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Revista Pan-Amazônica de Saúde

versión impresa ISSN 2176-6215versión On-line ISSN 2176-6223

Rev Pan-Amaz Saude vol.12  Ananindeua  2021  Epub 13-Ene-2021

http://dx.doi.org/10.5123/s2176-6223202000476 

ARTIGO ORIGINAL

Soropositividade e fatores de risco associados à infecção por Toxoplasma gondii em pacientes atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná, estado do Pará, Brasil

Raissa Cristina Ferreira Ramos (orcid: 0000-0002-5848-7435)1  2  , João Pedro Siqueira Palmer (orcid: 0000-0001-7716-2743)1  , Laís Verdan Dib (orcid: 0000-0001-9694-9453)1  2  , Lucas Fernandes Lobão (orcid: 0000-0003-0965-779X)1  , Jessica Lima Pinheiro (orcid: 0000-0001-9131-7588)1  , Claudijane Ramos dos Santos (orcid: 0000-0002-4092-3358)1  , Claudia Maria Antunes Uchôa (orcid: 0000-0001-7616-4560)1  , Otilio Machado Pereira Bastos (orcid: 0000-0002-6357-2618)1  , Hirdes Pereira da Silva Júnior (orcid: 0000-0001-6830-3030)3  , Ana Beatriz Monteiro Fonseca (orcid: 0000-0003-2851-2780)4  , Maria Regina Reis Amendoeira (orcid: 0000-0002-0867-1445)2  , Alynne da Silva Barbosa (orcid: 0000-0002-5007-1339)1  2 

1 Universidade Federal Fluminense, Instituto Biomédico, Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil

2 Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Oswaldo Cruz, Laboratório de Toxoplasmose e Outras Protozooses, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

3 Laboratório Municipal de Oriximiná, Oriximiná, Pará, Brasil

4 Universidade Federal Fluminense, Instituto de Matemática e Estatística, Departamento de Estatística, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS:

Avaliar a frequência de anticorpos anti-Toxoplasma gondii e os fatores de risco inerentes à infecção por esse parasito; e comparar técnicas de diagnóstico sorológico em pacientes atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná, estado do Pará, Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Foram coletadas amostras de soro dos pacientes, além de informações socioeconômicas e ambientais via aplicação de formulário. As amostras de soro dos pacientes foram submetidas à pesquisa de anticorpos IgM e IgG, por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA) indireto e reação de imunofluorescência indireta (RIFI).

RESULTADOS:

Das 521 amostras coletadas, a frequência de soropositivos para T. gondii foi de 68,7%. Em 51%, foram evidenciados somente anticorpos IgG e, em 17,7%, anticorpos IgG/IgM, perfil compatível com infecção aguda. Concordância quase perfeita entre ELISA e RIFI foi verificada na pesquisa de IgG (Kappa = 0,84). Na análise univariada, as variáveis significativamente associadas à positividade para T. gondii foram: faixa etária, consumo de folhas e hortaliças, resultado prévio positivo, ocorrência de aborto e presença de gato no domicílio. Já pela regressão logística, identificou-se que maior faixa etária, presença de gatos como animais de estimação e menor faixa de renda foram fatores que apresentaram maior risco à infecção por T. gondii.

CONCLUSÃO:

Foi evidenciada a elevada frequência de pacientes soropositivos para T. gondii atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná, bem como a falta de concordância em 100% entre RIFI e ELISA, demonstrando-se a necessidade de se utilizar mais de uma técnica laboratorial para a detecção de anticorpos anti-T. gondii.

Palavras-chave: Toxoplasmose; Diagnóstico; Sorologia; Fator de Risco

INTRODUÇÃO

A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii, protozoário que pode infectar diferentes espécies de aves e mamíferos. A transmissão para os seres humanos ocorre por meio da ingestão de carne crua ou mal cozida contendo cistos ou pela ingestão de água e alimentos, como os vegetais contaminados, com oocistos que são liberados nas fezes dos gatos infectados, hospedeiros definitivos desse parasito. Além disso, a infecção primária em gestantes pode ocasionar transmissão congênita1,2.

Em pacientes imunocompetentes, a infecção por T. gondii geralmente é assintomática. Em casos sintomáticos, na fase aguda da infecção, os sintomas geralmente são inespecíficos, incluindo linfadenopatia, cefaleia e febre1. Na fase crônica, pode ocorrer retinocorioidite, que pode evoluir para a perda da visão3. Na toxoplasmose congênita, a infecção pode determinar aborto, morte fetal, parto prematuro ou lesões oculares4. Já nos indivíduos imunocomprometidos, entre os quais estão os pacientes transplantados ou portadores do vírus da imunodeficiência humana, a infecção pode evoluir para encefalite, miocardite e lesões oculares2,5.

A toxoplasmose humana é uma parasitose de distribuição mundial, e a sua prevalência está diretamente relacionada ao país de ocorrência6. Altas prevalências da infecção por T. gondii são observadas em países tropicais de clima quente e úmido2. No Brasil, existem vários estudos de soroprevalência da toxoplasmose. Em território nacional, os índices de frequência de anticorpos anti-T. gondii em estudos realizados com população de diferentes faixas etárias variaram de 21,5% em Natal, estado do Rio Grande do Norte, a 97,4% em Jauru, estado do Mato Grosso7. No entanto, a pesquisa desse parasito ainda é escassa em algumas regiões do país, principalmente em cidades da Região Amazônica6.

