INTRODUCCIÓN

La lepra es una enfermedad infecciosa, causada por Mycobacterium leprae, que afecta a poblaciones pobres en países de clima tropical y subtropical, produciendo un impacto importante en la morbilidad y en la calidad de vida de estas poblaciones y representando un problema de salud pública^1,2,3. Actualmente, existe una tendencia a reducir la detección de nuevos casos y la prevalencia de enfermedad en casi todas las regiones de notificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que se debe a la introducción del tratamiento poliquimioterápico². En 2015, se notificaron 210.758 nuevos casos de lepra en el mundo. A pesar de esta reducción, la carga mundial de la enfermedad se concentra actualmente en 14 países, donde se produce el 95% de las notificaciones, especialmente en India (60,38%), Brasil (16,17%) e Indonesia (8,15%)⁴.

En Brasil, entre todas las unidades de la federación, el estado de Pará registró la quinta tasa más alta de detección de nuevos casos de lepra, en 2016, con una tasa general de detección de 30 casos/100.000 habitantes y 7% de pacientes con incapacidad física clasificada en grado II⁵.

El grado de inmunidad específica del individuo infectado determina la manifestación de las formas clínicas de la lepra. Así, la forma indeterminada constituye la expresión inicial de la enfermedad, pudiendo evolucionar hacia una cura sin tratamiento o, ante una respuesta inmune competente, evolucionar a la forma clínica tuberculoide y, en aquellos con inmunidad menos efectiva, evolucionar a las formas de lepra Virchowiana o dimorfa^6,7.

El diagnóstico de lepra es fundamentalmente clínico y epidemiológico, basado en la anamnesis y en el examen dermatoneurológico. Con el objetivo de descentralizar el plan de tratamiento de la poliquimioterapia y el seguimiento de los casos por parte de la Atención Primaria de Salud (APS), la OMS recomendó, a partir del año 2000, para los países donde la enfermedad es endémica, la clasificación operativa basada en el número de lesiones. Así, clasificó a la lepra, en individuos con una a cinco lesiones, como paucibacilares y, en multibacilares, cuando había más de cinco lesiones⁸. Las pruebas de laboratorio pueden y deben realizarse, cuando estén disponibles, principalmente en los centros de referencia⁷.

Aunque susceptible de llegar a personas de cualquier clase social, la propagación del agente etiológico de la lepra se ve facilitada por las condiciones socioeconómicas y ambientales desfavorables, que se relacionan con la distribución espacial de la enfermedad en áreas de pobreza y subdesarrollo en los diferentes países donde es endémica^9,10,11,12.

Como parte de las políticas de salud pública, la Estrategia Salud de la Familia (ESF), diseñada para ser operativa a nivel municipal, se propone para apoyar y ampliar los servicios que ofrecen las Unidades Básicas de Salud (UBS). La ESF también pretende ser la puerta de entrada a los servicios de salud, facilitando el acceso al Sistema Único de Salud (SUS)¹³.

Por tratarse de una estrategia de reorganización del modelo asistencial, operativa a través de la implementación de equipos multiprofesionales, la ESF debe contemplar, en un territorio definido, el desarrollo de acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades y lesiones, recuperación y rehabilitación de personas en una zona restringida, es decir, la compuesta por unas 4.200 personas en promedio¹².

En la ciudad de Belém, capital del estado de Pará, considerada la metrópolis de la Amazonía, la incidencia de lepra se ha mantenido alta durante los últimos ocho años, con una tasa de detección promedio de 26 casos/100.000 habitantes⁴. Además de los problemas ambientales asociados, es necesario comprender el impacto de los servicios de salud en la reducción de indicadores que miden el riesgo de transmisión. Sin embargo, no se dispone de una evaluación espacio-temporal de la enfermedad, correlacionada con la cobertura de los servicios, para orientar mejoras en el nivel de atención básica y prevención.

