INTRODUCCIÓN

La situación epidemiológica de la lepra en Brasil, a lo largo de los años, ha mostrado varios desafíos para los sectores de salud pública para la eliminación de la enfermedad. Aproximadamente el 40% de los casos de lepra reportados en Brasil en 2016 fue en regiones donde había alrededor de 15% de la población¹. Mientras que las regiones Norte y Centro Oeste registraron, en el mismo año, una tasa de detección de 28,70 y 30,02 casos por cada 100.000 habitantes, respectivamente, la Región Sur obtuvo un número 10 veces menor¹, lo que demuestra que el país tiene zonas que están lejos de alcanzar la meta de eliminación. En este escenario, los municipios ubicados en la Amazonía brasileña son considerados lugares de alta endemicidad para la enfermedad² y con baja infraestructura social.

La distribución desigual de la lepra también se puede observar cuando se aumenta o disminuye la escala de análisis, como sectores o barrios de los municipios³. Por lo tanto, el componente espacial se vuelve de suma importancia para la comprensión epidemiológica de la lepra. Así, se basa en el espacio como una categoría de análisis que no se limita a las concepciones físicas y geométricas, sino que se entiende desde una perspectiva relacional e inseparable desde una perspectiva social^4,5. Cuando se observa una localidad, se sabe que la organización de la población en un territorio no se produce arbitrariamente, por lo que, como afirman Mencaroni et al.⁵, la discusión sobre la distribución espacial de la lepra en el área urbana también implica discutir el proceso de urbanización, la pobreza urbana existente y la forma en que la población se distribuye a través del espacio frente a un conjunto de necesidades insatisfechas⁵.

En este sentido, a medida que las personas se apropian de ciertas áreas y, por otro lado, se ven privadas de otras, se delimitan los diferentes accesos a los servicios de infraestructura urbana y los riesgos de enfermar. Por lo tanto, el espacio se convierte en un determinante en el proceso salud-enfermedad^5,6, en lo que respecta a la lepra, en el que la baja calidad de vida fue señalada como un factor importante en su endemicidad por varios autores^3,5,7.

En vista de esta interlocución entre geografía y vigilancia de la salud, en la década de 1990 surgieron nuevas técnicas de geoprocesamiento destinadas a crear mapas para la comprensión de los espacios y su relación con las enfermedades⁶. Debido a que permite una mejor visualización de la distribución espacial de los casos de lepra y los indicadores epidemiológicos, además de la cobertura para el tratamiento de la enfermedad, este recurso tecnológico se ha convertido en una recomendación de la Organización Mundial de la Salud⁸. Así, se comenzó a fomentar el uso de esta tecnología, en particular, para zonas de alta endemicidad, con amplias diferencias regionales y con necesidad de asignación de inversiones adicionales^7,9.

Aún delante de la comprensión de la importancia del espacio para la incidencia de la lepra, es esencial reconocer lo que estas áreas tienen en común y lo que las convierte en un factor potencial en la adquisición de la enfermedad. Varios factores socioeconómicos han demostrado ser importantes, como las condiciones precarias de vivienda, la baja escolaridad, los bajos ingresos y los movimientos migratorios^2,7. En definitiva, existen varias asociaciones que indican una mayor prevalencia de lepra entre los grupos sociales menos favorecidos. Reconocer precisamente las posibles correlaciones entre la lepra y las coyunturas socioeconómicas, que permiten que la enfermedad se vuelva endémica en una localidad, contribuyen al desarrollo de estrategias de combate más efectivas, como la implementación de medidas de búsqueda activa y vigilancia de la salud en el territorio.