Pesquisas realizadas no estado do Pará ressaltaram elevadas prevalências, chegando a 81,9%, conforme reportado no município de Novo Repartimento, além de surtos de infecções agudas sintomáticas relatados em Almeirim e Ponta de Pedras8,9,10. De forma geral, os principais esforços das pesquisas nos estados amazônicos têm se concentrado em duas vertentes: áreas urbanas e populações indígenas11. No entanto, em algumas cidades do interior do Estado, como é caso de Oriximiná, são escassas as informações epidemiológicas sobre a toxoplasmose.

Dessa forma, os objetivos do presente estudo foram identificar a frequência de anticorpos anti-T. gondii em soro de pacientes atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná e os fatores de risco associados à infecção pelo parasito; comparar os resultados obtidos entre as técnicas sorológicas utilizadas para o diagnóstico de anticorpos anti-T. gondii; e identificar qual técnica seria a mais adequada para o diagnóstico sorológico desse protozoário.

MATERIAIS E MÉTODOS

ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (UFF), sob o parecer nº 3.152.430, CAAE 03218818.80000.5243, em 9 de janeiro de 2019, e pelo Instituto Oswaldo Cruz, CAEE 03218818.8.3001.5248, em fevereiro de 2019.

ÁREA DO ESTUDO

O município de Oriximiná pertence à Mesorregião do Baixo Amazonas, sendo o segundo maior em área do estado do Pará, com cerca de 107.603,2 km² (Figura 1). Além de fazer fronteira com outros municípios desse Estado, também faz fronteira com os estados de Roraima e Amazonas e os países da Guiana e Suriname. O município contém grandes rios, dentre os quais se destacam os rios Trombetas e Amazonas12. O clima da região é quente e úmido e, no período menos chuvoso, a temperatura varia entre 35 e 37 ºC, entre junho e agosto. De dezembro a julho, período chuvoso, a temperatura fica em torno de 32 ºC13. Oriximiná tem uma população total de 62.963 habitantes14. Etnicamente, essa população é de origem indígena, africana e europeia. No principal assentamento urbano da cidade, existem dois hospitais públicos, cinco unidades básicas de saúde, um hospital privado e um laboratório municipal que atende a toda população. Os pacientes que eram atendidos nesse laboratório foram convidados a participar deste estudo.

Figura 1 - Mapa da localização de Oriximiná e de seu Laboratório Municipal, estado do Pará, Brasil 

AMOSTRAGEM

Em fevereiro de 2019, foram coletadas amostras de soro de 521 pacientes atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná. As pessoas que estavam na sala de espera foram convidadas a participar do estudo, sendo elas de qualquer faixa etária e sexo, bem como gestantes. Aquelas que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido ou termo de assentimento livre esclarecido. No caso de menor de idade, um responsável legal assinou uma declaração de consentimento livre e esclarecido. Não foram incluídas pessoas indígenas, pois a equipe técnica não possuía capacidade científica e nem linguística para trabalhar com as mesmas.

Após ingressarem no estudo, os participantes foram convidados a preencher um formulário semiestruturado contendo dados socioeconômicos e ambientais, sendo posteriormente encaminhados para a coleta de sangue. As amostras de sangue foram coletadas em tubos sem anticoagulantes, contendo gel ativador de coágulo. Em seguida, foram centrifugadas a 2.500 rpm por 5 min. Microtubos com alíquotas de soro foram identificados, armazenados a -20 ºC e, posteriormente, enviados para o Laboratório de Toxoplasmose e Outras Protozooses, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, em caixas de transporte específicas para a realização de testes sorológicos.

TESTES SOROLÓGICOS

No Laboratório de Toxoplasmose e outras Protozooses, as amostras foram destinadas à pesquisa de anticorpos das classes IgM e IgG anti-T. gondii, por meio do ensaio imunoenzimático (ELISA) indireto (InterKit TOXO Katal®, Belo Horizonte, Brasil) e pela reação de imunofluorescência indireta (RIFI), de acordo com o protocolo descrito por Camargo15. A realização do ELISA indireto seguiu as recomendações técnicas do fabricante do kit. Na placa de ELISA, já previamente sensibilizada com o antígeno de T. gondii, foram adicionados controle negativo - soluções calibradoras utilizadas para calcular o ponto de corte (cut-off) - e controle positivo. Em seguida, foram adicionados o diluente nos poços e as amostras de soro de cada paciente. Posteriormente, a placa foi incubada na estufa durante 30 min a 37 ºC. Ao término da incubação, a placa foi lavada com solução de lavagem previamente preparada para retirar os anticorpos que não adsorveram ao antígeno, sendo então adicionado o conjugado (anticorpos anti-imunoglobulina humana conjugada a enzima). Após a incubação, a placa foi mais uma vez lavada, sendo adicionadas as soluções de substratos à mesma. Logo após a incubação, foi adicionada uma solução de bloqueio para finalizar a reação, e a placa foi lida em leitora automática de microplacas (Biochrom EZ Read 400) com comprimento de onda 450 nm e diferencial de 650 nm. A reação foi definida de acordo com o valor do cut-off.

