INTRODUÇÃO

A cromoblastomicose (CBM) é uma infecção fúngica de evolução crônica, lenta e com aspecto polimórfico, que acomete o tecido celular cutâneo e subcutâneo. É provocada por fungos demáceos que habitam o solo, vegetais em decomposição, plantas, flores e madeira, e possui como principal agente etiológico no Brasil a espécie Fonsecaea pedrosoi, porém outros organismos frequentemente isolados são Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii e Rhinocladiella aquaspersa^1,2.

As espécies caracterizam-se por apresentar pigmentação escura em sua parede celular, comumente detectada pela presença de melanina, o que as caracteriza como fungos demáceos. O pigmento negro presente na parede celular favorece a capacidade fotoprotetora, permitindo que o fungo se desenvolva em ambientes ensolarados e atuando como um dos fatores de virulência dessas espécies fúngicas³. A infecção ocorre por meio da inoculação traumática dos esporos na pele, especialmente em áreas desprotegidas por vestuário, acometendo principalmente os membros inferiores².

A CBM apresenta distribuição mundial, porém é mais prevalente em países com clima tropical e subtropical. Além das condições climáticas, as regiões subdesenvolvidas contribuem para manter as áreas endêmicas bem caracterizadas⁴. No Brasil, a CBM é endêmica em muitas áreas geográficas, principalmente na região Norte e, especialmente, na região Amazônica.

Trata-se de uma doença ocupacional que acomete principalmente indivíduos em idade produtiva com atividades relacionadas ao manuseio do solo, como trabalhadores agrícolas, trabalhadores florestais, jardineiros, vendedores de produtos agrícolas e outros profissionais expostos a materiais vegetais contaminados pelo fungo⁵.

Apesar de a CBM ser causada por diferentes espécies de fungos demáceos, suas manifestações clínicas são semelhantes. A lesão inicial, frequentemente uma pápula, surge em local de pequenos traumas prévios que, na maioria das vezes, passam despercebidos pelo paciente. A lesão pode ser única ou múltipla, crescer de forma lenta e progressiva e assumir variado polimorfismo. As lesões podem evoluir para cinco tipos clínicos distintos: nodular, em placa, tumoral, verruciforme e cicatricial⁵.

O objetivo do estudo foi descrever um caso de CBM de evolução crônica e com lesão extensa, bem como demonstrar a importância do manejo correto da doença.

DESCRIÇÃO DO CASO

D.M.S., sexo masculino, 56 anos, trabalhador rural, residente no estado do Pará. Iniciou com queixa de lesão em membro inferior direito, primeiramente se apresentando como uma pequena pápula com sinais flogísticos que, após alguns dias, evoluiu com lesão verrucosa (<1 cm) e sem outros sintomas aparentes.

No ambulatório de dermatologia do hospital regional do município de Castanhal, estado do Pará (abril de 2024), o paciente relatou que a lesão evoluiu de forma lenta e progressiva ao longo de 31 anos, passando a apresentar prurido e dor local intensos, sintomas que pioravam à exposição solar e o afastavam de suas atividades laborais, motivo que o levou a procurar atendimento médico. O paciente havia sido atendido por diversos profissionais e realizado tratamentos variados com pomadas dermatológicas, porém sem resolução dos sintomas. Ao exame clínico dermatológico, apresentou placa em região posterior (medindo cerca de 15 cm de comprimento e 15 cm de largura) (Figura 1) e anterior (medindo cerca de 18 cm de comprimento e 8 cm de largura) (Figura 2) do membro inferior direito, com múltiplas lesões vegetantes de aspecto verrucoso, consistência endurecida à palpação, bordas bem delimitadas e com presença de cicatrização central. As lesões vegetantes apresentavam hiperpigmentação (pontos de coloração preta) na base do tegumento acometido.

Fonte: Max Chaves Mota Junior.

Figura 1 - Lesão em placa na região posterior do membro inferior direito (medindo cerca de 15 cm de comprimento e 15 cm de largura), de aspecto verrucoso e tumoral, indolor e endurecida à palpação, com presença de cicatrização central e pontos enegrecidos nos limites da lesão 

Fonte: Max Chaves Mota Junior.

A: Região antero-lateral; B: Região anterior.