Así, se realizó un análisis espacio-temporal de la evolución de la lepra en Belém, entre 2006 y 2015. Los atributos "cobertura de los servicios ESF y UBS", bien como sus efectos en el perfil clínico-epidemiológico de la enfermedad, en el período mencionado, fueron correlacionados y discutidos en este artículo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio de tipo ecológico, para investigar asociaciones de riesgo entre cobertura de servicios de salud y los aspectos clínico-epidemiológicos y espacio-temporales de la lepra en Belém, de 2006 a 2015.

El área del estudio, el municipio de Belém (Latitud: 1°27'18" Sur; Longitud: 48°30'9" Oeste), tenía en 2016, una población estimada de 1.452.275 habitantes¹⁴.

Las fuentes de los datos epidemiológicos y de cobertura poblacional de la ESF fueron el Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan) y el Departamento de Atención Básica de la Secretaría de Atención a la Salud del Ministerio de Salud (MS)^15,16.

Los bancos de datos del Sinan, recibidos de la Secretaría de Estado de Salud de Pará (SESPA), no contenían nombres de personas, dispensando, en ese caso, someter el protocolo de investigación a un comité de ética en la Plataforma Brasil.

Se incluyeron registros de todos los casos notificados como de lepra y residentes en Belém; y excluidos aquellos cuyo diagnóstico de la enfermedad no fue confirmado.

La descripción del perfil sociodemográfico se construyó a partir del análisis de las variables género, grupo de edad, local de residencia, raza/color de piel, escolaridad y ocupación. Los aspectos clínico-epidemiológicos se concentraron en el análisis de las variables: año del diagnóstico, formas clínicas, clasificación operacional, presencia de incapacidad física grados I y II y número de contactos en los hogares.

Las tasas de detección general, en menores de 15 años de edad, y de prevalencia se calcularon a través de técnicas estandarizadas y referenciadas por el MS, expresadas en forma de indicadores de monitoreo del progreso de la eliminación de la lepra como problema de salud pública¹⁷. La cobertura de UBS tuvo como referencia, para grandes centros urbanos, una UBS para cada 30.000 habitantes¹⁸. Para evaluar la cobertura de la ESF, se utilizaron los parámetros: a) sin cobertura y/o cobertura incipiente (< 30,0%); b) cobertura intermedia 1 y 2 (30,0% a 69,9%); o c) cobertura (≥ 70,0%) y duración menor a cuatro años, respectivamente; y d) cobertura consolidada (≥ 70,0%), con duración mayor que cuatro años¹⁹.

Los parámetros para la clasificación de epidemicidad de la enfermedad fueron los recomendados por el MS y expresados en los indicadores de monitoreo y progreso de la eliminación de la lepra, especificados, de acuerdo al nivel de epidemicidad, en baja, media, alta, muy alta e hiperendémico¹⁷.

Buscando minimizar las posibles variaciones estacionales y temporales de la aparición de casos, de las poblaciones y las coberturas de UBS y ESF, los datos fueron agrupados en intervalo bienal, considerando el período de estudio entre los años de 2006 a 2015. Para calcular la variación anual de disminución de las tasas de detección general, de menores de 15 años de edad y de la prevalencia, se procedió a la aglutinación en dos quinquenios. A partir de la suposición de una variación linear y decaimiento, la variación se determinó por la expresión: [(T2/T1)^1/y2-y1 - 1] x 100, en la cual, T2 = tasa de detección de lepra en el período final de serie, T1 = tasa de detección de lepra en el período inicial de la serie, Y2 = año a final de la serie e Y1 = año al inicio de la serie.

Como unidades de análisis de agregación de los datos espaciales, fueron considerados los barrios y las islas de Outeiro, Mosqueiro, Cotijuba y Combu, que integran el territorio de Belém. La Compañía de Desarrollo y Administración del Área Metropolitana de Belém (CODEM) puso a disposición los datos cartográficos de los barrios. Para la isla de Outeiro, los polígonos de las áreas urbana y rural fueron unificados, y se tomó por base la población puesta a disposición por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), sin especificación del área de residencia (urbana y rural). Para las islas de Combu y Cotijuba, se crearon archivos vectoriales en formato shapefile (*.shp).