Para a pesquisa de IgM na RIFI, foram feitas diluições de 1:16 e 1:64; e, para o rastreio de IgG, foram feitas diluições de 1:16, 1:64, 1:256, 1:1024 e 1:4096. Os controles positivos e negativos foram previamente analisados usando amostras armazenadas em freezers do Laboratório. Além disso, também foram utilizados conjugados IgG anti-imunoglobulina humana e IgM anti-imunoglobulina humana (Sigma®, St. Louis, EUA). As reações que ocorreram nas diluições séricas ≥ 1:16, com fluorescência completa na membrana do parasito e em pelo menos 50% dos taquizoítos observados ao microscópio, foram consideradas positivas. As lâminas foram lidas sob um microscópio de epifluorescência (Nikon E400) Y-FL, com um aumento de 400 x.

Os pacientes que foram IgM positivos e IgG negativos na RIFI para T. gondii também tiveram seus soros submetidos à pesquisa de fator reumatoide com o kit Imuno-LÁTEX (Wama Diagnóstica®, São Carlos, Brasil), a fim de excluir possibilidades de falsos positivos, ou seja, reação cruzada entre anticorpos produzidos para outro agente infeccioso que pode adsorver ao antígeno de T. gondii. Para a realização do teste qualitativo, seguiu-se a recomendação do fabricante do kit, tendo sido pipetado o soro controle positivo no primeiro poço, o soro controle negativo no segundo poço e as amostras nos poços restantes. Em seguida, foi adicionada a suspensão de látex em cada poço. Cada área circular contendo o soro e a suspensão de látex foi homogeneizada. Realizando movimentos suaves de rotação e sob uma fonte de luz, foi observada, durante 2 min, a possível formação de aglutinação, como ocorre no controle positivo. A formação da aglutinação indica que a amostra é positiva para o fator reumatoide.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As comparações dos resultados obtidos pelas técnicas sorológicas foram realizadas pelo teste de McNemar e pelo coeficiente de Kappa. O índice de Kappa foi interpretado, como descrito por Landis e Koch16, da seguinte forma: Kappa < 0 não indica concordância; entre 0 e 0,20, concordância mínima; de 0,21 a 0,40, concordância razoável; de 0,41 a 0,60, concordância moderada; de 0,61 a 0,80, concordância substancial; e de 0,81 a 1,0, concordância quase perfeita. O teste de McNemar foi utilizado para verificar se as discordâncias entre as técnicas poderiam ser consideradas uma flutuação ao acaso. A hipótese de concordância entre as técnicas seria aceita quando o p-valor calculado fosse maior que o nível de significância adotado (5%).

As análises bivariadas, para verificar a associação entre a positividade para T. gondii e os seus possíveis fatores de risco, foram realizadas por meio do teste exato de Fisher. As seguintes variáveis dependentes foram utilizadas: faixa etária; sexo; número de residentes no mesmo domicílio; renda familiar; captação de água; tratamento de água; consumo de frutas e hortaliças; higienização de frutas e verduras; consumo de carne; consumo de carne suína; consumo de carne de animal silvestre; contato constante com o solo em suas atividades; conhecimento prévio sobre toxoplasmose; resultado de exame prévio para toxoplasmose; ter sofrido aborto, no caso das mulheres; e ter gato como animal de estimação. Os fatores de risco considerados minimamente significantes (que apresentaram p ≤ 0,25, conforme Hosmer et al.17) foram avaliados como variáveis independentes quanto à sua capacidade de modelar conjuntamente a chance de encontrar um resultado positivo para T. gondii, por meio da construção de um modelo de regressão logística, usando um procedimento stepwise com entradas condicionais e níveis de significância de entrada (de variável no modelo) igual a 0,20 e de permanência (da variável no modelo) igual a 0,15 (conforme Lee e Koval18). Foram apresentados, então, os p-valores do teste de significância dos respectivos coeficientes e os valores de razão de chances (odds ratio - OR) com intervalo de confiança (IC) de 95%. Todas as análises foram realizadas com o auxílio do software SPSS v18.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA).

RESULTADOS

De acordo com as informações recuperadas dos 521 formulários, a maioria dos participantes eram adultos (285), seguidos por crianças (107). A faixa etária incluída no estudo foi de 2 meses a 90 anos, sendo que a média foi de 31 anos de idade. Ambos os sexos participaram do estudo, tendo havido maioria do feminino (331). A maioria dos participantes do estudo residia em casas com quatro a cinco moradores, seguido por seis ou mais moradores. Verificou-se ainda que 350 participantes possuíam renda de até um salário mínimo (R$ 938,00, valor à época do estudo); 243 recebiam água municipal em suas casas; e 314 afirmaram tratar a própria água com solução de hipoclorito a 1%. A maioria relatou consumir folhas e hortaliças (418), além de carnes (507), incluindo carne de suíno (298) e de animais silvestres (296). Mais da metade afirmou não trabalhar/lidar/brincar com terra (278) e não possuir gato como animal de estimação (351). Os que nunca ouviram falar sobre toxoplasmose foram 290, e 454 não haviam realizado exame para a doença anteriormente. Das mulheres entrevistadas, 83 relatou já ter abortado (Tabela 1).

