INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) se define como una incapacidad del corazón para bombear sangre adecuadamente a todo el cuerpo para satisfacer las necesidades metabólicas del mismo¹.

A pesar de los avances en el manejo de la IC en las últimas décadas, esta enfermedad sigue siendo un problema de salud pública, ya que tiene una alta prevalencia y se mantiene con resultados insatisfactorios, incluso con un tratamiento optimizado². Se cree que la IC es la vía final de las enfermedades cardíacas de diversas etiologías³, y su mortalidad puede llegar hasta el 50% en los cinco años siguientes al diagnóstico⁴.

Se ha demostrado que las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las principales causas de muerte en el mundo. Debido a su alta prevalencia, la IC es una causa frecuente de hospitalización y mortalidad hospitalaria⁵.

Esta enfermedad afecta principalmente a individuos mayores de 65 años, con mayor prevalencia en pacientes renales crónicos y con fibrilación auricular⁶. Entre las características clínicas asociadas a la IC, los estudios han demostrado que las infecciones pulmonares y urinarias son comunes, lo que provoca un aumento de la mortalidad en pacientes hospitalizados^7,8.

En 2007, en Brasil, se registraron 293.473 hospitalizaciones por IC, lo que representa el 2,59% de las hospitalizaciones, la segunda causa clínica más frecuente, consumiendo el 3,05% de los recursos financieros totales⁹. Los estudios realizados en las Regiones Sur y Centro-Oeste de Brasil mostraron que la supervivencia de los pacientes recién diagnosticados con IC, en el seguimiento de 48 meses, se redujo significativamente¹⁰. En la Región Norte, hay falta de estudios que demuestren el impacto de la IC en la mortalidad en esta población.

Debido a que la IC es una enfermedad mundial y presenta altas tasas de morbilidad y mortalidad¹¹, este estudio tuvo como objetivo identificar las características clínicas y socioemodemiológicas de los pacientes con IC tratados en el servicio de emergencia cardíaca de un hospital de referencia en la Región Amazónica de Brasil, bien como investigar posibles factores asociados con la mortalidad de pacientes con IC descompensada.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio longitudinal descriptivo y prospectivo realizado en la División de Investigación de la Fundación Clínica Gaspar Vianna (FHCGV) en Belém, estado de Pará, que incluyó a 125 pacientes diagnosticados con IC descompensada, atendidos en el servicio de urgencias de la institución de 2014 a 2015, que fueron sometidos a segmento durante tres, seis y doce meses desde su inclusión en el estudio. El FHCGV es el único hospital público de la Región Norte, de referencia para emergencias cardíacas, con atención exclusiva por parte del Sistema Único de Salud (SUS).

Para diagnosticar la IC se utilizaron los criterios de Boston, descritos por Carlson et al., 1985 (Cuadro 2)¹², que son validados y fáciles de aplicar. La puntuación superior a siete se considera un criterio para el diagnóstico de IC definitiva.

Fuente: Adaptado de Marantz et al.¹², 1988.

Cuadro 1 - Criterios de Boston para diagnosticar IC 

Los pacientes sometidos a procedimientos de revascularización miocárdica (angioplastia o cirugía) en el mes anterior, a partir de esa hospitalización, y los pacientes que presentaron signos de IC secundaria a sepsis fueron excluidos del estudio.

Los datos obtenidos a través de entrevistas y búsqueda de las historias clínicas consistieron en características epidemiológicas (sexo, edad, raza/color, escolaridad, ingresos) y clínicos (etiología de la IC, causa de descompensación de la IC, signos/síntomas presentados al ingreso, perfil hemodinámico presentado al ingreso, comorbilidades). La información se compiló en una base de datos en el programa Microsoft Excel 2007, a partir de la cual se prepararon tablas y gráficos. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y, para el análisis de significación, se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado de Pearson, exacta de Fisher y G, con nivel α = 0,05 (5%) e intervalo de confianza del 95%, además del análisis de supervivencia por la curva de Kaplan-Meier, utilizando el software BioEstat v5.3.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la FHCGV, bajo el parecer No. 1.553,691, el 16 de febrero de 2011. Los datos fueron recolectados del formulario de registro individual, de los registros médicos del paciente y a través de entrevistas, después de firmar el formulario de consentimiento libre e informado.

RESULTADOS

De los 125 pacientes incluidos en este estudio, el 63,2% (79) eran mujeres, el 57,6% (72) se declararon mestizos/pardos, el 61,6% (77) tenía escuela primaria completa o incompleta y el 52,8% (66) declararon ingresos de hasta un sueldo mínimo mensual (Tabla 1).

En cuanto a las etiologías de la IC, el 39,2% (49) de los pacientes reportó hipertensión; 25,6% (32), miocardiopatía dilatada idiopática; y 13,6% (17), causa isquémica. Como factor desencadenante de la descompensación de la IC, se observó que el mal tratamiento farmacológico fue el principal desencadenante para el 41,6% (52) de los pacientes, y las infecciones fueron la segunda causa, con un 21,6% (27) (Tabla 2).

