INTRODUÇÃO

O câncer de colo uterino (CCU) é o quarto mais comum no mundo. Mais de 250.000 mulheres morrem por ano em consequência desse câncer, sendo que a maioria dessas mortes ocorre em países em desenvolvimento¹. As estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para 2018-2019 indicam mais de 16.000 novos casos de CCU a cada 100.000 mulheres no Brasil. Esse tipo de doença, com exceção dos casos de câncer de pele não melanoma, ocupa o terceiro lugar em incidência em mulheres brasileiras, estando atrás apenas dos cânceres de mama, cólon e reto e sendo a quarta causa de morte por câncer nessa população^2,3.

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é fator prioritário, mas não exclusivo para a ocorrência de CCU. O material genético do HPV apresenta-se de 90 a 99% nas lesões precursoras CCU e nos tumores malignos. Um dado preocupante é a alta prevalência de infecção por HPV (15-40%) em mulheres assintomáticas, uma vez que, ao não conseguir eliminar a infecção por HPV, são candidatas em potencial ao desenvolvimento de câncer se forem expostas a fatores de risco^4,5.

O HPV é um vírus de DNA, no qual há uma notável especificidade, induzindo lesões hiperplásicas, papilomatosas, verrucosas e lesões escamosas epiteliais na pele e em vários locais da mucosa, incluindo trato anogenital, uretra, laringe, as mucosas traqueobronqueal e nasal e a cavidade oral⁶.

Os tipos de HPV são classificados como: 15 de alto risco oncogênico (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82); três de provável alto risco (26, 53 e 66); e 12 de baixo risco (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108)⁷.

A prevalência é maior entre adolescentes e mulheres jovens, e a primeira infecção pelo HPV geralmente ocorre no início da atividade sexual^3,4,8.

Durante a gravidez, as mulheres sofrem grandes alterações fisiológicas e imunológicas capazes de interferir na infecção pelo HPV⁹. Isso se faz perceptível em observações clínicas que indicam um aumento do número de mulheres com lesões condilomatosas, bem como lesões maiores em tamanho e quantidade no período gestacional¹⁰. O rastreio da infecção por HPV, durante a gestação, é importante por auxiliar na prevenção do aparecimento de condições associadas que favorecem complicações obstétricas, principalmente relacionadas à disfunção placentária^11,12. Além dos aspectos maternos, há a preocupação da transmissão viral da mãe para o feto, sendo que dados epidemiológicos atuais demonstram que a transmissão vertical pode ocorrer antes, durante e depois do parto^13,14.

O estado do Maranhão apresenta uma das mais altas taxas de incidência de CCU estimadas para o Brasil, no ano de 2018, com 35,35 casos por 100.000 mulheres¹⁵. Imperatriz é a segunda maior cidade em número de habitantes e em importância econômica do Maranhão¹⁶; apesar disso, não há estudos sobre a prevalência de infecção cervical por HPV na população feminina nem tampouco nas gestantes. As gestantes são suscetíveis à infecção pelo HPV, e a consequência de uma infecção não se restringe somente a um possível desenvolvimento de câncer no futuro, sendo potenciais transmissoras do HPV para seus bebês. Assim é importante para o planejamento em saúde pública que sejam realizados levantamentos das taxas de infecção pelo HPV em gestantes.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência da infecção pelo HPV em grávidas de Imperatriz, Maranhão.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, descritivo e analítico, do tipo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará (UFPA), sob parecer n° 031/2011, em 28 de junho de 2011.

A amostra de conveniência foi composta de 167 grávidas selecionadas durante o atendimento no Hospital Regional Materno-Infantil de Imperatriz, maternidade pública de referência de Imperatriz, no ano de 2012. Foram incluídas gestantes com idade acima de 18 anos, com funções cognitivas preservadas no momento da coleta de dados e que concordaram em responder ao formulário de pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídas aquelas com história de diabetes e hipertensão, sorologia positiva para HIV, fumantes, com distúrbio neurológico/convulsões e apresentando deficiência mental ou déficit cognitivo.

O formulário clínico-epidemiológico abordou os seguintes tópicos: dados sociodemográficos e comportamentais, sexuais, anticoncepcionais, reprodutivos e ginecológicos. A coleta das informações foi realizada por entrevistador previamente treinado, para minimizar vieses, e antes da realização da consulta ginecológica.

Os procedimentos da colpocitologia foram realizados com a mulher em posição ginecológica, momento em que eram coletadas as amostras cervicais para colpocitologia e biologia molecular, por meio de raspado da mucosa cervical com escova estéril (kit para coleta de colpocitologia oncótica da Libbs^®).