La georreferenciación de las unidades de salud clasificadas como ESF y UBS se realizó con el aplicativo Google Maps, y las respectivas coordenadas geográficas obtenidas se incorporaron al banco de datos del software de geoprocesamiento QGis v2.18.

Se aplicaron la estadística descriptiva y la prueba Chi cuadrado de adherencia para el análisis de la distribución de frecuencias. Las variables género, edad, escolaridad, número de contactos domiciliares, número de lesiones y clasificación operacional se recodificaron en variables binarias para la investigación de posibles asociaciones estadísticas, con algún grado de incapacidad física al momento del diagnóstico.

La fuerza de asociación de las variables se estimó por el cálculo de la odds ratio (OR) con la estimativa del intervalo de confianza (IC) de 95%. Se aplicó un análisis multivariado de regresión logística binomial para identificar el efecto conjunto de las variables estudiadas con el nivel de significancia estadística de 5% (p < 0,05). Los softwares BioEstat v5.0 y SPSS v22.0 se utilizaron en los análisis estadísticos^20,21.

Los análisis espaciales se realizaron utilizando el programa QGis v2.18. Se elaboró un mapa temático de la tasa de detección promedio y la cobertura promedio de la UBS y la ESF. El estimador de densidad kernel identificó áreas con concentración de las tasas promedio de detección de lepra, donde trazó una vecindad circular alrededor de cada punto de la muestra, correspondiente a su radio de influencia de 500 m. Luego, se aplicó una función matemática de 1 en la posición del punto a 0 en su respectivo límite de vecindad. El valor de la célula fue la suma de los valores kernel superpuestos y divididos por el área de cada radio de investigación²².

Se aplicó el índice de Moran local al análisis espacial de nuevos casos de lepra, con identificación, en un mapa (LISA map), de las áreas prioritarias (clusters). Cada evento mapeado tuvo un valor de dependencia espacial, a partir de la exploración del grado de dependencia espacial, de una estimación de segundo orden, es decir, del análisis de la covarianza espacial entre los conglomerados de vecindad^22,23.

RESULTADOS

Se notificaron 3.921 casos nuevos de lepra de 2006 a 2015, en Belém. La mayoría vivía en la zona urbana (92,76%; 3.637/3.921), tenía de 20 a 59 años de edad (67,66%; 2.653/3.921), se declaraba mestizo o pardo (64,93%; 2.546/3.921) y era de género masculino (58,07%; 2.277/3.921), todos con p < 0,0001, en la comparación entre las categorías de las covariables estudiadas. Se registró una frecuencia alta de individuos con bajo nivel educacional, con escolaridad igual o inferior a cuatro años de estudio (43,82%; 1.718/3.921) (p < 0,0001).

Las ocupaciones más frecuentes fueron albañil (2,91%; 114/3.921), representante comercial autónomo (2,40%; 94/3.921) y empleado en servicios generales (2,35%; 92/3.921). Entre las mujeres, una pequeña proporción se dedicaba solo a tareas domésticas (10,89%; 427/3.921). El conocimiento de los casos fue más frecuente a través de la derivación al médico (64,68%; 2.536/3.921) y por demanda espontánea a la UBS (30,81%; 1.208/3.921). La lepra de forma multibacilar fue la más prevalente (62,69%; 2.458/3.921). Las formas clínicas más frecuentes fueron la dimorfa (39,56%; 1.551/3.921), la tuberculoide (26,17%; 1.026/3.921) y la virchowiana (21,42%; 840/3.921).

Las tasas de detección y de prevalencia de la lepra se presentaron de forma decreciente en el período del estudio (Figura 1). La reducción más acentuada fue en la tasa de prevalencia (4,81%), seguida por las tasas de detección en menores de 15 años de edad (3,19%) y de detección general (2,50%). Hubo disminución en la tasa de detección de la enfermedad a medida que aumentó la cobertura de la UBS. La cobertura de la ESF osciló alrededor de 20% de cobertura poblacional a lo largo de la serie estudiada (Figura 2).

