia Saúde da Família varia de 15,1% na Região Xingu a 48,4% na Região Carajás, o que representa baixa cobertura populacional, resultando na pouca detecção de casos e a reduzida assistência necessária à população pela Atenção Primária em Saúde³⁷.

Algumas limitações decorridas neste estudo estão relacionadas com o preenchimento da ficha de notificação. A versão da ficha que serviu como instrumento de coleta de dados ainda não possui variáveis específicas para algumas das populações listadas pelo MS, como a de vulnerabilidade à TB. Apesar da existência de tais limitações, as contribuições apresentadas podem aperfeiçoar as ações do Programa de Controle da Tuberculose nas Regiões de Integração do Pará, a fim de dar relevância a alguns estados de vulnerabilidade existentes na população, assim como apontar as Regiões que necessitam de reorganização da Atenção Primária em Saúde e a magnitude da TB como problema de saúde pública no Pará.

CONCLUSÃO

Os aspectos epidemiológicos analisados permitem evidenciar que, embora o MS disponibilize esquemas terapêuticos comprovadamente eficazes para o tratamento da TB, a existência de fatores, como os hábitos de vida, as comorbidades, a coinfecção pelo HIV, a baixa escolaridade e outros, contribuem para a manutenção da elevada incidência dessa doença no estado do Pará.