INTRODUCCIÓN

La leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) es una de las cinco enfermedades infecciosas endémicas de mayor relevancia para la salud pública en el mundo¹. Se clasifica como una enfermedad infecciosa desatendida, ya que ocurre en países pobres y afecta a individuos vulnerables sin acceso a bienes sociales en salud. Tiene una amplia distribución global, y la mayoría de los casos ocurre en África, Asia y las Américas^2,3, estando presente en más de 80 países. Casi el 90% de los casos en las Américas ocurre en Brasil, Bolivia y Perú^1,2.

En 2017, de los 49.959 casos de LTA reportados a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Brasil ocupó el primer lugar entre 17 países, representando aproximadamente el 35% de los mismos, lo que demuestra su importancia como problema y la necesidad de estudios al respecto².

En Brasil, la LTA es una enfermedad de notificación obligatoria, clasificada como zoonosis de transmisión vectorial, que presenta una amplia distribución territorial y con casos autóctonos confirmados en todas las unidades de la Federación, especialmente en la Región Norte, donde hay un mayor número de casos y coeficientes medios más altos^2,4. Por otra parte, la LTA es una de las infecciones dermatológicas que merece ser destacada por el riesgo potencial de deformidades cutáneas y reflejos psicológicos, que involucran directamente el ámbito social y económico de los afectados^5,6.

Debido a la heterogeneidad social y ambiental de las macrorregiones de Brasil, las acciones para combatir el vector y el control de la LTA no han logrado una efectividad total⁷. Diferentes especies vectoriales, reservorios y agentes etiológicos, característicos de cada región y asociados a la acción del hombre en el medio ambiente, contribuyen al mantenimiento del ciclo de transmisión de esta enfermedad⁸.

Por lo tanto, se deben elaborar estrategias para un control adecuado para cada microrregión considerando la especificidad y necesidad de cada una, lo que, por lo tanto, muestra la importancia de estudiar la epidemiología y el comportamiento de transmisión de esta enfermedad a nivel local.

Entre los estudios consagrados relacionados con la LTA, destacamos el trabajo del equipo liderado por el Instituto Evandro Chagas en el éxito en la descripción de conceptos sobre la ecoepidemiología de la leishmaniasis, especialmente en el estado de Pará, estado con la mayor diversidad de especies en Brasil^2,3.

En este sentido, este estudio tuvo como objetivo describir el perfil epidemiológico de los casos de LTA en Pará, entre 2008 y 2017.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio cuantitativo y retrospectivo, realizado a partir de datos secundarios sobre casos notificados de LTA, por municipio de residencia, y registrados en el Sistema de Informaciones de Agravamientos de Notificación (SINAN). Esos datos fueron puestos a disposición por la Secretaría de Estado de Salud Pública de Pará (SESPA), en planilla electrónica, destacando los eventos ocurridos entre enero de 2008 y diciembre de 2017.

Se agruparon las siguientes variables: edad, sexo, raza/color de piel y municipio de residencia. El análisis se hizo mediante pruebas estadísticas no paramétricas de Chi-cuadrado para expresar una asociación entre las variables. Se utilizó el programa BioEstat v5.3, adoptando el valor p < intervalo de confianza de 0,05 y 95%.

Se construyó una imagen para ilustrar la distribución de los casos, con los municipios que conforman el estado de Pará como unidad de análisis, utilizando el programa TabWin v4.15, puesto a disposición por el Departamento de Informática del Sistema Único de Salud⁹. El coeficiente de incidencia se obtuvo dividiendo el número absoluto de casos por la población residente de un mismo municipio y multiplicando por 100.000^1,2,9. La distribución se hizo por frecuencias iguales.

RESULTADOS

Se notificaron 34.609 casos de LTA en el estado de Pará entre 2008 y 2017, con un promedio de 3.461 casos anuales (Tabla 1). La incidencia media en el período estudiado fue de 43,89 casos para cada 100.000 habitantes, variando de 55,30 en 2014 a 21,87 en 2016, que fueron el mayor y el menor valor, respectivamente.

Según la distribución espacial de los casos, la mayor incidencia ocurrió en áreas distantes de la región metropolitana (Figura 1).

Fuente: SINAN, 2019.

