INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é definida como uma incapacidade do coração em bombear sangue adequadamente para todo o corpo para suprir as necessidades metabólicas do mesmo¹.

Apesar dos avanços no manejo da IC nas últimas décadas, essa doença ainda continua sendo um problema de saúde pública, por apresentar alta prevalência e permanecer com resultados insatisfatórios, mesmo com o tratamento otimizado². Acredita-se que a IC seja a via final das cardiopatias de diversas etiologias³, e sua mortalidade pode alcançar até 50% nos cinco anos que se sucedem ao diagnóstico⁴.

Foi demonstrado que as doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte no mundo. Por sua alta prevalência, a IC é causa frequente de internação hospitalar e de mortalidade intra-hospitalar⁵.

Essa enfermidade acomete principalmente indivíduos acima de 65 anos de idade, com prevalência maior em doentes renais crônicos e com fibrilação atrial⁶. Dentre as características clínicas associadas à IC, estudos mostraram que é comum o acometimento de infecções pulmonares e urinárias, o que ocasiona um aumento da mortalidade em pacientes internados^7,8.

Em 2007, no Brasil, foram registradas 293.473 internações por IC, representando 2,59% das internações hospitalares, a segunda causa clínica mais frequente, consumindo 3,05% do total de recursos financeiros⁹. Estudos realizados nas Regiões Sul e Centro-Oeste do Brasil mostraram que a sobrevida dos pacientes recém-diagnosticados com IC, no seguimento de 48 meses, foi significativamente reduzida¹⁰. Já na Região Norte, há carência de estudos que demonstrem o impacto da IC na mortalidade dessa população.

Devido à IC ser uma doença de abrangência mundial e apresentar índices elevados de morbidade e mortalidade¹¹, este estudo objetivou identificar as características clínicas e socioepidemiológicas de pacientes com IC atendidos no serviço de emergência cardiológica de um hospital de referência na Região Amazônica do Brasil, assim como investigar possíveis fatores associados à mortalidade dos pacientes com IC descompensada.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, longitudinal prospectivo, conduzido na Divisão de Pesquisa da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV) em Belém, no estado do Pará, que incluiu 125 pacientes com diagnóstico de IC descompensada, atendidos no serviço de emergência da instituição de 2014 a 2015, os quais foram submetidos a segmento durante três, seis e 12 meses a partir da inclusão no estudo. A FHCGV é o único hospital público da Região Norte referência para emergências cardiológicas, com atendimento exclusivo pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Para diagnosticar a IC, foram utilizados os critérios de Boston, descritos por Carlson et al., 1985 (Quadro 1)¹², os quais são validados e de fácil aplicação. A pontuação acima de sete é considerada critério para o diagnóstico de IC definitiva.

Fonte: Adaptado de Marantz et al.¹², 1988.

Quadro 1 - Critérios de Boston para diagnosticar IC 

Foram excluídos do estudo os pacientes submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio (angioplastia ou cirurgia) no mês anterior, a contar daquela internação, e pacientes que apresentavam sinais de IC secundária a um quadro de sepse.

Os dados obtidos por meio de entrevista e busca nos prontuários consistiram em características epidemiológicas (sexo, idade, raça/cor, escolaridade, renda) e clínicas (etiologia da IC, causa da descompensação da IC, sinais/sintomas apresentados na admissão, perfil hemodinâmico apresentado na admissão, comorbidades). As informações foram compiladas em um banco de dados no programa Microsoft Excel 2007, a partir do qual foram elaborados tabelas e gráficos. Foi realizada a análise estatística descritiva e, para a análise de significância, foram utilizados os testes qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher e G, com nível α = 0,05 (5%) e intervalo de confiança de 95%, além da análise de sobrevida pela curva de Kaplan-Meier, por meio do software BioEstat v5.3.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa FHCGV, sob o parecer nº 1.553.691, em 16 de fevereiro de 2011. Os dados foram coletados da ficha de registro individual, a partir do prontuário do paciente, e por meio de entrevista, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Dos 125 pacientes incluídos neste estudo, 63,2% (79) eram do sexo feminino, 57,6% (72) se autodeclararam da raça/cor parda, 61,6% (77) tinham o ensino fundamental completo ou incompleto e 52,8% (66) afirmaram ter como renda até um salário mínimo mensal (Tabela 1).

Quanto às etiologias da IC, 39,2% (49) dos pacientes referiram hipertensão; 25,6% (32), cardiomiopatia dilatada idiopática; e 13,6% (17), causa isquêmica. Como fator desencadeante da descompensação da IC, observou-se que a má adesão medicamentosa foi o principal gatilho para 41,6% (52) dos pacientes, e infecções foi a segunda causa, com 21,6% (27) (Tabela 2).

Com relação à sintomatologia, 96,0% (120) dos pacientes apresentaram dispneia; 72,0% (90), edema de tornozelos; e 64,8% (81), crepitações pulmonares. O perfil hemodinâmico mais presente foi o frio e congesto, referenciado por 33,6% (42) dos pacientes. As comorbidades hipertensão (58,4%; 73), diabetes (34,4%; 43) e dislipidemia (27,2%; 34) foram as mais prevalentes (Tabela 2).