Fuente: Sinan/MS, 2016.

Figura 1 - Tasas de detección y de prevalencia de la lepra en Belém, estado de Pará, Brasil, de 2006 a 2015 

Fuente: Sinan/MS, 2016.

Figura 2 - Tasa de detección general de la lepra y cobertura de servicios básicos de salud en Belém, estado de Pará, Brasil, de 2006 a 2015 

De los 3.921 casos notificados, 3.373 (86,02%) se evaluaron con relación a la presencia de algún grado de incapacidad física al momento del diagnóstico, habiendo presentado asociación significante, luego de ajuste de la OR, para las variables: edad, escolaridad, contactos, lesiones y clasificación operacional (Tabla 1).

La especialización de la tasa promedio de detección de la lepra, en los barrios e islas de Belém, reveló un mosaico de magnitud para expresar la epidemicidad de la enfermedad (Figura 3). La hiperendemicidad correspondió a 37% del total de las unidades de análisis, concentrándose en las islas Combu, Cotijuba y Mosqueiro. En la isla de Mosqueiro, las áreas hiperendémicas se concentraron en los barrios de Murubira, Carananduba, São Francisco, Ariramba, Porto Arthur y Aeroporto. En el área del continente, la hiperendemicidad estuvo presente en los barrios de Águas Negras, Cruzeiro, Paracuri, Pratinha, Bengui, Val-de-Cães, Marambaia, Fátima, Pedreira, Sacramenta, Telégrafo, Jurunas, Campina, Guamá, Terra Firme, Curió-Utinga, Águas Lindas, Guanabara y Cabanagem.

Fuente: Sinan/MS, 2017; IBGE, 2015; CODEM, 1996; QGis v2.18.

Figura 3 - Tasa promedio de detección de la lepra y cobertura promedio de la ESF y UBS, por barrios e islas, en Belém, estado de Pará, Brasil, de 2006 a 2015 

La distribución de las unidades de ESF, por barrios e islas, y la permanencia, como unidad que desarrollaba APS, en un período igual o superior a cuatro años de funcionalidad, solamente alcanzó cobertura consolidada en las islas de Combu, Cotijuba y Mosqueiro, en esa última, observada apenas en los barrios Aeroporto, Baia do Sol, Maracajá y Sucurijuquara. La mayoría de las áreas presentó cobertura incipiente, seguida por cobertura entre 30 a 70% con actuación inferior a cuatro años consecutivos, caracterizadas como cobertura intermedia 1 y 2 (Figura 3).

La cobertura de UBS para cada 30.000 habitantes en las unidades de análisis varió, entre ≤ 70% y 100%, de forma bastante heterogénea, sin distribución geográfica adecuada para generar cobertura suficiente, en donde existía mayor densidad poblacional (Figura 3).

La densidad de las tasas medias de detección de la lepra se presentó muy alta en la isla de Mosqueiro, abarcando los barrios de Carananduba, São Francisco, Murubira, Chapéu Virado, Porto Arthur, Aeroporto, Farol, parte norte de Mangueiras y Praia Grande. En el continente, la densidad fue muy alta en los barrios de Agulha, Ponta Grossa, Paracuri, parte sur de Cruzeiro y Campina de Icoaraci; y también en los barrios de Val-de-Cães, parte este de Bengui, área sur de la Sacramenta, sudoeste de Pedreira, área nordeste de São Braz, sudoeste del Marco y en todo el barrio de Fátima. La isla de Combu también presentó densidad muy alta (Figura 4).

Fuente: Sinan, 2017; IBGE, 2015; CODEM, 1996; QGis v2.18.

Figura 4 - Densidad de la tasa promedio de detección de la lepra, por barrios e islas, en Belém, estado de Pará, Brasil, de 2006 a 2015  

La autocorrelación espacial local (Moran LISA), para las tasas medias de detección de lepra, presentó significancia para los barrios Tapanã, Pratinha, São Clemente y Campina (Figura 5).

