INTRODUCTION

O Foneutrismo causado por aranhas Phoneutria (vulgarmente conhecida como aranha armadeira ou aranha-de-bananeira) é uma das síndromes clínicas mais importantes resultantes de picadas dessas aranhas no Brasil^1,2,3,4,5. São habitualmente noturnas e encontradas em bananeiras, palmeiras e bromélias⁶. Phoneutria spp. também são geralmente encontradas em sapatos, troncos, entre materiais descartados e materiais de construção, bem como em cachos de banana, o que explica a maior frequência de picadas nos pés e nas mãos⁷. De acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan, de 2013 a 2016, foram registrados 11.860 acidentes causados por espécies de Phoneutria⁸.

O veneno da Phoneutria é composto por uma alta diversidade de proteínas e peptídeos, incluindo neurotoxinas que atuam nos canais iônicos da membrana plasmática e nos receptores químicos dos sistemas de controle neuromuscular da vítima⁹. O veneno pode causar despolarização das miofibras e terminações nervosas na junção mioneural, ativação do sistema nervoso eferente visceral, causando a circulação de neurotransmissores adrenérgicos e acetilcolina^8,10,11.

No Brasil, o veneno mais estudado das espécies de aranha armadeira pertence a Phoneutria nigriventer¹².

O veneno de P. nigriventer ativa e atrasa a inativação dos canais neuronais de Na^+13,14. A composição de peptídeos no veneno de P. nigriventer pode gerar contraturas no músculo liso vascular e também aumentar a permeabilidade capilar, acionando o sistema de calicreína tecidual e estimulando a descarga de óxido nítrico^{15,16,17,18,19}. Também foi demonstrado que o veneno é deficiente em esvaziamento gástrico em ratos, em parte pela descarga de catecolamina induzida por veneno²⁰.

Acidentes por espécies de Phoneutria causam dor local que pode irradiar, edema, eritema, parestesia (queimação, dormência, coceira), sudorese próximo ao local da picada, hipotermia, taquipneia, bradipneia, visão turva, palidez, cianose, próstata, fasciculação muscular generalizada (contração muscular involuntária), vômitos, arritmia cardíaca, taquicardia, má perfusão periférica, pressão arterial elevada e, dependendo da gravidade, podem progredir até a morte^{7,8,21,22,23,24}. Em muitos casos, a vítima pode não perceber a mordida ou optar por não procurar tratamento por negligência ou dificuldade de acesso aos serviços de saúde.

Um estudo epidemiológico clínico, incluindo 422 casos de pacientes, de 1984 a 1996 (idade entre 9 meses e 99 anos), mordidos por Phoneutria, mostrou que a maioria dos pacientes apresentava apenas queixas locais, principalmente dor e edema⁷. A maioria dos pacientes (89,8%) apresentou sintomas leves, 8,5% apresentaram envenenamento moderado e apenas 0,5% apresentaram envenenamento grave, o qual foi confirmado apenas em crianças. Em poucos pacientes (1,2%), os sintomas de intoxicação não foram relatados. Algumas das manifestações sistêmicas agudas ou incomuns, relatadas até o momento na literatura, foram priapismo induzido por toxinas e edema agudo de pulmão seguido de morte^7,25.

Apesar da importância médica da Phoneutria, há poucos diagnósticos clínico-epidemiológicos detalhados e descrições do ambiente sistêmico²¹ e, devido às falhas no relato, há uma lacuna nos dados epidemiológicos. Informações sobre manifestações clínicas em casos graves são incomuns; portanto, manifestações atípicas precisam ser relatadas com precisão. No presente caso, é relatado um acidente causado pela Phoneutria reidyi com sequela do fenômeno Raynaud. Todas as fotografias e informações do caso são incluídas com o consentimento por escrito do paciente.

RELATO DE CASO

Mulher saudável de 23 anos foi picada no dedo médio do pé esquerdo (Figuras 1A, 1C; Figura 2A). A vítima estava em uma pequena fazenda próximo à Manaus, Amazonas, Brasil. A aranha foi identificada como uma fêmea Phoneutria reidyi (F. O. Pickard-Cambridge, 1897).

