INTRODUCCIÓN

El surgimiento del virus del zika (ZIKV) en las Américas, que afectó gravemente al Nordeste de Brasil en el primer semestre de 2015, reveló la aparición de malformaciones congénitas durante el embarazo, lo que llevó a la necesidad de un monitoreo integrado con otros patógenos más a menudo relacionados con infecciones intrauterinas¹. La evidencia acumulada de estudios clínicos, particularmente los realizados en Brasil, apoyaron a investigadores estadounidenses de los Centers for Disease Control and Prevention que reconocieron la relación causal entre la ocurrencia de microcefalia y otros daños cerebrales identificados en fetos con el virus del Zika^2,3.

Actualmente, se han registrado una serie de cambios entre los neonatos: microcefalia, desproporción cráneo facial, espasticidad, convulsiones, irritabilidad y anomalías cerebrales detectadas por neuroimagen⁴.Tales cambios atribuibles a la infección por ZIKV durante el embarazo pueden sugerir un síndrome congénito, similar a la rubéola congénita o a la infección por citomegalovirus^5,6. La evaluación de esos recién nacidos mostró que el ZIKV, además de ser neurotrópico, también presenta tropismo para otros órganos, como el hígado y el corazón, además de importantes alteraciones visuales y auditivas⁷.

Estudios clínicos actuales han encontrado que otras anormalidades pueden ser identificadas al nacer, además de la microcefalia, tales como desproporción cráneo caudal, artrogriposis (contracturas articulares) y anomalías del sistema nervioso central (calcificaciones cerebrales y atrofia, agrandamiento ventricular e hipoplasia de las estructuras cerebrales)^8,9. También se observó, en el seguimiento de niños expuestos intraútero al ZIKV, la presencia de anomalías en el desarrollo y crecimiento, como hipertonicidad, clonus, hiperreflexia, movimientos anormales, espasticidad, contracturas y convulsiones, justificando la recomendación actual del Ministerio de Salud de hacer un seguimiento de estos niños hasta los 3 años por un equipo multidisciplinario^6,8,9.

Debido a estos hallazgos y a la escasez de datos clínicos y epidemiológicos en la Región Norte, el presente estudio tiene como objetivo identificar alteraciones clínicas y de imagen, tempranas y tardías, en niños expuestos a la infección intrauterina por ZIKV. Desde esta perspectiva, se buscará un abordaje multiprofesional a través del seguimiento clínico y de laboratorio, con énfasis en la investigación del desarrollo psicomotor, la visión y la audición, con el fin de obtener más información sobre la infección materno-fetal.

MATERIALES Y MÉTODOS

La presente investigación tuvo carácter prospectivo, longitudinal, con acompañamiento de niños expuestos intraútero al ZIKV, en la Región Metropolitana de Belém, en el período de agosto de 2017 a julio de 2018. Las actividades de la investigación (evaluación clínica, colecta de sangre y evaluaciones especializadas) se realizaron en el Instituto Evandro Chagas,campusBelém. Este estudio fue estructurado y ejecutado siguiendo los preceptos de la Declaración de Helsinski y del Código de Nuremberg, además de respetadas las Normas de Investigación Involucrando a Seres Humanos, según la Resolución N° 466/12 del Consejo Nacional de Salud después de aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Evandro Chagas, con parecer N° 2.288.316, el 19 de agosto de 2017. Todos los responsables de los individuos involucrados en la investigación presentaron el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido firmado.

Precediendo a este estudio, se llevó a cabo una investigación en 308 gestantes con exantema y sospecha de infección por ZIKV, que fueron derivadas al Instituto Evandro Chagas desde noviembre de 2015 hasta diciembre de 2017, y se realizó un seguimiento clínico tras la confirmación de laboratorio de la infección por ZIKV en 134 gestantes y, de ellas, 109 fueron seguidas hasta el final del embarazo, sin embargo, los resultados aún están en análisis y deberían contribuir a aclarar las diferencias macrorregionales. Del total de nacidos vivos de este grupo, 92 fueron seleccionados para la investigación actual, con base en los criterios de inclusión y porque residen en el área metropolitana de Belém. Los niños cuyos tutores no consintieron en participar en el estudio o que renunciaron durante su realización fueron excluidos, además de los que no pudieron hacer un seguimiento durante la investigación.