Não houve relação estatisticamente significativa entre o perfil hemodinâmico na admissão com a mortalidade dos pacientes portadores de IC descompensada (Tabela 3), p = 0,4559. Foi também analisada a relação das principais causas de descompensação da IC com a mortalidade (Tabela 4) e em nenhuma delas foi encontrada diferença significativa. Na curva de sobrevida geral dessa população verificou-se que a probabilidade de sobrevida geral acumulada foi de 59,5%, 50,3% e 48,2% após três, seis e 12 meses de seguimento, respectivamente (Figura 1).

Figura 1 - Probabilidade de sobrevida geral acumulada dos pacientes internados com IC descompensada em um hospital de alta complexidade da Região Amazônica brasileira, de 2014 a 2015 

A congestão pulmonar esteve presente na admissão em 94 pacientes (75,2%) não apenas como sintoma (dispneia), mas também como sinal durante a admissão (ao exame de imagem - radiografia de tórax) e mostrou relação significante para IC descompensada (p < 0,0001).

DISCUSSÃO

A população com IC descompensada incluída nesta pesquisa se assemelha à população nacional e internacional com essa patologia, em relação ao sexo feminino ser o mais acometido pela doença¹³. Em um estudo com base nos dados do registro BREATHE, onde estavam incluídas todas as Regiões do Brasil, foi observado que o sexo feminino compreendia 60% dessa população¹³. O registro Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), o maior registro internacional sobre IC, desenvolvido nos EUA, obteve resultado semelhante, com 52% da população correspondente ao sexo feminino¹⁴; no entanto, há estudos nos quais essa população difere¹⁵. Alguns autores defendem que essa prevalência do sexo feminino se justifica pela maior procura das mulheres pelos serviços de saúde³.

Pacientes com idade a partir de 60 anos estão presentes na maioria dos estudos sobre IC descompensada^13,14,15,16. A média de idade, no presente estudo, foi de 59,7 (com variação de ± 17,9). Estudos conduzidos na Austrália e na Colômbia encontraram uma média de idade ainda maior, em torno de 71 anos^17,18. Esses achados estão em concordância com o Framingham Heart Study¹⁹, que demonstrou que a idade mais predisponente para o aparecimento da IC é a partir dos 60 anos, uma vez que o próprio processo de envelhecimento cardíaco, além das comorbidades muitas vezes mal conduzidas, favorecem o surgimento da doença²⁰.

Neste estudo, a maioria dos indivíduos apresentou baixo grau de escolaridade e baixa renda familiar. Essas características socioepidemiológicas são conhecidas como fatores de risco e agravantes tanto para o desenvolvimento de IC quanto para a readmissão hospitalar²¹.

Sabe-se que a maioria dos casos de IC tem como etiologias principais a doença arterial coronariana, que se configura na cardiomiopatia isquêmica, a hipertensão arterial sistêmica e as valvopatias²². A hipertensão arterial sistêmica, principal causa de IC relatada neste estudo, é conhecidamente um importante fator de risco para doenças cardíacas e costuma ocorrer mais em mulheres, enquanto, nos homens, prevalece a doença arterial coronariana^19,20,21.

As internações por descompensação da IC constituem um importante custo à saúde pública, cujas causas predominantes são a má adesão ao tratamento medicamentoso, a ingestão excessiva de sal e água, além de infecções e arritmias²³. No presente estudo, a má adesão à terapia medicamentosa (41,6%) e infecções (21,6%) foram as principais causas de descompensação, o que já foi evidenciado em outros estudos no Brasil^13,24.

A má adesão está associada a diversos fatores e, portanto, não é de responsabilidade exclusiva do paciente. Um importante fator de risco para a má adesão medicamentosa é a idade, ressaltando que os pacientes com IC descompensada tendem a apresentar idade mais avançada. Em pacientes com IC é fundamental, durante a avaliação clínica, a busca por infecções, pois esse é um fator precipitante da descompensação que, além de frequente, está associado à gravidade²⁵.

No estudo BREATHE¹³, o perfil hemodinâmico mais encontrado na admissão foi o quente e congesto (67,4%), enquanto na amostra deste estudo prevaleceu o perfil frio e congesto, com 33,6% dos casos. O perfil quente e congesto configura como o mais frequente, enquanto que o perfil frio e congesto é considerado como o de pior prognóstico²⁶. Os relatos dos pacientes, durante as entrevistas da pesquisa, sugerem que a demora em procurar o serviço de saúde esteja relacionada pela dificuldade de acesso ou mesmo pela má orientação quanto aos primeiros sinais/sintomas de descompensação da IC.