Inicialmente, a picada da aranha causou uma vermelhidão local no dedo médio, porém nenhuma lesão significativa, eritema ou outros sinais visíveis se desenvolveram. Posteriormente, o dedo médio ficou inchado, doloroso e com descoloração local da pele (Figura 1B). Durante os dias seguintes, a paciente apresentou dor leve e parestesia no dedo médio, mas não procurou orientação médica. Posteriormente, o dedo do pé ficou mais escuro (cianose). A sensação de dor, inchaço e frio na região dos dedos persistiu por vários dias, juntamente com dormência e descamação ao redor do local da picada (Figura 2B). Logo após um mês do acidente, a vítima foi ao hospital reclamando da dor persistente, descoloração e sensação de frio no dedo do pé. A paciente informou ao médico assistente sobre a picada de aranha.

Fotos: Lidianne Salvatierra.

A: Presas no dedo médio do pé esquerdo; B: edema; C: Dois meses após a picada.

Figura 1 - Picada de Phoneutria reidyi no dedo médio do pé esquerdo de uma vítima de Manaus, Amazonas, Brasil 

Foi solicitado um exame de sangue para verificar o nível de açúcar no sangue e outras infecções. Os achados laboratoriais foram: contagem de glóbulos brancos de 808×10/mm³ (linfócitos 35,9%, monócitos 8,3%, granulócitos 0,2%), contagem de glóbulos vermelhos de 4,79×10⁶/mm³, hemoglobina 13,1 g/dL, plaquetas 375×10³/mm³, valor de hematócrito de 39,6%, nível de glicose de 87,4 mg/dL, valor de creatinina de 0,63 mg/dL, volume corpuscular médio (VCM) de 82,7 fL, hemoglobina corpuscular média (HCM) de 27,3 pg, concentração média de hemoglobina corpuscular (CHCM) de 33,1%, amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW- SD) de 42 fL e amplitude de distribuição de eritrócitos (RDW- CV) de 14,1%. O esfregaço de sangue estava essencialmente dentro dos limites normais.

O exame clínico indicou má circulação no dedo médio. O fluxo sanguíneo reduzido foi a causa da dor, sensação de frio e coloração azul pálida no dedo do pé. Para detectar um possível coágulo ou refluxo, foram realizadas aortografia, arteriografia de extremidade, ecografia venosa e arterial dúplex arterial das extremidades inferiores e todos os resultados foram normais. Por fim, foi realizado exame radiológico da perna esquerda para detectar a causa da dor e do inchaço e o resultado também foi normal. Os exames foram realizados para descartar a possibilidade de trombose venosa e arterial devido ao uso de contraceptivos orais pela paciente.

Durante todo esse período, a paciente não recebeu terapia antiveneno de aranha nem outro tratamento de suporte ou sintomático. A paciente aplicou óleo de pequi (Caryocar brasiliense) no local da picada, seguindo orientação médica, e utilizou acetaminofeno para aliviar a dor. A paciente apresentou dor persistente por oito meses, que também irradiou para a região plantar, e fluxo sanguíneo anormal persistente (fenômeno de Raynaud) como sequelas. Após dez meses do acidente, o acompanhamento da paciente mostrou que a ferida cicatrizou (Figura 2C) e os sintomas incomuns cessaram sem dano tecidual.

Fotos: Lidianne Salvatierra.

A: Presas e edema; B: Descamação no local da picada; C: Dedo médio após quatro meses da picada.

Figura 2 - Dedo médio do pé esquerdo da vítima de aranha armadeira de Manaus, Amazonas, Brasil 

DISCUSSÃO

As manifestações sistêmicas do foneutrismo são incomuns, embora em casos graves possam incluir hipertensão arterial, priapismo e edema pulmonar^7,21. Nesse caso relatado, os sinais e sintomas que foram desenvolvidos incluíram dor, edema, má perfusão periférica e parestesia. A dor irradiada e o edema observados no presente caso são os dois sintomas mais frequentes e emergem da isquemia secundária ao vasoespasmo ou quebra de mielina nas fibras musculares. Esses achados são semelhantes aos casos relatados anteriormente de foneutrismo^1,2,11,21,22. No entanto, o fenômeno de Raynaud, caracterizado aqui como baixa circulação persistente e neuropatia periférica, nunca foi relatado na literatura como uma sequela de longo prazo por foneutrismo.

