INTRODUCCIÓN

La intoxicación ofídica tiene importancia médica debido a su frecuencia y gravedad, representando un grave problema de salud pública en los países tropicales, y la Organización Mundial de la Salud se considera una enfermedad desatendida¹.

En Brasil, según datos del Ministerio de la Salud, en el año 2016, ocurrieron 26.465 envenenamientos ofídicos, siendo 8.715 en la Región Norte. En esa región, el estado de Pará registró 4.828 accidentes, con la serpiente Crotalus responsable por 1,4% de ese total, sin registro de óbitos².

La distribución de las serpientes de cascabel en las Américas es discontinua, desde Canadá hasta Argentina, y su hábitat preferido son las regiones áridas, como el cerrado, las labranzas y las sabanas. La especie Crotalus durissus está restringida a América del Sur³. En Brasil, está representada por tres subespecies: Crotalus durissus marajoensis Hoge, 1966, Crotalus durissus ruruima Hoge, 1966 y Crotalus durissus terrificus (Laurenti, 1768)⁴, popularmente conocida como serpiente de cascabel, serpiente de cascabel-de-cuatro-ventas, boicininga, maracamboia y maracá, y puede ser fácilmente reconocida por la presencia de la foseta loreal, además del sonajero o sonajero en su cola. En la Amazonía brasileña, C. durissus se encuentra en los estados de Rondônia, Amazonas, Roraima, Amapá (en serra do Navio) y Pará⁵, y en este último estado se encuentra la subespecie C. d. marajoensis, en la Isla de Marajó, además de C. durissus en Santarém y Serra do Cachimbo^3,6.

El veneno de serpientes de la especie C. durissus presente en Sudamérica es una compleja mezcla de proteínas y polipéptidos responsables de las acciones neurotóxicas, miotóxicas y coagulantes^7,8,9, que clínicamente se manifiestan por signos y síntomas leves en el sitio de la picadura, como dolor, edema, parestesia y eritema^10,11,12,13, además de manifestaciones sistémicas como facies neurotóxicas, postración, somnolencia, mialgia, coluria, insuficiencia renal aguda, coagulopatía, que puede progresar hasta la muerte^8,9,10,14,15. El envenenamiento por serpiente de cascabel rara vez se reporta en la Amazonía brasileña^12,13.

El objetivo de este trabajo es describir la ocurrencia de envenenamiento por C. d. marajoensis, en la isla de Marajó, Pará.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Un pescador, de 48 años de edad, relató que caminaba en la zona rural del municipio de Muaná, ubicado en la costa occidental de la isla de Marajó, Pará, Brasil (Latitud: 1°31'42''S, Longitud: 49°13'3''O), cuando fue mordido en el tobillo derecho por serpiente cascabel - identificada por el paciente por la presencia del sonajero en la cola, pero que no fue llevada al Servicio de Salud - a las 19 h del 10 de agosto de 2017.

Inmediatamente, el paciente se dirigió a la sede de Muaná, en una canoa motorizada. Durante el viaje, presentó parestesia en el lugar de la mordedura, sin dolor. Aproximadamente 30 minutos después del accidente, sintió una sensación de peso en la cabeza y dificultad para abrir los párpados. Luego, informó dificultad para hablar, visión borrosa y diplopía. Ingresó en el Hospital Municipal de Muaná, 9 h después, con manifestaciones previas, además de náuseas, mareos, dificultad para caminar y mialgia en las regiones torácicas y miembros superiores e inferiores.

Se realizaron medidas de apoyo clínico; sin embargo, debido a la ausencia de antídoto específico para el tratamiento, la víctima fue trasladada en helicóptero al Hospital Municipal de Emergencias Humberto Maradei Pereira (HPSM do Guamá) en Belém, capital del estado de Pará, donde fue ingresado 18 horas después de la intoxicación. Al ingreso, el paciente presentó edema leve en el sitio de la mordedura, facies neurotóxicas, oftalmoplejía, ptosis palpebral (Figura 1), midriásis bilateral (Figura 2), coluria y oliguria. La intoxicación se clasificó como grave, y se administraron 20 ampollas de antídoto crotálico, así como medidas de apoyo clínico y pruebas de laboratorio (Cuadro 1). Cuatro días después, el paciente fue trasladado al Hospital Universitario João de Barros Barreto (HUJBB), donde ingresó con síntomas y signos clínicos de neurotoxicidad e insuficiencia renal aguda, y se le realizaron nuevas pruebas de laboratorio (Cuadro 1). Tras la normalización de los resultados de estas pruebas, el paciente fue dado de alta del hospital, totalmente curado y aparentemente sin secuelas.