As manifestações clínicas mais frequentes neste estudo foram os sintomas congestivos: 96,0% apresentaram dispneia; 72,0%, edema de tornozelos bilateral; e 64,8%, crepitações pulmonares. Inclusive, a congestão pulmonar esteve presente não só como sintoma (dispneia), mas também como sinal durante a admissão (ao exame de imagem - radiografia de tórax). Esses dados estão de acordo com os encontrados na literatura^27,28. Os sinais/sintomas de IC descompensada, como os congestivos, constituem evidências clínicas de pacientes com alterações no sistema cardiovascular e são considerados características definidoras de IC^20,29.

Quanto às comorbidades, foram encontradas hipertensão arterial sistêmica (58,4%), diabetes (34,4%) e dislipidemia (27,2%) como as mais frequentes. Dados do estudo EPICA³⁰ - Epidemiologia da IC - mostraram, como comorbidades mais frequentes presentes em pacientes com IC descompensada, tanto em serviços públicos quanto em privados, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica. Outros estudos^31,32 também mostraram a hipertensão arterial sistêmica como principal comorbidade e fator de risco para o desenvolvimento da doença.

Não houve relação entre o perfil hemodinâmico na admissão com a mortalidade dos pacientes com IC descompensada. Mesmo tendo demonstrado uma população de pacientes internados com perfil mais grave (frio e congesto), isso não significa que os pacientes que mais evoluíam a óbito encontravam-se nesse perfil hemodinâmico. De acordo com outros estudos^33,34, a maioria dos pacientes com IC morre antes de chegar ao estágio D da progressão da doença, ou seja, o estágio mais grave da IC, caracterizado como IC refratária ao tratamento clínico e que requer intervenção especializada¹, devido ao elevado risco de morte súbita³⁵.

Com relação à classificação funcional da IC da New York Heart Association¹, que se baseia na gravidade dos sintomas apresentados, variando de I-IV, ausência de sintomas até a presença de sintomas mesmo em repouso, os pacientes com IC de início recente dos sintomas apresentavam uma boa curva de sobrevida; porém, os de classes funcionais III e IV tiveram o risco cardiovascular maior, quando comparados aos pacientes com classe funcional II^10,19.

Quanto às principais causas de descompensação da IC associadas à mortalidade, não foi encontrada correlação estatisticamente significativa, mesmo tendo um número maior de pacientes que descompensaram por má adesão medicamentosa.

Sabe-se que alguns medicamentos importantes no manejo da IC não são ofertados pelo SUS e, mesmo que fossem, ainda haveria o inconveniente posológico, devido a alguns medicamentos terem que ser administrados em doses fracionadas durante o dia, dificultando a adesão, o que pode ser intensificado pelo problema da polifarmácia^36,37. Além disso, há menos adesão ao tratamento não farmacológico, o qual é um importante componente no manejo da IC, mesmo quando a severidade da doença limita a atividade física dos pacientes³⁸.

A sobrevida dos pacientes hospitalizados por IC descompensada foi de 67,4% em 12 meses, taxa considerada baixa, principalmente considerando a introdução de medicações modificadoras de mortalidade após os anos 2000³⁹. No presente estudo, a probabilidade de sobrevida geral acumulada em 12 meses foi de 48,2%, taxa ainda menor. Esse dado pode ser justificado pelas manifestações clínicas dos pacientes serem de maior gravidade na admissão e pela maior taxa de mortalidade durante a evolução. Em contrapartida, a maioria dos ensaios clínicos para o cálculo de sobrevida requer pacientes com IC estável antes de recrutá-los^10,40,41, sendo então difícil a comparação das taxa de sobrevida.

Uma das limitações deste estudo foi a não apresentação dos valores de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), o que seria um dado importante para classificar os pacientes portadores de IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) e IC com fração de ejeção reduzida (ICFER), pois não havia disponibilidade desses dados na admissão do paciente e nem durante a internação.

CONCLUSÃO

Neste estudo, realizado em um hospital de referência para emergência cardiológica na Região Norte, com atendimento 100% SUS, os pacientes com IC descompensada internam, em sua maioria, com perfil hemodinâmico frio e congesto, considerado o de pior prognóstico, resultando em uma taxa de sobrevida geral acumulada em 12 meses de 48,2%. Com relação às causas de descompensação, encontrou-se que a má adesão medicamentosa e as infecções foram os principais motivos, apesar de não ter sido encontrada correlação estatisticamente significante dessas causas com a mortalidade. Assim, deve-se orientar os pacientes quanto à adesão correta ao acompanhamento do tratamento medicamentoso e aos sintomas da IC congestiva, para procurarem ajuda em tempo hábil e, com isso, melhorarem sua qualidade de vida.

De qualquer forma, apesar dos avanços que possibilitaram um melhor controle dos sintomas da doença, a IC permanece como uma síndrome de grande impacto socioeconômico e alta mortalidade hospitalar. É necessário orientar esses pacientes quanto aos achados iniciais de descompensação para que possam procurar a tempo os serviços de saúde, a fim de que não entrem na fase de pior prognóstico; e, sobretudo, uma vez na assistência, sempre atentar para a anamnese adequada, o que favorece o manuseio correto em qualquer fase da descompensação.