Para la evaluación clínica detallada de cada niño, incluyendo la identificación y descripción de malformaciones de recién nacidos y/o lactantes, se adoptaron las definiciones del Protocolo de Directrices Integradas para la Vigilancia y Atención de la Salud en el contexto de la Emergencia de Salud Pública de Importancia Nacional⁶. El protocolo utilizado en la investigación siguió el cuestionario de investigación para microcefalia del Ministerio de Salud, presente en el Protocolo de Vigilancia y Respuesta a la Ocurrencia de Microcefalia del Ministerio de Salud - Versión 1.3 de 2016¹⁰.

En este grupo, las evaluaciones clínicas de niños previamente programados fueron realizadas, siguiendo un diagrama de flujo, con un intervalo de dos a tres meses, para los niños hasta 1 año de edad, y un intervalo de seis meses a partir de 2 años de edad. Del total de consultas clínicas pediátricas realizadas durante el período de seguimiento, el promedio fue de 5,7 consultas por cada niño. En la primera consulta, la evaluación clínica se realizó con un examen físico detallado, con registro de mediciones antropométricas (peso, altura, circunferencia de la cabeza, perímetro torácico), investigación de anomalías congénitas, ocurrencia de convulsiones y otras complicaciones del período neonatal, evaluación de funciones neurológicas y desarrollo neurocognitivo, rastreo de las pruebas de cribado neonatal, con énfasis en cribado auditivo neonatal - NHS (prueba de audición) y cribado ocular neonatal - TON (prueba ocular) y evaluación de la tarjeta de vacunación. Cuando necesario, se solicitaron pruebas de laboratorio específicas para el ZIKV y diagnóstico diferencial para los virus del Dengue (Dengue virus - DENV) y Chikungunya (Chikungunya virus - CHIKV), además de agentes TORCHS (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, infección por citomegalovirus, herpes y sífilis).

Para la extracción de ARN total de los 45 (28,9%) sangre/suero y uno (1,1%) de la sangre del cordón umbilical, se utilizó la plataforma de extracción de Maxwell (Promega) siguiendo el protocolo del fabricante. La detección del genoma viral se realizó según el método descrito por Domingo et al.¹¹. Esta metodología molecular se recomienda en la investigación en recién nacidos expuestos al ZIKV intraútero para confirmar la infección congénita.

El ensayo inmunoenzimático (ELISA), para la detección de anticuerpos IgM anti-ZIKV, DENV y CHIKV, se realizó en 64 (69,56%) sueros, según Martin et al.¹², y en 92 sueros para los agentes TORCHS. Para la detección de los antígenos virales en los 15 fragmentos placentarios, se utilizó la prueba de inmunohistoquímica (IHQ)¹³. Además, en un niño con características de microcefalia posnatal se realizó reacción en cadena de la polimerasa vía transcriptasa reversa (RT-PCR), porque presentó exámenes para ZIKV negativos.

Después de esta etapa, es indicada la evaluación neurológica, en caso de alteración en el examen físico y/u observaciones del responsable, para la posterior indicación de imágenes - tomografía computarizada (TC) del cráneo y resonancia magnética (RM) del cráneo, además de ultrasonido transfontanelar (US) y electroencefalograma (EEG). Estas pruebas se distribuyeron de acuerdo con la indicación neuropediátrica y la disponibilidad en los servicios públicos/privados.

Cabe destacar que, si durante las consultas pediátricas se encontró que el niño no realizó ninguna prueba de cribado neonatal (NHS y TON), el presente estudio promovió evaluaciones en grupos (task forces), con profesionales y servicios especializados, para realizar mapeo retiniano (RM) y evaluación ENT.

Se utilizó estadística analítica para evaluar los resultados de las variables categóricas de la muestra, utilizando las pruebas de Adhesión a Chi-cuadrado, para tablas univariadas, y la Partición Chi-Cuadrado, para la tabla de hallazgos clínicos por trimestre de gestación. Se realizaron estadísticas descriptivas y analíticas en el software BioEstat^® v5.4.

RESULTADOS

Del total de niños incluidos en el estudio, 55 (59,8%) eran varones y 37 (40,2%) niñas, no encontrando diferencia significativa (p = 0,0763) en la proporción entre géneros.

En cuanto a la edad gestacional de exposición al virus, se identificó que la mayoría de las madres fue infectada en el segundo trimestre del embarazo (50,0%; n = 46), según la Figura 1A, con una incidencia significativa de exposición al virus en este período (p = 0,0028). Sin embargo, en la relación entre la incidencia de alteraciones clínicas identificadas durante el seguimiento y el trimestre gestacional de la infección por este arbovirus, no hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0,8727).