Ante esta enfermedad, que tiene un componente socioespacial tan importante, merece especial atención el grupo de edad de niños y jóvenes. En este sentido, la presencia de la lepra en niños menores de 15 años suele estar ligada a la transmisión domiciliaria, debido a que la enfermedad tiene un periodo de incubación prolongado, por lo que los contactos domiciliarios son un medio importante para mantener la enfermedad endémica. Por lo tanto, la incidencia de lepra en este grupo de edad es un indicador epidemiológico de transmisión activa de la enfermedad, revelando precocidad en la transmisión y persistencia de bacilíferos no tratados. Además, este indicador apunta a una alta endemicidad y acciones insuficientes de vigilancia, control y educación sanitaria con respecto a la enfermedad, convirtiéndose en un marcador importante. Con base en esta perspectiva, la reducción de casos en niños menores de 15 años se convirtió en una prioridad del Programa Nacional de Control de la Lepra de la Secretaría de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud¹⁰, que debe priorizarse en localidades hiperendémicas como el estado de Pará, que registró una tasa de 17,54 casos/100.000 habitantes en niños menores de 15 años, en 2014¹¹.

El objetivo de este estudio fue identificar la distribución espacial, a partir de la georreferenciación, de los casos de lepra en niños menores de 15 años en el municipio de Belém, Pará, Brasil, entre 2005 y 2014, y correlacionarla con indicadores socioeconómicos. De este modo, es posible ampliar el conocimiento sobre el proceso endémico de la lepra, contribuir al sistema de información sanitaria del municipio y, sobre todo, subvencionar la información para medidas de búsqueda activa y control de la enfermedad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio epidemiológico de tipo ecológico, exploratorio, de tipo analítico, realizado en 2016. El local de estudio fue el municipio de Belém, capital del estado de Pará, ubicado en la Región Norte de Brasil. El municipio cuenta con 71 barrios, de los cuales 23 se encuentran en las islas de Mosqueiro (en el extremo norte) y Outeiro, además de entender zonas no urbanas. En el presente estudio se utilizaron como unidad de análisis los barrios del municipio. La población residente en 2010 era de 1.393.399 habitantes, con una densidad de población de 1.315,26 hab./km², de los cuales 321.092 era de menores de 15 años^12,13.

Los datos del Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria (SINAN) se utilizaron para analizar los casos de lepra en niños menores de 15 años, en Belém, entre 2005 y 2014, se utilizaron datos del Sistema de Información de Enfermedades de Notificación (SINAN), puestos a disposición por el Departamento de Salud del Estado de Pará (SESPA). Estos datos fueron liberados en bases de datos Microsoft Excel y Epi Info™ v7.2, para que pudieran ser seleccionados y procesados de acuerdo con criterios clínico-epidemiológicos y de georreferenciación. En cuanto a los criterios clínicos y epidemiológicos, se analizaron las siguientes variables: sexo, grupo de edad (0-4 años, 5-9 años y 10-14 años), clasificación operativa (multibacilar y paucibacilar), forma clínica (indeterminada, tuberculoide, dimórfica y virchowiana), grado de discapacidad física en el diagnóstico (0,1 y 2) y modo de detección (derivación, demanda espontánea, examen de colectividad, examen de contacto y otros modos), dividiéndose esta última en búsqueda activa (examen de contacto y examen de colectividad) y búsqueda pasiva (derivación y demanda espontánea). También se generaron indicadores de seguimiento de la lepra¹⁴ el coeficiente de detección en niños menores de 15 años (por cada 100.000 habitantes) de Belém en 2010, y la proporción de casos de lepra con un grado 2 de discapacidad física en el momento del diagnóstico. Para la georreferenciación, se utilizaron los datos de municipio, barrio, patio, número de casa, complemento de domicilio, punto de referencia y año de notificación.

La georreferenciación se realizó principalmente a partir de la geocodificación, utilizando el software Google Earth Pro. Los datos de latitud y longitud generados se insertaron en el software Epi Info™ v7.2 para la producción de mapas temáticos en el modelo choropleth. En el diseño de los mapas se utilizó la red digital de delimitación de los barrios de Belém de la Empresa de Desarrollo y Administración del Área Metropolitana de Belém, puesto a disposición por el Laboratorio de Georreferenciación del Instituto Evandro Chagas.