A pesquisa de HPV foi realizada no Laboratório de Imunopatologia do Núcleo de Medicina Tropical da UFPA. O DNA foi extraído das amostras com o kit GFX (GE Healthcare, Chicago, Ilinóis, EUA) e o DNA do HPV foi detectado por reação em cadeia da polimerase (PCR).

Inicialmente as amostras foram submetidas à PCR, usando-se primers para o gene da β-globina para certificar que o DNA extraído possuía qualidade adequada para as PCRs subsequentes.

Para detecção de DNA de HPV, foi realizada uma nested PCR, utilizando os primers MY09/MY11 e GP5+/GP6+^17,18. As reações de PCR foram realizadas em termociclador Eppendorf, utilizando GoTaq^® Green Master Mix (Promega, Madison, Wisconsin, EUA). Para a primeira reação, utilizou-se 10 µL de Mix, 8,2 de água e 0,8 µL de oligonucleotídeos MY09 e MY11 e 1,0 µL de DNA. A reação seguiu o seguinte protocolo: um ciclo de desnaturação inicial de 94 ºC por 3 min, 40 ciclos da amplificação de PCR, com desnaturação em 94 ºC por 30 s, anelamento a 56 ºC por 30 s e extensão a 72 ºC por 30 s, extensão final a 72 ºC por 5 min, com reação mantida a 10 ºC. A segunda reação ocorreu nas mesmas condições da anterior, sendo utilizados os primers GP5 e GP6, e a amostra de DNA foi de 1 µL do produto da primeira reação.

Os produtos das reações foram submetidos à eletroforese em gel de agarose a 1,5% em TBE. Os géis foram visualizados e fotografados em Genlianse da PerkinElmer (Waltham, EUA) pelo programa GeneSnap (Syngene), sendo consideradas positivas as reações que apresentaram uma banda de 440 pares de base (pb) para MY09/MY11 e banda de 150 pb para GP5+/GP6+. Em todas as reações da nested PCR, foram utilizados um controle positivo e outro negativo para DNA do HPV.

Os resultados obtidos foram armazenados em planilhas eletrônicas do programa Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., EUA). A análise estatística foi realizada pelo programa Epi Info v3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EUA). Para a avaliação das hipóteses do estudo, foram realizados os testes qui-quadrado (χ²), exato de Fisher e teste G, tendo nível alfa de significância de 5%.

RESULTADOS

As características demográficas e epidemiológicas da amostra estudada estão representadas na tabela 1. A amostra foi composta por 167 gestantes, apresentando faixa etária média de 25,3 anos, variando de 18 a 44 anos de idade. O predomínio foi de solteiras, separadas ou viúvas. A maioria das participantes apresentou nível de escolaridade correspondente ao ensino médio completo ou superior incompleto.

Em mais de 80% das entrevistadas, a primeira relação sexual ocorreu depois dos 14 anos de idade, com média de 16,9 anos. As características comportamentais das gestantes estudadas estão expressas na tabela 2.

Quando foi analisada a variável história anticoncepcional e reprodutiva, verificou-se que todas as mulheres (167; 100,00%) já utilizaram ou utilizam anticoncepcional hormonal oral. Em relação ao uso de camisinha, apenas 53 (31,74%) das grávidas relataram usá-la durante o ato sexual. Do total da amostra, 62 (37,13%) tiveram apenas uma gestação.

Quanto à história ginecológica, 158 (94,61%) das gestantes relataram não apresentar qualquer tipo de doença sexualmente transmissível (DST). Todas as participantes do estudo tiveram corrimento ou irritação vaginal em algum momento da vida. A maioria das pacientes (119; 71,26%) já havia realizado o exame preventivo do câncer de colo do útero (PCCU) mais de uma vez na vida.

A prevalência da infecção genital pelo HPV em gestante, em Imperatriz, foi de 17,36% (29). Aquelas com idade entre 18 a 25 anos apresentaram a maior prevalência da infecção pelo HPV, correspondendo a 21,51% (20), decrescendo conforme o aumento da idade (Tabela 1).

A respeito do estado conjugal (Tabela 1), verificou-se que as gestantes solteiras/separadas/viúvas (24; 24,24%) apresentaram maior chance de adquirir a infecção pelo HPV em relação às casadas (5; 7,35%), com resultados estatisticamente significantes (OR = 4,03; p = 0,0046).