En cuanto a la prevalencia de malformaciones en el grupo evaluado, dos (2,2%) presentaron microcefalia al nacimiento, con la confirmación del laboratorio de la infección por ZIKV detectando los antígenos virales en la placenta materna por los anticuerpos anti-ZIKV de IHQ e IgM en el líquido cerebroespinal por ELISA. Se destaca que un (1,1%) niño ZIKV negativo, por RT-PCR y ELISA, presentó características clínicas compatibles con microcefalia postnatal, con desaceleración del crecimiento cefálico después del primer año de edad, con alteración de la curva de circunferencia de la cabeza adoptada por el Ministerio de Salud⁶.

En cuanto a las alteraciones neurosensoriales descritas en el Protocolo del Ministerio de Salud⁶, se destacan la irritabilidad, la agresividad y la hiperexcitabilidad y se registraron en este estudio como las más frecuentes, con 33,7% (n = 31), 14,1% (n = 13) y 13,0% (n = 12), respectivamente. También hay, aunque menos frecuentes, casos de hipotonía global en cinco (5,4%) niños. Otros hallazgos importantes (45,7%) incluyen temblor, retraso motor y del habla, telarca precoz, hiperreflexia, convulsión, hiperactividad e implantación de oreja baja (Figura1B). También se evidenciaron alteraciones genitourinarias, consideradas raras en asociación con ZIKV, como pequeñas sinequias lipídicas, criptorquidia e hipospadias. Todas las alteraciones descritas fueron identificadas durante el acompañamiento clínico de estos niños.

En el análisis de laboratorio de los niños, 80,4% (n = 74) fueron sometidos a investigación de la transmisión vertical de la infección por ZIKV después del nacimiento. De las muestras analizadas, sólo tres (3,2%) de los niños (dos microcefálicos y uno sin microcefalia) tuvieron confirmación del laboratorio de la infección intrauterina por ZIKV. Hubo un (1,1%) resultado positivo molecular y serológico por la técnica de ELISA, y otros dos resultaron de los especímenes clínicos obtenidos durante el período neonatal: uno en sangre del cordón umbilical, por RT-PCR, y uno en un fragmento de placenta, por IHQ. Todos habían ampliado la investigación para otros arbovirus, con resultados negativos para DENV, CHIKV y agentes TORCHS.

En cuanto a la imagen, se realizaron 53, sumándose 12 T+C, 11 USG, 14 RM y 16 EEG, correspondientes al 35,9% (33/92) de los niños del estudio tras identificar cualquier alteración en la evaluación clínica, neuropediátrica o a partir de informes de responsables sugestivos de alteración neurológica.

De las 12 TC realizadas, tres (25,0%) alteraciones presentadas: dos en niños con microcefalia al nacer y uno en niños bajo investigación de microcefalia postnatal. Todos ellos tenían calcificaciones en común, pero en regiones distintas, tales como parietal, parénquima, dispersa y materia blanca. Entre las otras alteraciones encontradas, destacan las siguientes: reducción volumétrica del cráneo, dilatación de los ventrículos, cerebelo pequeño, disgenesia del cuerpo calloso, aumento de los espacios subaracnoideos y zonas de encefalomalacia. En los E.E.U.U., un niño no-microcéfalo demostró una reducción en el volumen del cerebro (área frontal), confirmada más adelante por la RM del cráneo.

Se pudo identificar que, entre la resonancia magnética del cráneo realizada, un niño (7,1%) microcéfalo exhibió anormalidades tales como calcificaciones, anormalidades del cráneo, hipoplasia del cuerpo calloso, cambios corticales y desproporción del cerebro. Con la realización del EEG, se registró actividad irritativa con diferentes proporciones en la incidencia de descargas y en la cantidad de áreas epileptógenas en ambos (12,5%) niños microcéfalos al nacer (Figura1C).

Para la identificación precoz de deficiencia auditiva, se realizaron las pruebas de NHS en 60 (65,2%) niños del estudio. De ellos, 12/60 (20,0%) tenía respuesta ausente, especialmente a la izquierda. En la evaluación visual, 58/92 (63,0%) se realizaron pruebas de NHS y MR y no se identificó ninguna anormalidad ocular, tal como lesiones pigmentarias, atróficas o hipoplásicas en la mácula o en el nervio óptico. Sin embargo, se produjo la identificación, en la MR, de catarata congénita total bilateral en un niño y, hasta la fecha, no existe reporte en la literatura de asociación con la infección por ZIKV (Figura 1D).