Figura 1 - Paciente con facies neurotóxicas (ptosis palpebral) tras ser mordido por C. d. marajoensis 

Figura 2 - Paciente que presenta midriasis bilateral tras ser mordido por C. d. marajoensis 

* Exámenes no realizados.

Cuadro 1 - Exámenes de laboratorio del paciente realizados en el HPSM de Guamá y en el HUJBB 

DISCUSIÓN

Reporte de envenenamiento por serpiente de cascabel causado por C. d. marajoensisen Muaná, Isla de Marajó. Esta subespecie se encuentra a menudo en este archipiélago^4,6, pero su accidentes son raros. Sparrow et al.^12,13 reportaron los primeros accidentes crotálicos en la isla de Marajó y Santarém, Pará. En otros estados de la Amazonía brasileña, los accidentes crotálicos rara vez se registran y representan, en relación con el número total de notificaciones por accidentes ofídicos, en porcentaje: 0,7% en Amapá¹⁶, 13,4% en Roraima¹⁷ y 0,5% en amazonas¹⁸.

La intoxicación ocurrió en un individuo masculino adulto cuando caminaba en una zona rural. La literatura de la Región Amazónica Brasileña reporta, hasta la fecha, tres adultos y dos niños mordidos por serpientes de cascabel, siendo solo un individuo femenino, todos en este ambiente, trabajando o en actividad de ocio^12,13. En la Amazonía brasileña, el 75% de los habitantes vive en el área urbana y el 25% en el área rural, siendo los hombres los más afectados por las mordeduras de ofídios¹⁸.

La atención médico-hospitalaria con tratamiento específico se produjo tardíamente, un hecho común en la Amazonía, debido a la disponibilidad de antídoto solamente en las sedes de los municipios, en general, lejos del lugar de ocurrencia de los envenenamientos, aumentando así la probabilidad de evolución con complicaciones. Sparrow et al.¹² reportaron insuficiencia renal aguda en un paciente herido por serpiente de cascabel en Cachoeira do Arari, isla de Marajó, donde la víctima fue atendida 24 horas después del evento.

Las manifestaciones locales suelen ser discretas en los accidentes crotales, y la parestesia es más frecuente, resultante de la ausencia de actividad inflamatoria local en el veneno de la serpiente de cascabel sudamericana^19,20. Bucaretchi et al.¹¹ mencionaron edema leve, mientras que Jorge y Ribeiro²¹ reportaron dolor, edema, eritema y parestesia. Sin embargo, Ferreira²² reportó un accidente que evolucionó con una intensa reacción inflamatoria en el sitio de la mordedura, una manifestación raramente descrita en accidentes causados por serpientes de cascabel sudamericanas.

Manifestaciones clínicas sistémicas como disartria, ptosis palpebral, oftalmoplejía, midriasis bilateral, mialgias y coluria estuvieron presentes en este informe. Según Gutiérrez¹⁹ y Azevedo-Marques et al.²⁰, estas manifestaciones se deben a actividades neurotóxicas y miotóxicas, siendo descritas, en la literatura nacional, en envenenamientos por C. durissus^11,12,13,23, causadas principalmente por crotoxina²⁴. Esta crotoxina actúa a nivel presináptico, afectando a la liberación del neurotransmisor, acetilcolina, en la sinapsis de la unión neuromuscular, provocando parálisis que caracterizan la neurotoxicidad²⁴. La crotoxina es una molécula dimérica, formada por crotapotina y fosfolipasa A2 y también responsable por la miotoxicidad²⁵.