O fenômeno de Raynaud resulta de vasoespasmos recorrente nos pequenoss vaso sanguíneos (artérias ou arteríolas) das extremidades, que ocasiona alterações na cor da pele da região, como palidez, cianose ou ambas²⁶. O desenvolvimento do fenômeno de Raynaud ocorre por interações entre terminações de fibras nervosas, fibras musculares lisas e endotélio, induzidas por mediadores solúveis e influenciadas pelo ambiente circundante do paciente²⁷, como picadas de animais peçonhentos. O fenômeno de Raynaud pode estar associado ou ser o sintoma inicial de uma série de condições ou distúrbios, tanto locais quanto sistêmicos²⁸.

Os sintomas geralmente são totalmente reversíveis, indolores e não evoluem para lesão tecidual. Tem sido documentado que algumas espécies venenosas de cobras^29,30 e peixes³¹ podem causar o fenômeno de Raynaud. Sathyanathan e Mathew²⁹ relataram o fenômeno de Raynaud e gangrena no membro oposto devido à intoxicação por picada de cobra; e Kularatne e Ratnatunga³⁰ descreveram a síndrome de Raynaud grave, levando à gangrena crescente das extremidades distais e à síndrome do desconforto respiratório agudo, juntamente com os agravos notáveis da necrose cortical renal aguda e comprometimento hemostático.

Vários mecanismos foram sugeridos para o fenômeno de Raynaud após picadas de animais peçonhentos, cujos mais comuns incluem resposta tóxica simples no tecido muscular do coração e distúrbios da coagulação ou espasmo arterial que leva à vasoconstrição induzida por algumas hemorraginas presentes no veneno de cobra ou endotelinas, por exemplo³².

É sabido que acidentes com aranha Phoneutria tem o fenômeno de Raynaud como sequela. O vasoespasmo observado neste caso evoluiu para um fenômeno de Raynaud reversível benigno, mas não levou a danos nos tecidos. O presente caso clínico e os relatos semelhantes mostram que lesões em animais peçonhentos podem causar sintomas clínicos que variam de paciente para paciente, dependendo da resposta fisiológica ao veneno, uma vez que indivíduos mais sensíveis podem desenvolver reações mais profundas. Alguns fatores, como o local da picada e os problemas de saúde subjacentes, podem ser responsáveis por essa variabilidade na gravidade dos sinais clínicos. Além disso, é provável que o atendimento médico imediato e adequado diminua a gravidade da manifestação e promova resultados positivos.

Em caso de acidentes, vários sintomas de envenenamento foram observados e, se eles não forem tratados rapidamente, podem deixar sequelas ou até evoluir para a morte. Portanto, a identificação rigorosa das amostras peçonhentas e os cuidados clínicos prestados ao paciente podem reduzir significativamente a morbimortalidade, além de evitar sequelas.

CONCLUSÃO

Acidentes com animais peçonhentos são considerados um problema de saúde pública negligenciado, e as picadas de aranha são frequentes. Os resultados das picadas de aranha são geralmente benignos, mas podem ocorrer complicações. Pacientes com suspeita de sintomas iminentes e incomuns devem ser monitorados de perto, pois podem precisar de mais atenção médica. A avaliação e a inspeção eficientes e tratamento específico precoce são as principais orientações para o manejo de casos graves de intoxicação por animais peçonhentos. O presente estudo aborda as sequelas de foneutrismo raramente relatadas na literatura. Uma documentação mais aprofundada e cuidadosa dos casos verificados, como o relatado aqui, reforçará o significado médico das picadas de aranha armadeira no Brasil.

RECONHECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES pelas bolsas de pós-doutorado (Programa Nacional de Pós-Doutorado/Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade Estadual de Roraima).