Fuente: Sinan, 2017; IBGE, 2015; CODEM, 1996; QGis v2.18.

Figura 5 - Autocorrelación espacial local (Moran LISA) de las tasas medias de detección de la lepra en los barrios e islas del municipio de Belém, estado de Pará, Brasil, de 2006 a 2015  

DISCUSIÓN

La rápida ocupación de los espacios urbanos suele generar desigualdades sociales y económicas, favorecidas por la alta densidad demográfica y la consecuente precariedad de las condiciones de vida de la población establecida en áreas sin estructura de saneamiento básico^24,25,26. El análisis sociodemográfico de este estudio reveló que 92,76% de los casos notificados de 2006 a 2015 era de residentes en área urbana.

La urbanización en Belém avanzó del 78% al 99% en la década de 1991 a 2000 y se estabilizó en la década de 2000 a 2010, permaneciendo sin cambios (99%)²⁶. Este fenómeno favorece la multiplicidad e interacción de varios factores determinantes de la epidemicidad de la lepra en la ciudad ^{27,28,29,30,31}.

El perfil de los pacientes fue similar al observado en otros lugares de Brasil, donde generalmente está formado por hombres adultos (20 a 59 años), en edad productiva, con baja escolaridad y residentes de barrios pobres del área urbana con altas índices de pobreza^{24,29,32,33,34,35}; excepto por el color de la piel, donde la mayoría (64,93%) era parda. Los datos del Censo del IBGE 2010 señalaron que, en la población brasileña, el 43,1% se declaró pardo, con el mayor porcentaje de este contingente residiendo en la Región Norte (66,9%). En el resto de las Regiones, estos porcentajes se situaron entre 35% y 50%, excepto en la Región Sur, que registró un 16,5% de personas pardas¹⁴.

Para la medición del estatus socioeconómico se consideró importante la variable ocupación. La mayoría de los pacientes informaron ocupaciones que requieren poca o ninguna educación, incluidas "amas de casa", "albañiles", "empleados domésticos" y "empleados que trabajan en servicios generales". Cuanto menor es el nivel educativo, mayores son las dificultades para comprender el proceso salud-enfermedad y las formas de prevenir la lepra^36,37.

La magnitud de la enfermedad endémica se expresa por la presentación clínica de la enfermedad^38,39. La mayoría de los casos incidentes durante el período de estudio, se presentaron como lepra dimórfica, seguida de las formas tuberculoide y virchowiana. Además, hubo una frecuencia alta de casos multibacilares, hallazgo compatible con una situación de hiperendemia^24,32,40,41. Al momento del diagnóstico, la mayoría presentaba algún grado de incapacidad física, evidenciando el diagnóstico tardío, posiblemente por la baja cobertura poblacional de la ESF y las deficiencias operativas en cuanto a la búsqueda activa de casos⁴². Este escenario epidemiológico ofrece mayores posibilidades de aumentar la incidencia de la enfermedad.

La permanencia de la tasa de detección, en menores de 15 años, en un nivel muy alto de epidemicidad (Figura 1) permite evaluar que la morbilidad es fuerte, y que la enfermedad afecta a niños y jóvenes en una transmisión reciente de la endemia, debido a la exposición temprana al M. leprae. La alta epidemicidad muestra persistencia en la transmisión del bacilo y retrata las dificultades de los programas de salud para controlar la enfermedad^43,44,45.

A pesar de la importancia del hallazgo de una disminución anual en las tasas de detección general de la lepra (2,55%), en niños menores de 15 años (3,19%) y en la prevalencia de la enfermedad (4,81%), estas reducciones deberían ser superiores, del orden de -26,23%, -29,16% y -12,67%, respectivamente, con el objetivo de alcanzar bajos índices de epidemicidad para el control efectivo de la enfermedad^16,40.