Tabela 1 - Fatores de risco associados à infecção por T. gondii em amostras de soro de pacientes atendidos em Laboratório Municipal de Oriximiná, estado do Pará, Brasil, verificados por análise bivariada 

Variáveis Total de amostras Positivo OR (IC 95%) p-valor
N %
Faixa etária
Idoso (≥ 60 anos) 57 54 94,7 - < 0,001*
Adulto (19-59 anos) 285 232 81,4
Adolescente (12-18 anos) 72 39 54,2
Criança (≤ 11 anos) 107 33 30,8
Sexo
Masculino 190 127 66,8 0,873 (0,595; 1,279) 0,493
Feminino 331 231 69,8
Número de residentes no domicílio
6 ou mais 144 97 67,4 - 0,077
4 a 5 223 144 64,6
2 a 3 143 107 74,8
1 11 10 90,9
Renda familiar
Sem renda fixa 41 28 68,3 - 0,102
Até 1 salário mínimo 350 241 68,9
De 1 a 3 salários mínimos 119 78 65,5
De 4 a 6 salários mínimos 11 11 100,0
Captação de água
Água de rio, lago ou lagoa natural 43 31 72,1 - 0,951
Poço 231 159 68,8
Água municipal 243 165 67,9
Compra água mineral 4 3 75,0
Tratamento da água
Hipoclorito de sódio a 1% 314 219 69,7 - 0,167
Filtrada ou fervida 24 21 87,5
Compra água mineral 4 3 75,0
Não se aplica 179 115 64,2
Consumo de folhas e hortaliças
Sim 418 298 71,3 1,780 (1,140; 2,778) 0,013*
Não 103 60 58,3
Higienização de frutas e verduras
Sim 412 294 71,4 1,246 (0,225; 6,893) 1,000
Não 6 4 66,6
Consumo de carne
Sim 507 348 68,6 0,940 (0,240; 3,683) 1,000
Não 14 10 71,4
Consumo de carne suína
Sim 298 209 70,1 1,166 (0,803; 1,694) 0,445
Não 223 149 66,8
Consumo de carne de animal silvestre
Sim 296 210 70,9 1,270 (0,875; 1,844) 0,216
Não 225 148 65,8
Contato com solo
Sim 243 167 68,7 1,001 (0,690; 1,451) 1,000
Não 278 191 68,7
Conhecimento prévio sobre toxoplasmose
Sim 231 192 83,1 1,304 (0,895; 1,899) 0,183
Não 290 166 57,2
O que ouviu falar ou onde ouviu
Doença do rato ou doença do gato 8 6 75,0 - 0,704
Doença de pele ou doença grave 2 2 100,0
Escola ou em palestra 6 3 50,0
Exames ou posto de saúde 4 3 75,0
Não se lembra 211 149 70,6
Exame de toxoplasmose prévio
Sim 56 39 69,6 - 0,606
Não 454 313 68,9
Não se lembra 11 6 54,5
Resultado de exame prévio para toxoplasmose
Positivo 4 4 100,0 - 0,009*
Negativo 17 7 41,2
Não se lembra 35 28 80,0
Aborto
Sim 83 71 85,5 - 0,011*
Não 208 131 63,0
Não respondeu 24 16 66,7
Gato como animal de estimação
Sim 170 127 74,7 1,534 (1,018; 2,312) 0,044*
Não 351 231 65,8
Total 521 358 68,7

* Categorias não incluídas nas análises estatísticas; p < 0,05; - não é variável 2 x 2.

Ao associar os resultados obtidos por meio de ELISA e RIFI, a frequência de anticorpos IgG anti-T. gondii foi de 68,7% (358/521): 95,5% (322) das amostras de soro foram reagentes no ELISA e na RIFI; 11,4% (21) foram reagentes somente no ELISA; e 4,4% (15) somente na RIFI. Das 358 amostras de IgG sororreagentes, 343 (65,8%) foram detectados pelo ELISA e 337 (64,7%) pela RIFI (Tabela 2). A comparação dos resultados obtidos na investigação de IgG anti-T. gondii mostrou que houve concordância quase perfeita entre ELISA e RIFI, com Kappa = 0,84, copositividade de 95,5% e conegatividade de 88,6%. Pelo teste estatístico de McNemar, o valor de p foi de 0,405, corroborando a concordância entre as técnicas sorológicas.

Tabela 2 - Frequência de anticorpos anti-T. gondii detectados por RIFI e ELISA em amostras de soro de pacientes atendidos em Laboratório Municipal de Oriximiná, estado do Pará, Brasil 

ELISA IgG reagente ELISA IgG não reagente Total
RIFI IgG reagente 322 (95,5%) 15 (4,4%) 337 (64,7%)
RIFI IgG não reagente 21 (11,4%) 163 (88,6%) 184 (35,3%)
Total 343 (65,8%) 178 (34,1%) 521 (100,0%)
ELISA IgM reagente ELISA IgM não reagente Total
RIFI IgM reagente 17 (18,5%) 75 (81,5%) 92 (17,7%)
RIFI IgM não reagente - 429 (100,0%) 429 (82,3%)
Total 17 (3,7%) 504 (96,7%) 521 (100,0%)

Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero, não resultante de arredondamento.

Das 521 amostras analisadas, 92 (17,7%) apresentaram imunoglobulinas IgG/IgM anti-T. gondii, as quais foram detectadas por meio da RIFI. Dessas, apenas 17 foram detectadas por meio do ELISA (Tabela 2). A comparação dos resultados obtidos na investigação de IgM, entre os testes RIFI e ELISA mostrou fraca concordância (Kappa = 0,272) e valor de p < 0,001 no teste de McNemar, ratificando a presença de discordâncias não aleatórias entre essas duas técnicas quanto ao IgM, com copositividade de apenas 18,5% e conegatividade de 100,0%. Quatro amostras que apresentaram somente anticorpos IgM na RIFI foram positivas para fator reumatoide pela reação de aglutinação no teste.

