INTRODUÇÃO

A intoxicação por medicamentos é uma causa importante de morbidade em crianças, representando um grave problema de saúde no mundo^1,2,3. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 2016, as crianças abaixo de 5 anos de idade foram as mais acometidas⁴. Estudos mostram que 2% das mortes na infância ocorrem por intoxicação medicamentosa nos países desenvolvidos, e, nos países emergentes, essa causa é responsável por 5% da mortalidade infantil⁵.

No Brasil, dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas revelaram que a maioria dos casos de intoxicação ocorre na faixa etária de 1 a 4 anos, sendo os agentes tóxicos mais comuns os medicamentos⁶.

Fatores variados influenciam a susceptibilidade de intoxicação em crianças. Alguns fatores de riscos foram definidos como sendo primordiais para a exposição a agentes tóxicos, como pouca supervisão parental durante as ações de risco, substâncias medicinais armazenadas em locais de fácil acesso, características relativas ao desenvolvimento da criança, negligência parental e pouco incentivo às medidas preventivas. Por outro lado, fatores inerentes às características do produto podem influenciar na ocorrência da intoxicação, como embalagens com cores e formatos atraentes, de fácil abertura e sabor agradável^1,2,3.

Vários estudos mostraram casos de intoxicação por ciproeptadina na infância e adolescência, provavelmente devido ao seu largo uso nessas faixas etárias^7,8,9,10,11. Esse medicamento é um anti-histamínico de primeira geração, geralmente associado a suplementos vitamínicos, sendo largamente utilizado como estimulante de apetite. Essa substância é antagonista competitivo da histamina, que também tem ação antiserotoninérgica, com fraca atividade anticolinérgica, e suas propriedades a tornam um leve depressor do sistema nervoso central. Os anti-histamínicos, em geral, quando em situação de superdosagem, causam sérios efeitos no organismo, tais como taquicardias, espasmos musculares, alucinações, convulsões e parada cardíaca^8,12.

Como efeitos adversos da ciproeptadina, em especial quando administrada em crianças mais jovens, são relatados sonolência, dor abdominal, excitação, alterações visuais, alterações das funções cognitivas e confusão mental¹³. A literatura científica já registrou óbitos em superdosagem com intenções suicidas^12,14.

Ressalta-se que, por ser um bloqueador inespecífico dos receptores de serotonina, a ciproeptadina acaba sendo indicada no tratamento de síndromes serotoninérgicas, mesmo com poucas evidências de seus efeitos terapêuticos^15,16. Contudo, as doses administradas nessas crises ocorrem no ambiente hospitalar, sendo devidamente monitoradas, ao contrário da realidade encontrada na intoxicação dessa substância, quando presente nos estimulantes de apetite¹⁶.

Portanto, este estudo teve como objetivo analisar as

intoxicações por ciproeptadina, no período de 2007 a 2015, em crianças de 1 a 12 anos de idade, registradas no banco de dados do Centro de Informações Toxicológicas de Belém, estado do Pará, Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo descritivo e retrospectivo, referente aos casos de intoxicação por ciproeptadina, no período de 2007 a 2015, em crianças de 1 a 12 anos de idade, registrados no banco de dados do Centro de Informações Toxicológicas de Belém, localizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto. A coleta dos dados foi realizada durante os meses de setembro e outubro de 2016. Para a pesquisa, foram consideradas as intoxicações com medicamentos que apresentavam ciproeptadina associada a vitaminas em sua formulação. Devido à ciproeptadina ser descrita nos prontuários coletados como principal substância indutora do quadro clínico e às condutas realizadas serem direcionadas a essa substância, não se descreveu as formulações associadas presentes nas vitaminas.

Foram consideradas as variáveis sexo, idade, mês, anos, zona, tempo decorrido da exposição, sinais, sintomas, circunstâncias da intoxicação e evolução dos casos. Os dados foram obtidos no banco de dados cadastrado no software Epi Info^TM v6.6 e analisados em números absolutos e porcentagens.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário João de Barros Barreto (CAAE: 73537217.5.0000.0017) em 6 de setembro de 2017.

RESULTADOS

No período do estudo, 11.693 casos foram registrados. Entre todas as causas de intoxicações registradas no serviço, 1.719 (14,7%) foram por medicamentos, seguido de produtos químicos industriais (6,7%), domissanitários (5,8%), agrotóxicos de uso agrícola (4,3%) e de uso doméstico (1,5%) e outras (67%). Dentre as intoxicações por medicamentos, 60 (3,5%) ocorreram por ciproeptadina em crianças de 1 a 12 anos de idade.

Houve prevalência de casos no sexo masculino (45; 75,0%), na faixa etária de 1 a 4 anos (48; 80,0%), ocorridos na zona urbana (58; 96,7%), com o intervalo de tempo entre o acidente e o atendimento de 1 a 5 h (23; 38,3%) dessas ocorrências (Tabela 1).