Quanto ao grau de instrução, verificou-se que não houve significância estatística entre os grupos analisados (Tabela 1).

Quando analisado o comportamento sexual relativo à infecção pelo HPV, os resultados não mostraram significância estatística; entretanto, alguns dados despertaram a atenção. Gestantes que tiveram coitarca com idade igual ou inferior a 14 anos apresentaram maior prevalência da infecção pelo HPV em relação àquelas com coitarca após 14 anos. A predominância do HPV foi maior proporcionalmente ao aumento do número de parceiros tanto no decorrer da vida, no último ano ou em novos parceiros no último ano (Tabela 1).

Verificou-se maior prevalência (18,87%) da infecção pelo HPV em mulheres que faziam uso de preservativo; porém, não houve diferença estatisticamente significante em relação as que não usavam. As gestantes que se declararam primigestas apresentaram maior prevalência da infecção pelo HPV (29,03%), achado relevante (p = 0,001), com 3,42 vezes mais chances de adquirir a infecção pelo HPV, em relação às mulheres que já engravidaram duas ou mais vezes (Tabela 1).

Em relação ao histórico de DST, as mulheres que manifestaram maior prevalência do HPV foram as que relataram ausência anterior das mesmas. Aquelas que estavam realizando o primeiro PCCU, na ocasião do estudo, apresentaram maior prevalência da infecção pelo HPV (25,00%) em relação àquelas que já haviam realizado esse exame anteriormente (14,29%), não sendo estatisticamente significativo (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A infecção genital pelo HPV é um grande problema de saúde pública, principalmente por sua estreita relação com o desenvolvimento do CCU. Essa infecção merece atenção redobrada durante a gravidez, por ser um período no qual ocorre alteração da imunidade e modificação dos hormônios esteroides, predispondo a mulher a infecções por vírus¹⁰.

Ainda que a infecção da cérvice uterina pelo HPV possa se manter quiescente e as mulheres possam gerar embriões saudáveis, é importante acompanhar essas gestantes com atenção, pois há maior risco de ruptura prematura de bolsa e aborto, além do risco de transmissão do vírus para o bebê¹⁹.

A prevalência da infecção pelo HPV em gestantes, no Hospital Regional Materno-Infantil de Imperatriz, foi de 17,36%. Há poucos estudos de prevalência de HPV em gestantes saudáveis no Brasil; um deles, feito na Região Sul, reportou uma prevalência mais elevada (25,3%)²⁰ que a encontrada no presente estudo. Mundialmente os dados variam, mas num estudo de meta-análise que incluiu 28 trabalhos com gestantes da América do Norte, Ásia e Europa, foi registrada uma prevalência (16,82%)²¹ semelhante à encontrada no presente estudo.

A idade é um dos fatores mais relevantes que afeta a prevalência da infecção pelo HPV em mulheres grávidas ou não²². No presente estudo, a maior prevalência ocorreu na faixa etária de 18 a 25 anos, decaindo com o aumento da idade. Esse resultado é condizente com a literatura, que demonstra maior risco de infecção pelo HPV em gestantes jovens (< 25 anos de idade)²¹. É possível que o tal aumento, nessa faixa etária, esteja relacionado à exposição precoce da zona de transformação cervical aos agentes sexualmente transmissíveis. Isso é particularmente preocupante, pois, nessa idade, a junção escamo-colunar está em alta atividade mitótica e metaplásica e, ao mesmo tempo, imatura; portanto suscetível a agressões oncogênicas, facilitando o surgimento de neoplasias intraepiteliais associadas ao HPV^23,24.

As gestantes solteiras apresentaram maior risco de adquirir a infecção pelo HPV do que as casadas (OR = 4,03; p = 0,0046), o que pode ser explicado pela possibilidade das mulheres solteiras possuírem maior número de parceiros do que as mulheres em uniões estáveis, fato que aumenta as chances de contaminação pelo HPV. Assim, os resultados deste estudo indicam que a monogamia está relacionada à proteção contra a infecção de maneira semelhante ao que foi observado anteriormente²⁵.

Apesar da iniciação sexual antes dos 18 anos de idade ser considerada precoce, devido à cérvice ainda não estar completamente formada nem os níveis hormonais estabilizados, não é raro que ocorra entre 15 e 18 anos de idade²⁶. As gestantes entrevistadas tiveram uma iniciação sexual precoce, predominando a faixa etária dos 14 aos 20 anos (Tabela 1). A infecção por HPV foi maior entre as gestantes que iniciaram a vida sexual antes dos 14 anos de idade, porém não foi estatisticamente significante. Na literatura, estudos com grávidas e não grávidas mostraram que aquelas que realizaram coitarca em idade precoce apresentavam maiores chances de se infectar com o HPV^14,27, indicando que a idade da iniciação sexual é relevante para a infecção por HPV, tanto em gestantes, quanto não gestantes.