Pelos resultados do teste exato de Fisher, apresentados na tabela 1, as variáveis faixa etária, consumo de frutas e hortaliças, resultado de exame prévio de toxoplasmose, ocorrência de aborto e presença de gato como animal de estimação apresentaram associação estatisticamente significativa com a positividade para T. gondii (p < 0,05). No entanto, as variáveis resultado de exame prévio de toxoplasmose e ocorrência de aborto foram retiradas da etapa de modelagem, uma vez que impunham enorme restrição e consequente diminuição da quantidade de dados na análise. As variáveis número de residentes no domicílio, renda familiar, tratamento da água, conhecimento prévio sobre toxoplasmose e consumo de carne de animal silvestre foram também adicionadas na etapa de modelagem, pois seus correspondentes p-valores foram menores que o limiar adotado (p ≤ 0,25).

A partir dos dados apresentados na tabela 3, é possível verificar que as variáveis faixa etária, tratamento da água, presença de gato como animal de estimação e renda familiar foram consideradas aquelas que melhor explicaram, conjuntamente, o risco de infecção pelo T. gondii. Por meio dos valores de OR, pode-se perceber que a variável faixa etária foi considerada fator potencializador de risco de infecção (OR > 1), sendo o risco de infecção aumentado com a idade. A variável tratamento de água apareceu como não significativa no modelo, mas sua permanência foi estabelecida por ter um p-valor de retirada menor que 0,15, conforme estabelecido previamente, com um OR > 1 (embora não significativo) para os casos em que não se fez uso do hipoclorito de sódio a 1%. A presença de gato como animal de estimação foi considerada fator de risco (OR > 1) para T. gondii. Já a variável renda familiar pode ser vista como fator de proteção (OR < 1), provavelmente porque o percentual de infectados foi maior no grupo com maior renda familiar (100,0%) em relação às demais faixas de renda avaliadas. Foi realizada uma investigação de eventuais correlações da renda com as demais variáveis do modelo, sem identificação de clara associação com qualquer uma delas.

Tabela 3 - Fatores de risco associados à infecção por T. gondii em amostras de soro de pacientes atendidos em Laboratório Municipal de Oriximiná, estado do Pará, Brasil, verificados por análise multivariada 

Variável Total de amostras Análise multivariada Significância (variável do modelo)
OR (IC 95%) p-valor
Faixa etária
Criança (≤ 11 anos) 66 < 0,001 < 0,001*
Adolescente (12-18 anos) 48 3,730 (1,649; 8,438) 0,002
Adulto (19-59 anos) 184 12,713 (6,516; 24,804) < 0,001
Idoso (≥ 60 anos) 44 36,704 (9,923; 135,758) < 0,001
Tratamento da água
Hipoclorito de sódio a 1% 314 0,208 0,146*
Filtrada ou fervida 24 3,552 (0,870; 14,498) 0,077
Compra água mineral 4 1,382 (0,082; 23,307) 0,822
Gato como animal de estimação
Não 234 0,033*
Sim 108 1,951 (1,039; 3,662) 0,038
Renda familiar
Sem renda fixa 27 < 0,001 < 0,001*
Até 1 salário mínimo 224 0,238 (0,078; 0,725) 0,012
De 1 a 3 salários mínimos 82 0,349 (0,198; 0,617) < 0,001
De 4 a 6 salários mínimos 9 0,216 (0,098; 0,475) < 0,001

* Variável de permanência ≤ 0,15; p < 0,05.

DISCUSSÃO

A positividade para T. gondii entre os pacientes atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná foi verificada por meio da combinação de duas técnicas sorológicas. Com relação à detecção de anticorpos IgG anti-T. gondii, a técnica de ELISA apresentou positividade ligeiramente maior que a de RIFI, com alta taxa de concordância. Maior positividade pelo ELISA do que pela RIFI na triagem de IgG anti-T. gondii também foi encontrada em amostras de pacientes no Rio de Janeiro e na Colômbia19,20. Ao contrário da investigação de imunoglobulinas IgG anti-T. gondii, a detecção de anticorpos IgM, neste estudo, ocorreu principalmente pela técnica de RIFI. Assim, ao comparar as técnicas, o índice Kappa foi baixo, classificado como concordância mínima, e o teste de McNemar também apresentou baixa concordância, ressaltando a discordância entre as técnicas sorológicas na pesquisa dessa imunoglobulina. Baixa concordância entre as técnicas sorológicas RIFI e ELISA para a detecção de IgM, similar à evidenciada no soro de pacientes em Oriximiná, foi relatada no Rio de Janeiro19.

A falta de concordância total entre RIFI e ELISA já era esperada, pois os anticorpos detectados por essas técnicas sorológicas reagem com diferentes estruturas do protozoário. A RIFI detecta anticorpos que são produzidos contra antígenos de superfície expressos pelo protozoário em sua membrana, sendo mais específica; enquanto o ELISA indireto detecta anticorpos que são produzidos contra antígenos citosólicos ou metabólicos, sendo mais sensível2. Dessa forma, ainda que essas técnicas apresentem uma elevada concordância, a mesma ainda não é perfeita, sendo necessário utilizar diferentes técnicas sorológicas associadas. Tal fato torna-se ainda mais importante na detecção de IgM, visto que os anticorpos detectados na RIFI, ou seja, produzidos contra antígenos de membrana, tendem a ser precocemente produzidos, quando comparados com os anticorpos detectados pelo ELISA2. Ainda que nesse estudo tenha sido pleiteada a utilização de excelentes marcas comerciais, a falta de concordância perfeita entre as técnicas também pode estar atrelada aos reagentes e ao antígeno utilizado nas diferentes etapas ou até ao processamento técnico. A falta de concordância entre RIFI e ELISA evidenciada neste estudo demonstra a necessidade de se utilizar mais de uma técnica sorológica para o diagnóstico de anticorpos anti-T. gondii.