As ocorrências foram divididas em três circunstâncias, no que tange à dose de medicamento administrada: em 60,0% (36) dos casos, houve ingestão acima da quantidade recomendada pela bula do medicamento; em 16,7% (10), houve ingestão de dose terapêutica; e, em 23,3% (14), a dose não foi estipulada, sendo assim desconsiderados como intoxicação. Quanto à evolução dos pacientes, 58,3% (35) evoluíram para cura, 40,0% (24) não tiveram cura confirmada e apenas 1,6% (um) resultou em óbito (Tabela 1). Esse valor de óbito encontrado foi vinculado às particularidades desse caso, como as altas doses ingeridas pela criança e o retardo para o socorro.

No período de estudo, foram registrados quatro casos por ano. No ano de 2010, não houve registro; porém, em 2011 (oito casos), 2012 (12 casos), 2013 (14 casos), 2014 (sete casos) e 2015 (sete casos), foram encontrados números consideráveis de intoxicações por ciproeptadina, se comparados com anos anteriores.

Os sinais e sintomas mais registrados foram agitação (30; 50,0%), sonolência (23; 38,3%) e confusão mental (16; 26,7%) (Tabela 2). A faixa etária de 1 a 4 anos foi a mais atingida e a que apresentou sintomas mais diversos, dos tipos neurológicos, motores, digestivos e outros, incluindo coma. A faixa de 5 a 8 anos de idade apresentou sintomas neurológicos e motores. Já

a faixa de 9 a 12 anos de idade apresentou sintomas exclusivamente neurológicos.

DISCUSSÃO

Os medicamentos representam uma das principais causas de intoxicações em crianças no Brasil e no mundo, mesmo em países desenvolvidos^6,17. No ano de 2014, os 55 centros de assistência toxicológica dos Estados Unidos divulgaram mais de 93.000 registros de intoxicação ocorridos somente em crianças com idade menor que 6 anos, em grande parte, justificados pelas mesmas causas. Isso ocorre devido à curiosidade natural da idade, embalagens coloridas e de fácil abertura, sabores agradáveis, uso inadequado e negligência dos responsáveis^1,6.

Segundo informações do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas, as crianças de 5 anos de idade representaram 39,4% dos casos de intoxicações por medicamentos no Brasil, em 2014⁶. Alcântara et al.⁷ encontraram 77,0% no estado do Ceará, o que corrobora com achados deste estudo.

Os estimulantes de apetite com ciproeptadina em sua formulação têm sabor agradável, o que pode ser uma das causas da ocorrência das intoxicações. São raros os casos em que a falta de apetite em crianças deve ser tratada farmacologicamente, sendo que, em outros países, esses estimulantes são indicados para o tratamento de anorexia, caquexia e desnutrição severa¹⁸. No entanto, a frequente preocupação dos pais com os hábitos alimentares de seus filhos faz com que o uso desses fármacos seja comum, mesmo sem prescrição médica. Lulebo et al.¹⁹ afirmaram que a automedicação e a recomendação de amigos foram os motivos mais comuns para a utilização de ciproeptadina, sendo que apenas 7,4% dos usuários declararam fazer uso por indicação médica.

Neste estudo, a ciproeptadina foi responsável por uma significativa parcela de intoxicações. Alcântara et al.⁷ mostraram que esse medicamento foi responsável por 8,5% das intoxicações registradas no Centro de Assistência Toxicológica do estado do Ceará.

A faixa etária de 1 a 4 anos foi predominante neste estudo, reflexo do início do desenvolvimento motor e, principalmente, da natureza curiosa diante da capacidade de manusear os medicamentos e levá-los até a boca^7,20.

A maioria das intoxicações registradas ocorreu na zona urbana, provavelmente devido à facilidade de comunicação por telefone, uma vez que o Centro de Informações Toxicológicas, que orienta os profissionais de saúde, recebe as notificações por essa via. Dados semelhantes foram encontrados por Santos et al.²¹.

Grande parte das vítimas do estudo foi socorrida no tempo de 1 a 5 h. Oliveira e Suchara¹⁷ encontraram uma maior prevalência dos casos em que essa informação foi simplesmente ignorada; porém, nas informadas, as crianças de 0 a 4 anos de idade foram atendidas em até 1h. Em Portugal, Macedo et al.²² evidenciaram uma média de 3,6 h.

Os sintomas encontrados neste estudo corroboram com os descritos por Hargrove e Molina¹² e que justificam todos os efeitos provocados no organismo pela exacerbação desse potencial antagonizador não seletivo da ciproeptadina. Por apresentar uma grande capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e ser um antagonista não seletivo dos receptores de histamina, explica-se o motivo dos sintomas neuropsicológicos, como sonolência, e efeitos adversos anticolinérgicos, antidopaminergicos e antisserotoninérgicos. Esses eventos no sistema nervoso central são, possivelmente, os principais fatores que trazem risco de vida nos casos de intoxicação^12,23.