El método de geocodificación partía de las direcciones registradas en SINAN, las cuales se insertaban en Google Earth Pro para una búsqueda automática, priorizando la calle y, cuando era posible, el número de la residencia. En los casos dubios con respecto al posicionamiento de la residencia en relación al barrio, se utilizó la función StreetView del mismo software. Cuando el barrio registrado en el momento de la notificación no pudo localizar la calle o cuando el registro estaba incompleto, solo se utilizó el barrio registrado en el momento de la notificación. Con el fin de comparar la distribución espacial a lo largo de los años, se elaboraron dos mapas temáticos para analizar la distribución espacial de la lepra en niños menores de 15 años, con subperíodos de cinco años. Así, fue posible observar la progresión de la enfermedad en el municipio y posibles patrones y variaciones a lo largo de los años.

Además, se realizó una correlación, mediante análisis estadístico de regresión lineal multivariante, entre la tasa de incidencia de lepra en menores de 15 años y los datos socioeconómicos de cada barrio, con el fin de verificar posibles factores de riesgo para una mayor incidencia de lepra en estas unidades territoriales. Para ello, se utilizó el anuario estadístico del municipio de Belém, publicado en 2012¹³, para datos de población, y los datos municipales sobre saneamiento fueron proporcionados por la Secretaría Municipal de Coordinación General de Planificación y Gestión (SEGEP), ambos con datos del año 2010.

De este material se computaron las siguientes variables socioeconómicas por barrio del municipio: proporción de residentes por hogar; porcentaje de personas de 10 años o más, por clase de ingreso mensual nominal; porcentaje de analfabetos de 10 años o más; porcentaje de hogares particulares sin suministro de agua a través de la red general; porcentaje de hogares particulares no conectados a la red general de alcantarillado o que no tienen fosa séptica; y porcentaje de hogares particulares sin recolección de basura.

El presente estudio se realizó de acuerdo con los principios básicos de la bioética, recomendados en los estándares internacionales y en la Resolución N° 466/12 del Consejo Nacional de Salud, garantizando la privacidad de su contenido y evitando el uso de la información para otros fines.

RESULTADOS

De los 384 casos de lepra en niños menores de 15 años notificados en el período, sólo se incluyeron nuevos casos, con un total de 356 registros. Como se describe en la (Tabla 1) el cuadro epidemiológico de lepra en niños menores de 15 años, en el municipio de Belém, para el período analizado, mostró un predominio entre los varones (proporción de 1,2 casos) y el grupo de edad de 10 a 14 años de edad, con un valor superior a la mitad de los casos (64,9%). Predominaron los casos con clasificación operativa de paucibacilar (59,6%) y la forma clínica tuberculoide (37,9%), además de dos casos que no fueron clasificados. En cuanto al grado de discapacidad, el 10,1% (36 notificaciones) de los casos tenía alguna discapacidad en el momento del diagnóstico, 11 (3,1%) con discapacidad de grado 2 y 43 (12,1%) no clasificados. La derivación fue el modo de detección más recurrente (62,4%), seguido de la demanda espontánea (29,2%), mientras que el examen de colectividad ocurrió en cuatro (1,1%) casos y el examen de contacto en 24 (6,7%) casos. Así, la búsqueda activa constituyó el 7,9% de los casos, mientras que la búsqueda pasiva representó el 91,6% de los casos.

Teniendo en cuenta la población de Belém con menos de 15 años en 2010, el indicador de la tasa anual de detección de nuevos casos en este grupo de edad para ese año fue de 10,28 casos/100.000 habitantes. Además, se pudo establecer una aproximación de 11,09 casos/100.000 habitantes, considerando el número medio de casos entre 2005 y 2014 y la población de 2010. En esta situación, hubo un caso de lepra por cada 9.017 menores de 15 años. La proporción de casos de lepra con discapacidad física de grado 2 en el momento del diagnóstico, entre los nuevos casos detectados y evaluados en el año, fue del 3,5%.