En cuanto a la sintomatología, el 96,0% (120) de los pacientes presentó disnea; 72,0% (90), edema de tobillo; y 64,8% (81), crepitaciones pulmonares. El perfil hemodinámico más presente fue frío y congestivo, referido por el 33,6% (42) de los pacientes. Las comorbilidades hipertensión (58,4%; 73), diabetes (34,4%; 43) y dislipidemia (27,2%; 34) fueron las más prevalentes (Tabla 2).

No hubo relación estadísticamente significativa entre el perfil hemodinámico al ingreso con la mortalidad de pacientes con IC descompensada (Tabla 3), p = 0,4559. También se analizó la lista de las principales causas de descompensación de la IC con mortalidad (Tabla 4) y no se encontraron diferencias significativas en ninguna de ellas. En la curva de supervivencia global de esta población, se encontró que la probabilidad de supervivencia global acumulada fue de 59,5%, 50,3% y 48,2% después de tres, seis y doce meses de seguimiento, respectivamente (Figura 1).

Figura 1 - Probabilidad de sobrevida general acumulada de los pacientes internados con IC descompensada en un hospital de alta complejidad de la Región Amazónica brasileña, de 2014 a 2015 

La congestión pulmonar estuvo presente al ingreso en 94 pacientes (75,2%) no solo como síntoma (disnea), sino también, como signo durante el ingreso (en imágenes - radiografía de tórax) y mostró una relación significativa para la IC descompensada (p < 0,0001).

DISCUSIÓN

La población con IC descompensada incluida en este estudio es similar a la población nacional e internacional con esta patología, siendo el sexo femenino el más afectado por la enfermedad¹³. En un estudio basado en datos del registro BREATHE, que incluyó todas las regiones de Brasil, se observó que el sexo femenino comprendía el 60% de esta población¹³. El Acute Decompensated Heart Failure National Registry (Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada - ADHERE), el mayor registro internacional sobre IC, desarrollado en EE. UU, obtuvo un resultado similar, con un 52% de la población correspondiente a mujeres¹⁴, sin embargo, existen estudios en los que esta población difiere¹⁵. Algunos autores sostienen que esta prevalencia del sexo femenino se justifica por la mayor demanda de servicios de salud de las mujeres³.

Los pacientes de 60 años o más están presentes en la mayoría de los estudios sobre IC descompensada^13,14,15,16. La edad promedio en el presente estudio fue de 59,7 (con variación de ± 17,9). Estudios realizados en Australia y Colombia encontraron una edad promedio aún más alta, alrededor de 71 años^17,18. Estos hallazgos están de acuerdo con el Framingham Heart Study¹⁹, que demostró que la edad que más predispone al inicio de la IC es a partir de los 60 años de edad, ya que el propio proceso de envejecimiento cardíaco, además de las comorbilidades muchas veces mal conducidas, favorecen la aparición de la enfermedad²⁰.

En este estudio, la mayoría de las personas tenía un bajo nivel educativo y bajos ingresos familiares. Estas características socioepidemiológicas se conocen como factores de riesgo y agravantes tanto para el desarrollo de la IC como para el reingreso hospitalario²¹.

Se sabe que la mayoría de los casos de IC tienen como principal etiología la enfermedad arterial coronaria, que se configura en miocardiopatía isquémica, hipertensión arterial sistémica y valvulopatías²². Se sabe que la hipertensión arterial sistémica, la principal causa de IC reportada en este estudio, es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardíaca y generalmente ocurre más en las mujeres, mientras que en los hombres prevalece la enfermedad arterial coronaria^19,20,21.

Las hospitalizaciones por descompensación de la IC constituyen un costo importante para la salud pública, cuyas causas predominantes son el mal tratamiento, la ingesta excesiva de sal y agua, así como las infecciones y arritmias²³. En el presente estudio, el tratamiento deficiente para la terapia farmacológica (41,6%) y las infecciones (21,6%) fueron las principales causas de descompensación, lo que se ha evidenciado en otros estudios en Brasil^13,24.

El mal tratamiento se asocia a varios factores y, por lo tanto, no es responsabilidad exclusiva del paciente. Un factor de riesgo importante para un tratamiento farmacológico deficiente es la edad, lo que enfatiza que los pacientes con IC descompensada tienden a ser mayores. En pacientes con IC, la búsqueda de infecciones es esencial durante la evaluación clínica, ya que se trata de un factor precipitante de descompensación, que, además de frecuente, se asocia a gravedad²⁵.

En el estudio BREATHE¹³, el perfil hemodinámico más encontrado al ingreso fue caliente y congestivo (67,4%), mientras que en la muestra de este estudio predominó el perfil frío y congestivo, con un 33,6% de los casos. El perfil caliente y congestivo es el más frecuente, mientras que el perfil frío y congestivo se considera como el de peor pronóstico²⁶. Los informes de los pacientes durante las entrevistas de investigación sugieren que el retraso en la búsqueda del servicio de salud está relacionado con la dificultad de acceso o incluso por una mala orientación con respecto a los primeros signos/síntomas de la descompensación de la IC.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes en este estudio fueron síntomas congestivos: 96,0% tenía disnea; 72.0%, edema bilateral de tobillo; y 64,8%, crepitaciones pulmonares. Además, la congestión pulmonar estaba presente no solo como un síntoma (disnea), sino también como un signo durante el ingreso (en la toma de imágenes - radiografía de tórax). Estos datos están de acuerdo con los encontrados en la literatura^27,28. Los signos/síntomas de la IC descompensada, como los pacientes congestivos, constituyen evidencia clínica de pacientes con cambios en el sistema cardiovascular y se consideran características definitorias de la IC^20,29.