A: Distribución de los niños de acuerdo a la edad gestacional en la que fueron expuestos al ZIKV. B: Hallazgos clínicos identificados durante el acompañamiento de los niños. C: Distribución de los exámenes de imagen con resultados alterados en los niños en seguimiento. D: Distribución de los resultados alterados encontrados en los exámenes de cribado de los niños en acompañamiento.

TAN: Pruebas de cribado auditivo neonatal; MR: Mapeo de la retina; RM: Resonancia magnética del cráneo; USG: Ultrasonido transfontanelar; EEG: Electroencefalograma; TC: Tomografía computadorizada de cráneo; *: p < 0,0001, Prueba de Chi-cuadrado Adherencia.

Figura 1 - Distribución de hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen de niños expuestos intraútero al ZIKV en la Región Metropolitana de Belém, estado de Pará, Brasil, 2017-2018 

DISCUSIÓN

La evidencia científica indica que los lactantes con circunferencia normal de la cabeza y sin anomalías congénitas visibles pueden presentar daño en el desarrollo, a medio y largo plazo, asociado al ZIKV¹⁴, lo que justifica las actuales recomendaciones de seguimiento de los niños expuestos a ZIKV intrauterino, con el objetivo de identificar precozmente signos de retraso en el desarrollo neuropsicomotor.

Aunque la edad gestacional en el momento de la infección es un factor relevante¹⁵, los datos encontrados en el presente estudio no muestran que la edad gestacional precoz de exposición al virus induzca a la condición más grave, y puede causar anomalías congénitas independientemente de la edad gestacional en la que la madre se infectó. A pesar de esto, en 2018, Orofino et al.⁷ encontraron niños con afectación cardíaca que tenían exposición intrauterina al ZIKV, en su mayoría (53,8%), en el segundo trimestre del embarazo.

Además, uno de los resultados de la infección en el primer trimestre del embarazo, observado en este estudio, está relacionado con la malformación del sistema nervioso central de uno de los niños microcéfalos del estudio, en el período exacto de la 12ª semana. Por otro lado, en el estudio de Faria et al.¹⁶, el pico de riesgo potencial fue reportado entre la semana 14ª y 17ª de gestación, incluyendo, por lo tanto, el período inicial del segundo trimestre. Este período, en el presente estudio, correspondió al momento de la infección congénita del segundo niño con microcefalia.

Aunque el síndrome congénito asociado al ZIKV reúne alteraciones bien definidas, como la microcefalia, hallazgos específicos de imagen del sistema nervioso central y déficits visuales y auditivos^17,18,19, se ha observado que existen un grupo de otras alteraciones clínicas que pueden surgir durante el seguimiento de estos niños, como irritabilidad severa, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, espasticidad y convulsiones²⁰.

Así, la infección congénita por ZIKV puede resultar en manifestaciones neurológicas atípicas, mucho más allá de la microcefalia aislada, que han sido identificadas durante el seguimiento de estos niños con signos y síntomas como irritabilidad, hiperexcitabilidad e hipotonía, todos ellos considerados factores de riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo²¹.

En el presente estudio se identificaron alteraciones en el sistema genitourinario, como hipospadias, criptorquidia y sinequia de labios menores, lo que corrobora los hallazgos de Costello et al.²², sugiriendo que los sistemas digestivo y genitourinario pueden ser incluidos en el síndrome congénito inducido por ZIKV, a pesar de que se consideran cambios clínicos raros en el espectro clínico de los niños expuestos intrauterinamente.

En el análisis de los niños sometidos a investigación de laboratorio después del nacimiento, tres muestras fueron positivas, una confirmada por la técnica ELISA y dos por muestras clínicas obtenidas en el período neonatal. La dificultad para realizar pruebas moleculares y serológicas en el presente estudio se debió principalmente a la falta de recolección en el momento adecuado, al nacer, o pruebas serológicas más específicas para reducir las reacciones cruzadas con otros flavivirus, así como a dificultades logísticas en el transporte y almacenamiento de los materiales al laboratorio de referencia. Esta situación es similar a los obstáculos a los que se enfrentan Castro et al.²³ en 2017.

Los resultados de las pruebas de laboratorio negativas en niños no deben interpretarse como determinantes para la interrupción del acompañamiento clínico longitudinal, y el seguimiento con pruebas de detección y pruebas de neuroimagen asociadas, en niños expuestos a infección intrauterina por ZIKV²⁴. En este contexto, también se incluyen los niños clínicamente normocefálicos al nacer, como los encontrados en el presente estudio, pero que deben recibir atención precoz en cuanto a las técnicas complementarias de estudio cerebral, ya que sólo la exposición es un factor de riesgo para posibles retrasos cognitivos en este escenario que es silencioso y desconocido⁸.