La georreferenciación de la lepra, realizada desde los barrios, excluyó 27 de los 356 casos por falta de datos necesarios, totalizando 329 casos mapeados. Se detectaron tres casos fuera de los límites del municipio y 10 casos que no se ajustaban a las delimitaciones vecinales, considerándose residentes en zonas rurales del municipio. En vista de esto, 316 casos estaban dentro de los límites de los barrios de Belém, de los cuales 49 fueron georreferenciados solo desde los barrios. Del análisis de la dirección, se observaron 53 casos de discrepancia entre el barrio autodeclarado y el encontrado a partir de la georreferenciación de la calle (calle, número de casa y perímetro).

La (Figura 1) presenta la distribución de los 316 casos de lepra en menores de 15 años en los 71 barrios de Belém. Fueron considerados clusters los barrios con más de 5% de los casos mapeados, representando aglomerados superiores a 16 casos. Los barrios encuadrados en esa categoría fueron Guamá (41 casos), Jurunas (24 casos), Tapanã (23 casos), Montese (20 casos) y Benguí (18 casos), de modo que esos cinco barrios representaron aproximadamente 35% de todos los casos registrados. De este modo, fue posible observar dos agrupamientos de barrios por proximidad física, la región Montese-Guamá-Jurunas y la región Tapanã-Benguí.

Figura 1 - Mapa temático del municipio de Belém, estado de Pará, Brasil, según el número de casos de lepra en menores de 15 años, entre 2005 y 2014 

Debido a la diferencia poblacional de los barrios, el mapa de la (Figura 2) muestra la tasa de detección de lepra por barrio. Las categorías se organizaron de acuerdo con los parámetros endémicos del indicador de tasa de detección. Se observó que 22 de los 71 barrios fueron considerados hiperendémicos. Los barrios Bonfim (119,92 casos/100.000 habitantes) y Praia Grande (105,82 casos/100.000 habitantes), ambos ubicados en la isla de Mosqueiro (isla en el extremo norte del mapa), presentaron los peores escenarios epidemiológicos, seguidos por los barrios Val-de-Cães (82,22 casos/100.000 habitantes), Fátima (46,12 casos/100.000 habitantes), Guanabara (23,31 casos/100.000 habitantes) y Carananduba (23,30 casos/100.000 habitantes), este último también ubicado en la isla de Mosqueiro.

Figura 2 - Mapa temático del municipio de Belém, estado de Pará, Brasil, según la tasa de incidencia de lepra en menores de 15 años, entre 2005 y 2014 

La (Figura 3) contiene los mapas de georreferenciación del número de casos divididos en períodos de cinco años, el primero (izquierda) de 2005 a 2009 y el segundo (derecha) de 2010 a 2014. Hubo una disminución del 32% en el segundo período en comparación con el primero, de 188 casos a 128. El número de barrios con nueve o más casos pasó de seis en los primeros cinco años a tres en la segunda mitad de la década analizada. El número de casos de la (Figura 1) se utilizó como una extensión de los valores para obtener una comparación proporcional al período analizado.

A la izquierda, el mapa de 2005 a 2009, con 188 casos registrados y georreferenciados. A la derecha, el mapa del periodo 2010 a 2014, con 128 casos registrados y georreferenciados.

Figura 3 - Mapas temáticos del municipio de Belém, estado de Pará, Brasil, según el número de casos de lepra em menores de 15 años entre 2005 e 2014 

En lo que se refiere a las características socioeconómicas de los barrios del municipio, la (Tabla 2) muestra los barrios que presentaron la mayor frecuencia en las condiciones de los indicadores analizados. El barrio Sucurijuquara fue registrado en cinco indicadores; Bonfim y Caruara, en tres; y Ariramba, Aurá, Natal do Murubira y São Francisco, en dos indicadores cada uno. De esos siete barrios, seis pertenecen a la isla de Mosqueiro.