Las pruebas de laboratorio se realizaron tarde; hemograma y coagulograma un día después de la mordedura. El hemograma mostró leucocitosis y cambios en la coagulación sanguínea. Al quinto día después del accidente, todavía se observaron cambios en las siguientes pruebas: (i) coagulograma, (ii) enzimas musculares elevadas, (iii) aminotransferasas elevadas y (iv) urea y creatinina elevadas, evidenciando deterioro de la función renal. Estos cambios de laboratorio sugieren la aparición de rabdomiólisis con la liberación de moléculas de mioglobina, como resultado de la acción miotóxica del veneno de serpiente de cascabel, lo que resulta en una mayor liberación de enzimas que se encuentran en las células musculares, como la alanina aminotransferasa (ALT), el aspartato aminotransferasa (AST) y, en particular, la creatinofosfoquinasa (CK), además de un aumento de la urea y la creatinina sérica debido a la insuficiencia renal aguda (IRA)^8,9,11,23. Pino et al.²⁶ afirman que la IRA tiene una alta incidencia en esta evolución, y Ribeiro et al.²⁷ informan que esta es la causa más frecuente de muerte.

La alteración de la coagulación sanguínea observada en este informe constituye una de las principales características de los envenenamientos por serpientes de la familia Viperidae, y en los accidentes causados por C. d. terrificus, se observa hipofibrinogenemia e incoagulabilidad sanguínea, debido a la presencia de actividad trombina presente en el veneno de esta subespecie²⁸. Bucaretchi et al.²⁹ publicó un informe de accidente de C. d. terrificus joven en el que la principal manifestación sistémica era la coagulopatía.

La gravedad de los envenenamientos ofídico depende de la cantidad de veneno inoculado. En Brasil, los accidentes crotálicos se clasifican como leves, moderados y graves. Los bajos son los que presentan, además de facies neurotóxicas y mialgia, la presencia de coluria, debido a la rabdomiólisis intensa^7,8,9. El presente caso fue clasificado como grave y recibió 20 ampollas de antídoto crotálico. El antídoto crotálico producido en Brasil, obtenido de caballos inmunizados con veneno de C. d. terrificus, es capaz de reconocer y neutralizar no solo sus toxinas, sino también las presentes en los venenos de otras serpientes de cascabel brasileñas, incluida la C. d. marajoensis³⁰. Amaral et al.³¹ demostró que, 1 h después de la aplicación intravenosa de antídoto crotálico, los niveles de veneno y crotoxina en el plasma ya no se detectan, lo que sugiere que están neutralizados. Aunque el tratamiento específico se realizó tarde, hubo una buena evolución clínica, y el paciente fue dado de alta del hospital después de la curación y con pruebas de laboratorio cercanas a lo normal.

La administración tardía de seroterapia específica es un hecho común en la Región Amazónica, ya que la mayoría de los accidentes ocurren en la zona rural, generalmente distante de los servicios de salud que tienen sueros antiofídicos y la ausencia de electricidad en las comunidades, impidiendo el stock de antídotos. El antídoto brasileño solo se produce en forma líquida y requiere baja temperatura (2 a 8 °C) para su conservación⁷, por lo tanto, existe una necesidad urgente de producción de antídoto liofilizado para satisfacer estas regiones rurales, evitando el retraso en la administración de seroterapia, como ocurrió en el presente informe. El suero liofilizado no requiere cadena de frío. En la India, las dos presentaciones de antídoto están disponibles, y el tratamiento liofilizado permite que el tratamiento se lleve a cabo en las áreas más distantes del país, donde no hay cadena de frío³². El retraso en el tratamiento seroterápico puede aumentar el riesgo de complicaciones, particularmente la insuficiencia renal aguda, empeorando el cuadro clínico y empeorando su pronóstico, pudiendo evolucionar con secuelas y muerte²⁷.

CONCLUSIÓN

El presente trabajo relata un envenenamiento causado por C. d. marajoensis, en el archipiélago de Marajó, clasificado como grave, que, aunque haya recibido el tratamiento seroterápico tardíamente, evolucionó a la curación. Los autores destacan la importancia de la seroterapia precoz en el abordaje de los accidentes crotálicos.