Los indicadores analizados demuestran que existe una transmisión activa de la lepra en Belém, lo que confirma la gravedad del problema en el espacio urbano^36,46,47,48. La prevalencia con un descenso muy lento entre los bienios y el mantenimiento de un índice superior a un caso por cada 10.000 habitantes no garantiza hablar de eliminación de la enfermedad².

La reducción de la tasa de detección observada fue proporcional al aumento de la cobertura del UBS, aunque la ESF, con cobertura incipiente a lo largo del período de estudio, es la puerta de entrada al sistema de salud. Esta incipiente cobertura dificulta la organización de la asistencia a los pacientes con lepra, perjudicando su acceso a los servicios de promoción, prevención y tratamiento en la capital paraense⁴⁰.

Para la solución del problema, serían necesarios esfuerzos con el objetivo de dar expansión a la cobertura de la ESF, que en el período de estudio no llegó a 30% (Figura 2). Lo que garantizaría la disponibilidad adecuada de servicios de APS sería el mantenimiento de una cobertura de la ESF superior a 70% en período igual o superior a cuatro años^19,28,49,50.

El grado de incapacidad física consecuente con la lepra fue mayor en pacientes con baja o ninguna escolaridad, como lo observado en investigaciones anteriores^27,44,48,51. Este hallazgo auxilia en la orientación de los equipos de salud con relación a la vulnerabilidad social en los territorios en los que habitan.

Las probabilidades del desarrollo de algún grado de incapacidad física en personas mayores de 15 años variaron según la presentación clínica de la enfermedad, pero con una probabilidad 1,53 veces mayor en comparación con los menores de 15 años⁵¹. Cabe destacar las variables "contactos" y "clasificación operativa", considerando que tener cinco o más contactos y ser un paciente con lepra multibacilar se asociaron con 2,6 y 4,1 veces más probabilidades, respectivamente, de presentar o desarrollar algún grado de incapacidad física.

Las familias numerosas y monoparentales, así como los numerosos contactos domésticos, corren un mayor riesgo de infección por lepra. Algunos estudios han señalado un riesgo de cinco a ocho veces mayor^{48,52,53,54,55}. Para los casos multibacilares, la presencia de incapacidad física suele ser alta, consecuencia de lesión neural durante el curso de la enfermedad y diagnóstico tardío, lo que es un facilitador del mantenimiento de los casos activos de la enfermedad y un marcador para el reconocimiento de la transmisión continua de la infección en la comunidad^49,56.

El grado de incapacidad física, cuando está presente entre los pacientes al momento del diagnóstico, es un indicador importante para evaluar la prevalencia oculta y la calidad de los servicios para el control de la lepra, además de reforzar la premisa del diagnóstico tardío. La mayor proporcionalidad del diagnóstico realizado de forma pasiva confirmó la detección tardía de la enfermedad en la mayoría de los casos notificados en el período, lo que ha sido relativamente común en otras áreas de estudio de la endemia^27,49,57,58.

La distribución geográfica de las tasas de detección coincide con las áreas de mayor vulnerabilidad social y cobertura incipiente de los servicios de ESF. De esta forma, la identificación de áreas hiperendémicas y de muy alta epidemicidad (Figura 3) puede ayudar en la planificación estratégica que involucre, de manera coordinada, la formación de equipos, acciones de vigilancia en salud, priorizando la búsqueda activa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. de casos, según la lógica del nuevo modelo asistencial^{10,34,47,59,60}.

Los mayores riesgos de enfermar de lepra estarían anclados en la situación socioeconómica de la población y en los procesos migratorios. En este contexto, la organización del SUS es de fundamental importancia, ya que actúa sobre el comportamiento epidemiológico de la enfermedad. Sin embargo, a pesar del número de UBS, su distribución se considera inadecuada, ya que no cumple los criterios básicos de cobertura de los servicios^32,59.