Apesar de não ser estatisticamente significante, quanto maior o número de parceiros na vida, maior foi a prevalências do HPV, tendência que se repetiu em "número de parceiros no último ano" e "número de parceiros novos no último ano" (Tabela 1). O número de parceiros, durante a vida sexual, foi relacionado à probabilidade de desenvolvimento de alterações intraepiteliais, uma vez que quanto maior o número de parceiros sexuais maior a chance de contrair DST, dentre elas o HPV^24,28,29.

Segundo o relato das mulheres entrevistadas neste trabalho, o preservativo não foi utilizado nas relações sexuais, ou pelo menos não constantemente, e seu uso não foi relacionado estatisticamente com a infecção por HPV. Mas, verifica-se que, em sua maioria, as mulheres que disseram usar preservativo não o faziam em todas as relações, sendo assim, estavam mais expostas à infecção pelo HPV. Dessa forma, mais uma vez, os dados sugerem que a prevenção de DST mais viável, incluindo o HPV, ainda é o uso do preservativo em todas as relações sexuais, mesmo em relações estáveis com um único parceiro³⁰.

Todas as gestantes utilizaram anticoncepcional oral alguma vez na vida. A relação entre o risco de infecção por HPV e o uso prolongado de contraceptivos orais ainda é controverso^31,32. Independentemente da relação direta entre os anticoncepcionais orais e infecção por HPV, é necessário levar em consideração que mulheres em relações estáveis ou não, que utilizam esse método contraceptivo, têm menor tendência a utilizar preservativos, facilitando assim a entrada de DST^33,34.

As DST são um sério fator de risco para lesões da cérvice uterina e consequentemente infecção por HPV. A maioria das mulheres participantes deste estudo informou que nunca contraiu alguma DST. Essa informação deve ser vista com cautela, uma vez que muitas pacientes, apesar de perceberem os sintomas, não procuram diagnóstico e/ou tratamento adequado, pois essas doenças são circundadas por forte preconceito social associado à vergonha de quem tem o diagnóstico positivo^35,36.

Estudos epidemiológicos apontam o maior número de gestações como um fator de risco associado à infecção por HPV^37,38. Na presente pesquisa, observou-se que, com o aumento da paridade, houve redução da prevalência de infecção pelo HPV. As primigestas apresentaram maior prevalência da infecção pelo HPV (29,03%) em relação às que tiveram duas ou mais gestações, sendo estatisticamente significante (p = 0,001). A maior prevalência de HPV entre as primigestas pode ser explicada pelo fato da população deste estudo ser constituída somente por mulheres grávidas. A maioria dos estudos analisa apenas mulheres não grávidas e suas chances de contaminação por HPV associado ao número de gestações passadas. Assim sendo, com esses resultados é possível especular que as primigestas sejam mais suscetíveis à infecção por HPV do que mulheres em suas subsequentes gestações. Além disso, é preciso observar que a população em estudo era constituída por mais de 50% de mulheres mais jovens que 25 anos de idade, e mais de 90% eram mais jovens que 35 anos de idade, portanto, dentro da faixa etária de maior risco para infecção por HPV e, aproximadamente 60% das gestantes eram solteiras, sendo esses fatores de risco associados à infecção por HPV neste estudo.

CONCLUSÃO

Foi encontrada uma alta prevalência de infecção pelo HPV no grupo estudado. As características dessa população e os fatores de risco avaliados permitiram concluir que as gestantes mais suscetíveis à infecção pelo HPV são mulheres jovens, que estão grávidas pela primeira vez e estão em relações conjugais não estáveis. Esses resultados sugerem a necessidade de se combater a infecção pelo HPV por meio da implantação ou ampliação de programas de educação sexual, prevenção e planejamento familiar voltados, prioritariamente, ao público jovem. Também devem ser ampliados os programas continuados de vacinação contra o HPV, a fim de minimizar infecções genitais e sua persistência, prevenindo o surgimento, em alguns anos, do câncer de colo de útero nessas mulheres. Além disso, alertam que é necessário o acompanhamento pré-natal vigilante para os sintomas e para o tratamento da infecção por HPV nessa população.