Figura 1 - Coeficiente de incidencia de los casos notificados de LTA por municipio del estado de Pará, Brasil, 2008-2017 

Las características de la población afectada se describen en la Tabla 2. Se observó una prevalencia del sexo masculino (79,88%; 27.646). Con relación a la educación, el 23,94% (8.287) de los individuos había cursado entre el 1º y el 4º año incompleto de la escuela primaria y el 20,45% (7.076) informó haber asistido del 5º al 8º año incompleto de la escuela primaria. El grupo de edad más afectado fue de 20 a 39 años (48,82%; 16.897), seguido de 40 a 59 años (19,88%; 6.881) y de 10 a 19 años (19,45%; 6.732). En la variable raza/color de piel, se observó un predominio de pardos (71,77%; 24.838), seguidos de blancos (13,74%; 4.755). El grupo étnico indígena constituyó el 1,81% (625) del universo de la muestra.

En relación al tipo de entrada, 32.719 (94,54%) de los casos se clasificaron como casos nuevos y 4,45% (1.541), recidivas. Con relación al criterio de confirmación, 92,19% (31.907) fue clínico-laboratorial. La forma clínica predominante fue la cutánea (33.705). De todos los casos registrados, 72,19% (24.983) evolucionó a cura; 739 individuos abandonaron el tratamiento (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Se observa que la LTA es un problema de salud pública en Brasil^1,2,3, sobre todo en el estado de Pará, que, en este estudio, presentó una incidencia promedio de 43 casos/100.000 habitantes, siendo luego clasificado como área de ocurrencia de alta intensidad, según el criterio de la OPS¹. Es importante destacar que este indicador ha ido disminuyendo de forma no lineal, lo que no se debe a la disminución progresiva del número de casos, sino al aumento de la población^8,9.

La distribución de los casos de LTA no fue homogénea en el territorio de Pará, estando menos concentrada en las zonas urbanas ubicadas cerca de la capital (Belém), al norte del estado (Figura 1), similar a la encontrada en otros estados^10,11,12,13. Se destaca la importancia de realizar más estudios sobre la distribución espacial de esta enfermedad, delimitando las diferencias entre las zonas urbanas y rurales.

Se encontró una mayor tasa de afectación en el sexo masculino en comparación con el femenino (proporción de 4:1) y en el grupo de edad de 20 a 39 años. Esto sugiere un perfil de exposición que se relaciona con las actividades laborales. En las zonas rurales, los hombres están más expuestos a los vectores responsables de la transmisión extradomiciliaria^12,13,14. La ocurrencia en mujeres, niños menores de 10 años y ancianos indica transmisión peri e intradomiciliaria¹³. Cabe destacar el creciente número de mujeres en el mercado laboral en el área rural, lo que permite que la desproporción entre hombres y mujeres afectados por LTA disminuya con el tiempo. En el interior del estado, las casas de madera con huecos son comunes, lo que proporciona la inserción de flebótomos en el hogar durante el día y facilita la transmisión de la Leishmania a los animales domésticos, poniendo en riesgo a todos, independientemente de edad, actividad profesional y sexo^11,12,13,14.

El hecho de que la mayoría de los casos de LTA ocurra en individuos pardos se debe principalmente al predominio de esta raza/color de piel en la población de Pará (65%)¹⁵.

Solo el 72,19% (24.983) de los casos evolucionó a cura, lo que puede explicarse por una conducción inadecuada de los registros de los pacientes durante el tratamiento, ya que el 24,59% (8.509) no contenía información sobre el resultado final del tratamiento.

Este estudio presenta como limitación el uso de datos secundarios, ante el subregistro y la inadecuada cumplimentación de los formularios de notificación¹⁶, hecho comprobado por el considerable número de variables ignoradas (escolaridad, 19,33%; evolución de la enfermedad, 24,59%), lo que demuestra la necesidad de mejorar su cumplimentación por parte de los profesionales.

CONCLUSIÓN

La LTA mostró una alta incidencia en Pará en el período analizado, afectando principalmente al género masculino, pardos y al grupo de edad de 20 a 39 años, estando, por lo tanto, intrínsecamente relacionado con las actividades laborales de esta población. Se sugiere la existencia de transmisión peri e intradomiciliaria relacionada con la afectación de niños y ancianos. La distribución espacial de los casos no fue homogénea, con una mayor concentración en zonas alejadas de la capital del estado.