As circunstâncias encontradas neste estudo não especificam quais casos se enquadram em automedicação, mas acredita-se que seja um número considerável, uma vez que esse medicamento é adquirido usualmente sem receita médica, o que pode pôr em risco a saúde de quem o utiliza, pois os efeitos adversos podem ser bastante graves. Na evolução das vítimas de intoxicação por ciproeptadina, houve ocorrência de um óbito em criança de 3 anos de idade que, segundo relato, estava fazendo uma dose 15 vezes maior que a recomendada há cerca de um mês. Essa fatalidade é raramente relatada e, quando descrita, está associada ao consumo simultâneo de outros medicamentos, sendo que, nos adultos, relata-se associação com o álcool ou intenções suicidas^12,14.

Atualmente, anti-histamínicos, incluindo a ciproeptadina, podem ser comprados livremente em farmácias, sem necessidade de prescrição médica. Os medicamentos isentos de prescrição, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária²⁴, devem obedecer a alguns critérios, como apresentar baixo potencial de risco ao paciente, ter reações adversas conhecidas e baixa toxicidade. A fragilidade dessa regulamentação se dá diante da diversidade farmacológica dos medicamentos da classe em questão e que podem ser utilizados para diversas patologias²⁵.

A automedicação é um fenômeno mundial e o Brasil tem um contexto específico. Dificuldades de acesso à saúde, questões midiáticas e culturais diversas fortalecem o hábito de utilizar medicamentos sem prescrição médica²⁵. Um estudo realizado no estado de São Paulo mostrou que 62% dos responsáveis entrevistados automedicam seus filhos menores de 15 anos de idade²⁶.

A propaganda de medicamentos tem forte influência na automedicação e, por consequência, na intoxicação. No Brasil, a Lei nº. 9.782/99 controla a publicidade de produtos sujeitos à vigilância sanitária, restringindo qualquer substância que possa provocar riscos à saúde. No entanto, é histórica a divulgação de produtos que prometem estimular o apetite em crianças e que criam uma nova necessidade para incentivar seu consumo. Ademais, há fragilidade de regulação das propagandas que ainda incentivam a automedicação^27,28.

Assim, evidencia-se a necessidade de educação em saúde na atenção primária com o objetivo de prevenir intoxicações. Cabe aos profissionais em contato com os responsáveis orientar quanto à automedicação e a intoxicações. Além disso, seria fundamental a criação de campanhas governamentais informativas e de alerta para a população leiga, bem como uma reavaliação dos medicamentos isentos de prescrição.

Os indivíduos com quadro clínico de intoxicação por ciproeptadina devem ser conduzidos para tratamento hospitalar de emergência visando ao manejo clínico adequado¹⁰. Inicialmente, recomenda-se o uso do carvão ativado nas ingestões recentes e, nas maiores ingestões (acima de 1 g), considerar a realização de lavagem gástrica com proteção das vias aéreas^13,29. A reposição de fluídos por via intravenosa deve ocorrer quando houver sinais de desidratação, como também o monitoramento dos níveis de consciência, pressão arterial e frequência cardíaca³⁰.

A maioria dos pacientes se recupera gradativamente com a eliminação da medicação ingerida³⁰; porém, nos casos graves ou potencialmente fatais, considera-se a administração intravenosa de salicilato de fisostigmina^13,14,31. Esses dados podem ser úteis para alertar os profissionais de saúde sobre o uso de estimulantes de apetite que contenham na sua fórmula ciproeptadina. Além disso, para obter mais informações, os profissionais têm disponível o Centro de Informações Toxicológicas da sua região.

Este trabalho teve algumas limitações, pois não representa a prevalência de uma região, uma vez que as ligações de um Estado podem cair em outros centros do Brasil, dependendo da disponibilidade da linha. Além disso, foi feito retrospectivamente; portanto, é possível que nem todos os dados médicos tenham sido repassados ou anotados no prontuário dos pacientes.

CONCLUSÃO

Os casos de intoxicação por ciproeptadina em crianças registradas no Centro de Informações Toxicológicas de Belém caracterizaram-se, principalmente, por uma ingestão medicamentosa acima da quantidade recomendada, evoluindo, em sua maioria, para a cura.

Essas intoxicações devem ser consideradas como um problema de saúde pública, em virtude de envolverem diversos fatores e agentes que variam desde as atitudes dos responsáveis pelas crianças no ambiente domiciliar e as características do desenvolvimento da criança até as condições desse ambiente de exposição. Dessa forma, é evidenciada a necessidade da educação em saúde da população leiga que, por vezes, recebe influência da publicidade de indústrias farmacêuticas, de informações disponíveis na Internet e ainda traz consigo um hábito, cada vez mais crescente, de automedicação. É importante mencionar a urgência de uma melhor fiscalização, por órgãos reguladores, tanto dessas publicidades quanto em relação ao acesso ao medicamento.

Portanto, a documentação de diversas variáveis e a identificação de fatores em comum podem ser de grande importância para o planejamento terapêutico e criação de medidas que visem a evitar esse tipo de acidente.