La alta densidad de tasas promedio de detección en la isla de Mosqueiro, un balneario de la Región Metropolitana de Belém, ocupó casi la mitad del total de unidades de análisis (Figura 4), que es un área con alto riesgo para la aparición de nuevos casos. A pesar de ser una zona con frecuentes visitas, principalmente durante las vacaciones escolares (enero, julio y diciembre), su estructura sanitaria es precaria. Las residencias de los nativos se concentran en la periferia del área urbana, donde las condiciones sociales y económicas son aún más precarias, facilitando la transmisión de enfermedades^7,16,27,29.

En la región continental de Belém, las densidades más altas de las tasas promedio de detección ocupan, de manera heterogénea, el 22,54% del total de unidades de análisis, formando un estándar en el espacio con tres aglomerados distintos, lo que refleja una muy alta epidemicidad y facilidad de propagación de la enfermedad^{43,51,57,61,62}.

La autocorrelación espacial local, para las tasas promedio de detección de lepra, destacó un aglomerado o cluster, que involucra tres barrios, que están cortados por tres carreteras importantes. La zona es de gran movilidad poblacional, con un intenso proceso de expansión urbana. Además de los complejos habitacionales y condominios, las áreas tienen varias ocupaciones irregulares realizadas por familias de bajos ingresos. Estas ocupaciones irregulares se establecieron en lugares de grandes carencias, como déficit en el número de escuelas, saneamiento básico y unidades de salud^{14,61,63,64,65}.

Solo un barrio aislado, Campina, tuvo una autocorrelación espacial significativa para las tasas promedio de detección de lepra, habiendo sido clasificado como dispersión o atípico, pero con riesgo aumentado para transmisión de la enfermedad. En este barrio se ubica el área portuaria y la concentración del área comercial de la ciudad, situaciones que favorecen el intenso flujo de personas^{26,66,67,68,69,70.}

CONCLUSIÓN

Los resultados presentados en este estudio apuntan a una alta proporción de pacientes con lepra multibacilar, tanto del sexo masculino como en edad adulta, y advierten también de un diagnóstico tardío, que podría evitarse priorizando la estrategia de búsqueda activa de pacientes.

Las tendencias de reducción, en las tasas de detección general y en menores de 15 años y en la prevalencia de lepra, fueron más expresivas para la tasa de prevalencia, seguida por la tasa de detección en menores de 15 años y la tasa de detección general.

Hubo una alta frecuencia de incapacidad física al momento del diagnóstico, lo que indica un retraso en el diagnóstico de la enfermedad, lo que podría apuntar a una alta prevalencia oculta, además del impacto de la baja cobertura de los servicios de salud para el control de la lepra, porque los pacientes con algún grado de incapacidad física, al momento del diagnóstico, tenían el siguiente perfil: edad mayor o igual a 15 años, escolaridad menor o igual a nueve años de estudio, más de cinco contactos domiciliarios, más de cinco lesiones y forma clínica operativa de lepra multibacilar.

La distribución espacial de la enfermedad reveló que los barrios hiperendémicos y de alta epidemicidad tienen la menor cobertura de servicios de salud y mayor riesgo de mantenimiento de la transmisión.

La descentralización del control de la enfermedad para la ESF es todavía, restricta, señalizada por lo incipiente de la cobertura. La identificación de un aglomerado de barrios (cluster) hiperendémicos, bien delimitado, auxilia en la planificación de acciones prioritarias de control.

Para avanzar en el control de la lepra en Belém, es preciso aumentar la cobertura de servicios en la atención básica. Las áreas hiperendémicas, prioritarias en las acciones de prevención y control, no pueden prescindir del aumento de la cobertura de los servicios de ESF de < 30% (actual) para > 70% por cuatro años consecutivos. De la misma forma, es necesario mejorar la distribución geográfica de las UBS, de modo a facilitar el acceso de la población al diagnóstico precoz y de los enfermos al tratamiento.

A pesar de las limitaciones inherentes a los estudios que se apoyan en datos secundarios, los hallazgos provenientes de esta investigación permitieron caracterizar la lepra como un relevante problema de salud pública en el municipio de Belém.