Finalmente, se realizó la regresión lineal entre las variables socioeconómicas mencionadas y la tasa de incidencia de los barrios (Tabla 3). El análisis estadístico presentó un valor significativo de correlación (p < 0,05) para las variables renta (0,0327), cloacas (0,0144) y recolección de basura (0,0369). Con relación al coeficiente de correlación de las variables significativas, la variable renta tuvo el mayor valor (124,628).

DISCUSIÓN

La lepra en niños menores de 15 años fue considerada hiperendémica en el municipio de Belém en el período analizado, según los parámetros para la tasa de detección del Ministerio de Salud¹⁴. Sin embargo, la búsqueda activa representó menos de 1/10 de las formas de detección. Hubo una baja proporción de casos de lepra con discapacidad física de grado 2, en el momento del diagnóstico, entre los nuevos casos detectados y evaluados en el año; sin embargo, la proporción de nuevos casos de lepra con grado de discapacidad física, evaluados en el momento del diagnóstico, se clasificó como regular (evaluados entre ≥ 75 y 89,9%), también según los criterios del Ministerio de Salud¹⁴.

En vista de los datos analizados, la distribución de la lepra no mostró homogeneidad en todo el territorio del municipio, lo que corrobora estudios previos en otras ciudades y regiones de Brasil^15,16,17. La distribución espacial de los casos de lepra en niños menores de 15 años en la ciudad de Belém tuvo áreas agrupadas, con los barrios de mayor relevancia Guamá, Jurunas, Montese, Benguí y Tapanã. El mapa de la distribución de los casos mostró más concentración en la región sur de la ciudad, formando un corredor de expansión hacia el norte, y poca expresión de casos en la región suroeste. Este hecho coincidió con la distribución socioeconómica de la ciudad, con zonas con mayor concentración de ingresos al suroeste y conglomerados poblacionales con menores recursos financieros al sur¹⁸. Además, se ha verificado una reorganización del espacio urbano en las últimas décadas, con expansión histórica de asentamiento a la zona norte, movimiento asociado a la especulación inmobiliaria, reurbanizaciones poblacionales y aumento poblacional¹⁸.

Además, se registró la falta de notificación en 27 barrios (38% de los barrios). Entre estos, hay barrios que bordean los considerados como clusters, como Cidade Velha (frontera con el barrio Jurunas) y São Clemente (frontera con el barrio Benguí y Tapanã). Estos datos pueden sugerir una baja cobertura o fragilidad de la atención primaria en estos lugares, enfatizando la lepra como una enfermedad desatendida que, a menudo, no es diagnosticada. En este sentido, el subregistro de casos puede enmascarar otras áreas de clusters, especialmente en regiones con mayor concentración de población y menores recursos financieros.

El mapa de tasa de detección reveló que muchos barrios (22 de 71 barrios) fueron clasificados como hiperendémicos, según los parámetros del Ministerio de Salud¹⁴, demostrando la vulnerabilidad del municipio a la lepra en niños menores de 15 años. Además, se observó que existen lugares relevantes para la lepra diferentes de las zonas clasificadas como clusters, como la isla de Mosqueiro, ubicada al extremo norte. La isla contiene los barrios donde se encontró la tasa de detección más alta, que existen junto con los barrios con una tasa de detección baja o igual a cero, lo que sugiere el subregistro de varios casos en el área y la fragilidad en los servicios de salud. Al analizar la tasa de detección en conjunto con los indicadores socioeconómicos de los barrios del municipio, se revelaron las precarias condiciones de los barrios de la isla de Mosqueiro.

Los clusters encontrados y las regiones con una alta tasa de incidencia demostraron la necesidad de una mayor atención por parte de la red de salud y la vigilancia epidemiológica. Avanzando en este análisis, el grado de discapacidad en el momento del diagnóstico y el modo de detección del caso clínico son herramientas que revelan la calidad de las acciones de salud pública para la búsqueda precoz de casos, especialmente en menores de 15 años. Con respecto a estos datos, todavía se notificaron varios casos con algún grado de discapacidad, aunque la proporción de casos de lepra de grado 2 de discapacidad física en el momento del diagnóstico se clasificó como baja. Además, el servicio de salud presentó una búsqueda activa de lepra excepcionalmente baja en niños menores de 15 años, hecho que puede ocultar el número de casos reales entre la población. Estos datos están en línea con la alta tasa de enfermedad endémica en todo el municipio y su fragilidad en la contención de la enfermedad.