É importante ressaltar que os resultados dos testes sorológicos devem ser cuidadosamente analisados, uma vez que a presença de alguns anticorpos pode representar uma reação cruzada, especialmente com as frações Fc dos autoanticorpos do fator reumatoide21. Em quatro amostras que apresentaram apenas IgM testadas na RIFI, esse fator estava presente. Fator reumatoide é um termo usado para descrever uma variedade de anticorpos, sendo a classe IgM a mais frequentemente detectada19. Esse fator pode ser produzido em pacientes com artrite crônica ou em casos de infecção por outros agentes infecciosos. A presença desse fator em amostras de soro coletadas de seres humanos residentes na Região Amazônica, como as da cidade de Oriximiná, deve ser investigada, dada a escassez de estudos nessa região.

Apesar da sensibilidade dos ensaios imunoenzimáticos, no caso da pesquisa de IgM para toxoplasmose, a melhor opção, como realizado neste estudo, são os ensaios baseados no ELISA de imunocaptura, que consistem em ensaios de ELISA indireto conforme descrito no protocolo de notificação e investigação: toxoplasmose gestacional e congênita22. Esse teste elimina ou minimiza a possibilidade de falsos negativos, pela questão dos elevados índices de IgG competindo com os epítopos para IgM, mascarando a detecção desse anticorpo; e os falsos positivos, pela questão dos fatores reumatoides. Ainda assim, neste estudo, esses fatores reumatoides foram analisados levando em consideração os positivos para IgM no teste da RIFI, para aumentar a acurácia do diagnóstico dos anticorpos por essa técnica.

A partir das análises sorológicas de pacientes de diferentes faixas etárias atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná, a frequência geral de anticorpos anti-T. gondii foi de 68,7%. Entre esses indivíduos, 51% apresentavam perfil de infecção pregressa, ou seja, apenas IgG detectada, enquanto em 17,7% foram detectadas imunoglobulinas IgG/IgM, perfil sorológico compatível com a fase de infecção aguda. Em pessoas de diferentes faixas etárias de uma população ribeirinha de Lábrea, estado do Amazonas, a frequência geral de anticorpos anti-T. gondii foi de 56,7%, consistindo em positividade para um perfil IgG (50,6%) e para um perfil IgG/IgM (6,1%)6. Essas frequências são ligeiramente inferiores às observadas no presente estudo.

Frequências superiores às encontradas no presente estudo foram relatadas em áreas rurais do estado de Rondônia (73,3%) e em Pedro Peixoto, no estado do Acre (65,8%), em amostras que também incluíam amplas faixas etárias23,24. Além disso, em estudos populacionais, em Porto Velho, Rondônia e Novo Repartimento, Pará, também foram relatadas positividades sorológicas superiores às do presente estudo, 73,4% e 81,9%, respectivamente. Positividades sorológicas inferiores às deste estudo foram relatadas em outras regiões do país: em pacientes atendidos em laboratório de análises clínicas em Goiânia, estado de Goiás (33,2%)25; em pacientes atendidos em laboratório do Triângulo Mineiro, estado de Minas Gerais (36%)26; e em indivíduos residentes em Santa Cruz, estado do Rio Grande do Norte (66,2%)27. Embora a casuística da infecção por T. gondii na população estudada seja desconhecida, a alta positividade observada em Oriximiná já era esperada, uma vez que esse foi o padrão relatado em vários outros estudos em diferentes cidades e estados da Região Norte supracitados.

Observou-se diferença significativa entre as faixas etárias incluídas no estudo nas análises bivariada e regressão logística. Era bastante evidente que havia maior frequência de anticorpos anti-T. gondii nos grupos etários mais velhos do que nos mais jovens. Dessa forma, a maior chance de se detectar anticorpos anti-T. gondii foi identificada nos idosos, seguido pelos adultos e depois pelos adolescentes, quando comparados com as crianças. No entanto, o sexo e o número de moradores do domicílio não foram considerados fatores de risco. Uma visão geral semelhante sobre idade e sexo foi relatada em outros locais da Região Norte, como Monte Negro e Porto Velho, em Rondônia; Pedro Peixoto, no estado do Acre; e em Novo Repartimento, Pará9,23,24,28. É importante ressaltar que T. gondii possui diferentes formas de transmissão; dessa forma, as pessoas podem se infectar por fontes de infecção variadas à medida que vão envelhecendo, sendo a associação da idade com a infecção por esse protozoário geralmente esperada. No entanto, a variável idade na infecção por T. gondii deve ser observada com cautela, pois pode atuar como um fator de confusão, mascarando a identificação dos outros fatores de risco associados à infecção por esse protozoário. Diferentemente de Pedro Peixoto, no Acre20, onde a infecção pela parasitose não esteve atrelada a um índice de riqueza, em Oriximiná, por meio da regressão logística, pôde-se verificar que os pacientes que tinham maior renda familiar acabaram apresentando maior risco de infecção prévia ao parasito. Tal fato já era esperado, pois a maior renda econômica pode favorecer o maior consumo de carne, que pode estar contaminada com cistos contendo bradizoítas de T. gondii.