En cuanto a las comorbilidades, la hipertensión arterial sistémica (58,4%), la diabetes (34,4%) y la dislipidemia (27,2%) fueron las más frecuentes. Los datos del estudio EPICA³⁰ - Epidemiología de la IC - mostraron, como las comorbilidades más frecuentes presentes en pacientes con IC descompensada, tanto en servicios públicos como privados, hipertensión arterial sistémica, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otros estudios^31,32 también mostraron la hipertensión arterial sistémica como la principal comorbilidad y factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

No hubo relación entre el perfil hemodinámico al ingreso y la mortalidad de los pacientes con IC descompensada. A pesar de que demostró una población de pacientes hospitalizados con un perfil más severo (fríos y congestivos), esto no significa que los pacientes que más fallecieron estuvieran en este perfil hemodinámico. Según otros estudios^33,34 la mayoría de los pacientes con IC mueren antes de llegar a la etapa D de progresión de la enfermedad, es decir, la etapa más grave de la IC, caracterizada como IC refractaria al tratamiento clínico y que requiere intervención especializada¹,debido al alto riesgo de muerte súbita³⁵.

En cuanto a la clasificación funcional de la IC de la New York Heart Association¹ que se basa en la gravedad de los síntomas presentados, que van desde I-IV, ausencia de síntomas hasta la presencia de síntomas incluso en reposo, los pacientes con IC de inicio reciente de síntomas presentaron una buena curva de supervivencia; sin embargo, los de las clases funcionales III y IV tuvieron el mayor riesgo cardiovascular, en comparación con pacientes con clase funcional II^10,19.

En cuanto a las principales causas de descompensación de la IC asociada a la mortalidad, no se encontró correlación estadísticamente significativa, a pesar de que un mayor número de pacientes se descompensaron por un tratamiento farmacológico deficiente.

Se sabe que algunos fármacos importantes en el manejo de la IC no son ofrecidos por el SUS y, aunque lo fueran, todavía habría inconvenientes de dosis, debido a que algunos medicamentos tienen que administrarse en dosis fraccionadas durante el día, dificultando el tratamiento, que puede intensificarse por el problema de la polifarmacia^36,37. Además, hay menos adherencia al tratamiento no farmacológico, que es un componente importante en el manejo de la IC, incluso cuando la gravedad de la enfermedad limita la actividad física de los pacientes³⁸.

La supervivencia de los pacientes hospitalizados por IC descompensada fue del 67,4% a los 12 meses, tasa considerada baja, especialmente considerando la introducción de medicamentos modificadores de la mortalidad a partir de los años 2000³⁹. En el presente estudio, la probabilidad de supervivencia global acumulada a los 12 meses fue del 48,2%, una tasa aún menor. Estos datos pueden justificarse por las manifestaciones clínicas de los pacientes más graves al ingreso y por la mayor tasa de mortalidad durante la evolución. Por otro lado, la mayoría de los ensayos clínicos para el cálculo de la supervivencia requieren pacientes con IC estable antes de reclutarlos^10,40,41, y por lo tanto es difícil comparar las tasas de supervivencia.

Una de las limitaciones de este estudio fue la no presentación de los valores de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que sería un dato importante para clasificar a los pacientes con IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) e IC con fracción de eyección reducida (IC), porque no hubo disponibilidad de estos datos al ingreso del paciente o durante la hospitalización.

CONCLUSIÓN

En este estudio, realizado en un hospital de referencia para emergencia cardíaca en la Región Norte, con atención al 100% del SUS, los pacientes con IC descompensada son hospitalizados, en su mayoría con perfil hemodinámico frío y congestión, considerado el peor pronóstico, resultando en una tasa de supervivencia global acumulada del 48,2% en 12 meses. En cuanto a las causas de la descompensación, se encontró que la mala medicación y las infecciones fueron las principales razones, aunque no se encontró una correlación estadísticamente significativa de estas causas con la mortalidad. Por lo tanto, los pacientes deben ser guiados con respecto al seguimiento correcto del tratamiento y los síntomas de IC congestiva para buscar ayuda oportuna y, así, mejorar su calidad de vida.

En cualquier caso, a pesar de los avances que han permitido un mejor control de los síntomas de la enfermedad, la IC sigue siendo un síndrome de gran impacto socioeconómico y alta mortalidad hospitalaria. Es necesario orientar a estos pacientes respecto a los hallazgos iniciales de descompensación para que puedan buscar servicios de salud a tiempo, para que no entren en la fase de peor pronóstico; y, sobre todo, una vez en cuidado, prestar siempre atención a la anamnesis adecuada, que favorece el correcto manejo en cualquier etapa de descompensación.