La comparación entre los períodos de cinco años analizados mostró una disminución en el número de casos, más evidente en la región sur, mientras que en los barrios ubicados en la isla de Mosqueiro, en la región norte, hubo intensificación. Sin embargo, en los últimos cinco años, esta reducción general analizada puede ocultar una disminución en las acciones de notificación. Los estudios centrados en el grado de discapacidad, el modo de detección y la presencia de atención primaria pueden aclarar posibles subregistros en este período. Además, el mantenimiento del corredor de casos en dirección sur-norte en los dos mapas de tiempo indica que las cadenas de transmisión siguen presentes.

En cuanto a la relación de las condiciones socioeconómicas con la incidencia de lepra en niños menores de 15 años, se observó que no todas las variables socioeconómicas analizadas tuvieron influencia significativa en el municipio de Belém, en el período analizado. Se mostró significación para las variables renta, alcantarillado y recolección de basura y la variación de ingresos fue más impactante para la incidencia de la enfermedad en este grupo de edad. Estos datos están de acuerdo, parcialmente, con estudios previos, que analizaron la lepra en la población general en otros municipios con variables socioeconómicas^{4,17,19,20,21,22}. En un estudio reciente en un municipio hiperendémico del estado de Tocantins, los autores concluyeron que las poblaciones con un alto grado de vulnerabilidad, como el bajo nivel socioeconómico y la presencia de inmigrantes, se asocian con altas tasas de detección de nuevos casos de lepra, y potencialmente con un mayor grado de discapacidad²¹. A pesar de la falta de correlación estadística con todas las variables, se observó que la alta tasa de incidencia, en algunos barrios de la isla de Mosqueiro, corrobora las precarias condiciones socioeconómicas analizadas.

Además, los clusters de lepra en el barrio de Guamá, Montese, Jurunas, Benguí y Tapanã también se consideran áreas de vulnerabilidad socioeconómica en el municipio. Aunque no se encuentran reiteradamente entre los peores índices socioeconómicos (con excepción del indicador habitante/domicilio, en el que aparecen el barrio de Guamá y Jurunas, y el analfabetismo, en el que se encuentra el Barrio Benguí), dichos barrios tienen condiciones de bajo acceso al saneamiento básico y a la educación^23,24.

Así, incluso en vista de la correlación estadística no encontrada en relación a todas las variables socioeconómicas analizadas, la combinación de bajas condiciones de vida y ocurrencia de lepra en niños menores de 15 años no se excluye como criterio importante a la hora de marcar un área prioritaria para la intervención. Además, las causas de esta distribución aún no han sido del todo claras, considerando que varios otros factores, además de los factores socioeconómicos, pueden estar correlacionados con el desarrollo de la enfermedad, como los factores genéticos y las infecciones subclínicas^16,25, además de la ausencia o baja calidad de los servicios de salud.

CONCLUSIÓN

En vista de este análisis, se observó que la distribución no homogénea de la lepra en niños menores de 15 años demuestra la existencia de zonas más susceptibles, indicando que los niños y jóvenes de estas localidades, como la isla de Mosqueiro o los barrios ubicados en clusters, son más vulnerables a la lepra. La elaboración de mapas basados en georreferenciación con poblaciones menores de 15 años contribuye a la vigilancia de la salud y permite dirigir los recursos a las zonas de mayor riesgo de transmisión. Por ello, se sugiere la formación del equipo sanitario para el diagnóstico precoz, especialmente a través de la búsqueda activa, y la notificación adecuada, con el objetivo de reducir la transmisión en la localidad y las secuelas que puede provocar la lepra precoz no tratada.