Conforme demonstrado neste estudo, o consumo de vegetais crus esteve associado à ocorrência de infecção por T. gondii. Situação semelhante foi evidenciada em Monte Negro, Rondônia19. Informações relacionadas à limpeza desses alimentos também foram analisadas em Oriximiná. A higienização desses alimentos não se mostrou associada à infecção pelo protozoário. As variáveis indiretamente associadas à contaminação desses vegetais, como água (incluindo tipo e tratamento) e solo, também não forneceram informações que diferissem das demais variáveis, não sendo apontadas como relevantes para a infecção por T. gondii. Sabe-se que, na cidade de Oriximiná, o tratamento de água é realizado por meio da utilização de uma solução desinfetante aplicada pelos próprios moradores em seus reservatórios de água. Esse tipo de tratamento pode não estar sendo adequado para inviabilizar os oocistos esporulados de T. gondii na água, porque essa forma evolutiva apresenta uma parede cística dupla que confere a ele elevada resistência ambiental e a diferentes produtos químicos2. No entanto, mesmo que os produtos químicos utilizados não inviabilizem os oocistos, a lavagem das folhas e hortaliças com água pode favorecer a remoção mecânica dos oocistos e, com isso, minimizar a exposição ao parasito.

Ainda em relação à dieta, o hábito de comer carne, incluindo o consumo de carne suína e de animais silvestres, tem sido uma das variáveis mais analisadas em estudos epidemiológicos sobre toxoplasmose, pois é considerada uma das principais fontes de infecção. Em Oriximiná, a ingestão de carnes, incluindo suínos e animais silvestres, também foi investigada, pois essas geralmente fazem parte da dieta das pessoas que vivem na Região Norte. No entanto, as associações referentes à carne e seu tipo de cozimento não foram relacionadas à infecção no presente estudo. Diferentemente de Oriximiná, em Novo Repartimento, observou-se que o consumo de carne de animais silvestres foi significativamente associado à infecção pelo protozoário9.

Quanto à realização de exame prévio de toxoplasmose, pôde-se verificar que poucas pessoas já haviam realizado tal exame, e a não realização do mesmo pode ter favorecido a ocorrência do aborto espontâneo, visto que muitas mulheres soropositivas relataram já ter abortado. É importante ressaltar que o Laboratório Municipal de Oriximiná realiza a pesquisa de anticorpos anti-T. gondii mediante solicitação médica, sendo que essa geralmente ocorre nos três trimestres gestacionais. No entanto, o Laboratório nem sempre possui os kits de diagnóstico, o que acaba interrompendo a implementação desse serviço por tempo indeterminado.

Observou-se que os indivíduos investigados desconheciam a toxoplasmose. Aqueles que disseram que conheciam, apresentaram informações fragmentadas, confusas ou incorretas. Embora os participantes não tenham sido questionados sobre seu nível de escolaridade, observou-se que alguns deles eram não letrados ou tinham baixos níveis de escolaridade. Isso pode ter favorecido a falta de conhecimento sobre a doença, o que, consequentemente, facilitaria a infecção desses indivíduos por protozoários, devido à falta de informações sobre sua transmissão e prevenção. Outro fator que deve ser mencionado é que a baixa escolaridade de alguns participantes do estudo pode ter prejudicado o entendimento das perguntas do formulário, consequentemente interferindo na qualidade da informação obtida, incluindo as perguntas "realização de exame prévio de toxoplasmose", bem como "já ter ouvido falar sobre toxoplasmose".

Neste estudo, dentre as análises bivariada e multivariada, a que mais chamou a atenção foi ter o gato como animal de estimação. Fato similar também foi relatado em estudos com gestantes em Vila Nova e Sevilha de Gurupi e em Araguaína e Colinas, estado do Tocantins29,30, e em Novo Repartimento, Pará, em estudos epidemiológicos com diferentes pessoas da população9. Em Pelotas, estado do Rio Grande do Sul, pessoas que tinham gatos apresentaram duas vezes mais chance de se infectar por T. gondii do que aquelas que não tinham, sendo essa variável, assim como em Oriximiná, associada à infecção31. Embora os gatos, em Oriximiná, tivessem donos, como também nos outros estudos mencionados acima, esses eram gatos semidomiciliados, que poderiam ter acesso às ruas e entrar em contato com gatos errantes e com outros animais, incluindo os silvestres. O hábito de predar animais silvestres pode favorecer a infecção dos gatos por cepas atípicas de T. gondii. Esse fato já foi relatado principalmente na América do Sul, incluindo na floresta amazônica situada na Guiana Francesa32. A livre circulação dos gatos pode favorecer a liberação de oocistos do protozoário no ambiente e, consequentemente, aumentar o risco de infecção dos hospedeiros intermediários, como aves e mamíferos, incluindo o ser humano. Nesse panorama, é importante ressaltar que os hospedeiros intermediários podem se infectar por T. gondii e até se reinfectar por cepas atípicas, mesmo que já tenham imunidade contra a infecção pelo protozoário.

A partir da análise multivariada dos fatores de risco observados na população estudada em Oriximiná, foi possível confirmar que houve associação significativa das variáveis idade, renda familiar e ter gato como animal de estimação com a soropositividade para T. gondii. Essa análise é fundamental para avaliar os fatores de risco associados à infecção por esse parasito, uma vez que vários mecanismos de transmissão são possíveis. Além disso, esse parasito é heteroxeno e pode infectar várias espécies de animais, que podem ser consumidos pela população humana ou por gatos. A falta de associação entre outros fatores de risco e infecção pelo protozoário já era esperada, uma vez que os pacientes atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná poderiam estar expostos a várias fontes simultâneas de infecção que não deveriam ser consideradas isoladamente.