En la TC del cráneo, la presencia de calcificaciones groseras se considera un criterio de inclusión presunto para la infección congénita por ZIKV, según lo descrito por Souza et al.²⁵, y se asocia con la microcefalia. En cuanto a la RM de cráneo, las principales anomalías ya descritas en la literatura se encontraron en un niño microcéfalo^26,27. La USG en un niño no-microcéfalo reveló la reducción del lóbulo frontal, el encontrar no compatible con ése descrito por Aragon y otros²⁶, en un estudio realizado en 2016, en el que esta prueba no tuvo alteración en niños expuestos a ZIKV, pero que, cuando está presente, puede sugerir daño inducido por el virus. En cuanto al EEG, se han encontrado pocos datos sobre la importancia de esta prueba asociada a la microcefalia del Zika; sin embargo, las alteraciones epileptiformes del tipo onda fueron identificadas en niños sin anomalías estructurales, lo que confirma la vigilancia del desarrollo en niños expuestos intraútero en largo plazo.

Hasta la fecha, se sabe que la deficiencia sensorial está presente con dos variables (auditiva y visual), entre las tres principales deficiencias de la exposición al ZIKV durante el embarazo, por lo que las observaciones y el seguimiento periódico de estos órganos son objetivos esenciales para el seguimiento de los niños, ya que sólo el cribado neonatal no excluye la afectación de órganos en etapas posteriores de la vida²⁶.

La pérdida auditiva asociada a otras infecciones virales congénitas se describe bien en la literatura; sin embargo, este desorden todavía necesita ser aclarado en niños con la exposición intraútero al ZIKV²⁸. En un estudio realizado con 70 niños microcéfalos con evidencia de infección congénita por ZIKV, se registró que el 7,1% tenía pérdida auditiva²⁹. Este hallazgo corrobora lo encontrado en este estudio, en el que hubo alteraciones en la prueba de emisión otoacústica evocada (EOAE) del 20,0% de los niños con respuesta ausente en la prueba. Esto demuestra la importancia de aclarar el mecanismo exacto que es la base de la pérdida acústica.

Se han reportado alteraciones oculares en niños con infección congénita confirmada, o presunta, por ZIKV, que incluyen: atrofia coriorretiniana o cicatrización, cambios en la pigmentación, hipoplasia del nervio óptico, palidez del disco óptico, aumento del disco óptico, hemorragias retinianas y anomalías de la vasculatura retiniana^19,20. También se sabe que la asociación de ZIKV con alteraciones oftalmológicas se debe al tropismo del virus por parte del órgano y están mejor documentadas en pacientes con microcefalia, según se informó en el estudio realizado en 2017 por Verçosa et al.³⁰, en el que identificó que el 36% de sus pacientes microcéfalos presentaban alguna anormalidad, lo que no fue encontrado en el presente estudio, pero que puede ser justificado por la muestra de esta cohorte en la que participaron sólo dos (2,2%) niños microcéfalos.

CONCLUSIÓN

A partir de los resultados obtenidos en esta investigación, fue posible observar que, además del cuadro ya bien definido del síndrome congénito asociado al ZIKV, existe un escenario desafiante de seguimiento de estos niños, ya que los hallazgos clínicos, como irritabilidad extrema, agresividad e hiperexcitabilidad, observados durante el desarrollo infantil, imponen la necesidad de una visión biopsicosocial y multiprofesional, permitiendo así la identificación de cambios tempranos y, por lo tanto, promoviendo medidas de intervención dirigidas a mitigar las complicaciones neuropsicomotoras.

En cuanto al cribado neonatal y las pruebas adicionales, como el mapeo de la retina, el cribado periódico es esencial, y está claro que pueden surgir cambios en etapas posteriores de la infancia. Esto pone de relieve la importancia de determinar si los niños que han estado expuestos a este arbovirus durante el embarazo tendrán fluctuaciones o progresiones a anomalías.

Por lo tanto, en vista de lo anterior, es necesario realizar más estudios de seguimiento en niños expuestos a intrauterinos a ZIKV, para evaluar las consecuencias a largo plazo en el desarrollo infantil y, por lo tanto, promover el conocimiento y las intervenciones tempranas en el seguimiento de estos niños.