Apesar de não ter sido analisado estatisticamente, uma observação pertinente sobre Oriximiná, que pode favorecer a infecção pelo protozoário é o saneamento básico precário da cidade e a presença de canais e canaletas em suas ruas. Parte do esgoto das residências é liberada em canais ao ar livre em várias partes da cidade. Essa falta de drenagem de esgoto residencial, por meio de tubulação fechada, permite que os animais acessem essas canaletas e, também, que os gatos eliminem suas fezes nesses locais. Observou-se, durante o trabalho de campo do estudo, que animais errantes, incluindo gatos, tinham livre acesso a esses canais. Assim, os oocistos de T. gondii podem se misturar com esse resíduo e acabar contaminando o meio ambiente, o que facilita a transmissão de oocistos a hospedeiros suscetíveis. Vale ressaltar que o clima dessa região também pode ser um importante fator na transmissão do protozoário, uma vez que a temperatura permanece alta ao longo do ano. Basicamente, há uma estação chuvosa de dezembro a julho, que pode favorecer a dispersão de oocistos no meio ambiente, expondo as pessoas à infecção por T. gondii, mesmo aquelas que não têm um gato em casa.

Embora as gestantes não tenham sido o foco principal deste estudo, 25 delas estavam entre os participantes. Dessas, 14 apresentaram um perfil de infecção anterior verificado por testes sorológicos (anticorpos IgG), enquanto três não tinham anticorpos contra o parasito e outras oito tinham um perfil compatível com infecção aguda. Esse resultado chama a atenção para a necessidade da realização de outros estudos em Oriximiná, os quais incluam amostras de pacientes que fazem parte de grupos de risco para a infecção, como gestantes, recém-nascidos, pacientes imunocomprometidos e com acuidade visual alterada. Cabe ressaltar que a transmissão congênita de toxoplasmose já foi confirmada em vários estados da Região Norte do Brasil, além de casos de alterações sintomáticas em recém-nascidos e casos de toxoplasmose ocular e infecção em pacientes com o vírus da imunodeficiência adquirida3,30,33,34,35,36,37,38.

Ao final da análise, os resultados dos testes sorológicos foram enviados aos profissionais responsáveis pelo Laboratório, para serem entregues confidencialmente a cada participante do estudo. As mulheres grávidas foram aconselhadas a consultar o médico do hospital para obter mais instruções sobre seus resultados.

A partir dos resultados evidenciados, pode-se observar que, na cidade de Oriximiná, há a necessidade da realização de um programa que envolva atividades de educação em saúde, visando conscientizar a população em relação à toxoplasmose; treinamento e atualização dos profissionais de saúde, incluindo informações de profilaxia das parasitoses, como a toxoplasmose; e melhorias do sistema sanitário, com a implantação de canos de esgoto, tratamento de água potável, remoção de resíduos sólidos e drenagem ambiental. Medidas de controle de natalidade para a população de gatos também precisam ser implementadas, especialmente em relação a gatos que vagam livremente pela cidade.

CONCLUSÃO

De forma geral, foi evidenciada elevada frequência de pacientes soropositivos para T. gondii atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná. Além disso, verificou-se que as variáveis idade, presença de gato como animal de estimação, bem como a fonte de renda foram associadas à infecção por esse parasito. No entanto, a falta de concordância em 100% entre as técnicas sorológicas utilizadas, RIFI e ELISA, evidenciada neste estudo, demonstra a necessidade de se utilizar mais de uma técnica sorológica para o diagnóstico de anticorpos anti-T. gondii.

AGRADECIMENTOS

A equipe do estudo gostaria de agradecer ao Laboratório Municipal de Oriximiná, à Reitoria de Extensão da UFF, à Unidade Avançada José Veríssimo da UFF, em Oriximiná, e ao Laboratório de Toxoplasmose e Protozooses do Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz, pelo apoio prestado.

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Como citar este artigo / How to cite this article: Ramos RCF, Palmer JPS, Dib LV, Lobão LF, Pinheiro JL, Santos CR, et al. Soropositividade e fatores de risco associados à infecção por Toxoplasma gondii em pacientes atendidos no Laboratório Municipal de Oriximiná, estado do Pará, Brasil. Rev Pan Amaz Saude. 2021;12:e202100476. Doi: http://dx.doi.org/10.5123/S2176-6223202100476

Recebido: 11 de Setembro de 2019; Aceito: 20 de Outubro de 2020

Correspondência / Correspondence: Alynne da Silva Barbosa. Universidade Federal Fluminense, Instituto Biomédico, Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Laboratório de Parasitologia. Rua Professor Hernani Mello, 101, Sala 212 C. Bairro: São Domingos. CEP: 24210-130 - Niterói, Rio de Janeiro, Brasil - Tel.: +55 (21) 99633-9920. E-mail: alynnedsb@gmail.com

CONFLITOS DE INTERESSES

Os autores declaram que não há conflitos de interesse associados a este estudo

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

RCFR e ASB: concepção e delineamento da pesquisa; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação e revisão do manuscrito. JPSP, LVD LFL, JLP, CRS: obtenção e análise das amostras biológicas; CMAU, OMPB, HPSJ: concepção e delineamento da pesquisa; análise das amostras biológicas; ABMF e MRRA: análise e interpretação dos dados; redação e revisão do manuscrito.

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