Figura 2 - Lesão em placa na região anterior do membro inferior direito (medindo cerca de 18 cm de comprimento e 8 cm de largura), de aspecto verrucoso e tumoral, com presença de pontos enegrecidos e cicatrização central 

Após a consulta, realizou exame micológico direto, com resultado negativo para fungos. Posteriormente, em nova consulta (abril de 2024), foi realizada exérese de lesão vegetante e o material foi encaminhado para biópsia. O diagnóstico de CBM foi confirmado pelo exame histopatológico (maio de 2024), que evidenciou hiperplasia pseudoepiteliomatosa e processo inflamatório em derme, com presença de estruturas fúngicas na forma de esporos com contorno birefringente e coloração acastanhada, indicando quadro compatível com CBM. Foi instituído tratamento com itraconazol (dois comprimidos de 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 12 meses). Após alguns meses de tratamento (aproximadamente três meses), o prurido intenso e a dor haviam regredido de forma expressiva e, ao final dos 12 meses, as lesões verrucosas haviam regredido completamente, assim como os sintomas associados, permanecendo apenas lesões maculares residuais (Figura 3).

Fonte: Max Chaves Mota Junior.

A: Região posterior; B: Região anterior.

Figura 3 - Lesão macular residual do membro inferior direito após 12 meses de tratamento com itraconazol (400 mg/dia) 

DISCUSSÃO

No Brasil, ocorre alta prevalência de CBM na região Amazônica e, de forma geral, o diagnóstico costuma ser tardio, o tratamento pouco satisfatório e com recidivas frequentes, causando grande impacto na qualidade de vida dos indivíduos acometidos por essa infecção⁴.

A CBM manifesta-se clinicamente como lesões oligossintomáticas ou assintomáticas, o que explica por que muitos pacientes procuram atendimento médico apenas após meses ou até anos de convivência com a doença. A lesão geralmente inicia como uma pápula de crescimento centrífugo, que evolui para qualquer uma das formas clínicas. Os pacientes relatam prurido de intensidade variável nas lesões e dor quando há infecções secundárias⁶.

A CBM é raramente fatal, porém é considerada uma doença grave devido à alta morbidade. Em estágios avançados, um único paciente pode apresentar mais de um tipo de lesão, o que pode levar a desconfiguração importante e, em alguns casos, até exigir amputação de membros⁷.

A população mais frequentemente acometida inclui indivíduos que trabalham com solo e/ou plantas, na faixa etária entre 30 e 50 anos, predominantemente do sexo masculino, e a maioria das lesões surge nos membros inferiores. Assim, a falta de uso de equipamentos de proteção individual e de vestimentas adequadas durante as atividades laborais constitui fator de risco para o desenvolvimento da CBM. Além disso, a predisposição genética também tem sido considerada⁸.

A lesão inicialmente surge como uma mácula ou pápula eritematosa e evolui para diferentes formas clínicas, dependendo da resposta imune celular do hospedeiro. Posteriormente, torna-se pruriginosa e, em casos mais avançados, dolorosa. A disseminação ocorre por autoinoculação, facilitada pela coçadura, e por via linfática. A CBM pode cursar com complicações como infecção bacteriana secundária, linfedema, anquilose e desenvolvimento de carcinoma espinocelular em feridas crônicas^6,8.

A doença é difícil de tratar e está associada a baixas taxas de cura e altas taxas de recidiva, especialmente em casos crônicos e extensos. Assim, a escolha do tratamento e o prognóstico dependem do agente etiológico, do tamanho e extensão das lesões e da presença de complicações. A cura clínica pode ser definida pela resolução completa de todas as lesões, com formação de cicatrizes⁶.

Há várias modalidades terapêuticas instituídas para CBM. Para lesões localizadas, recomenda-se exérese cirúrgica, crioterapia ou termoterapia. Nos casos mais extensos, são indicados antifúngicos sistêmicos e imunoadjuvantes. Entre os antifúngicos sistêmicos mais utilizados estão itraconazol, posaconazol, voriconazol e isavuconazol⁹.

Os serviços de saúde na maioria das áreas endêmicas carecem de profissionais treinados para realizar o diagnóstico precoce e o manejo clínico da CBM, o que resulta na ausência de biópsias de pele, microscopia direta, histopatologia e cultura para fungos. Dessa forma, muitos pacientes são diagnosticados vários anos após o início das manifestações clínicas⁷.

O caso descrito ressalta a importância da compreensão da epidemiologia e das características clínicas da doença, visto que o paciente passou por diversos profissionais e, mesmo assim, não foi diagnosticado corretamente. Isso sugere que, embora a região Amazônica seja a principal área endêmica do país para CBM, ainda há necessidade de profissionais treinados e com atenção clínica para a doença.

O paciente deste caso apresentou forma grave da infecção, classificada de acordo com o número, extensão e disseminação das lesões, diretamente associada ao atraso no diagnóstico e a falhas terapêuticas.

A falta de conhecimento acerca da doença pode gerar consequências negativas para os indivíduos acometidos, principalmente deformidades, prejuízo psicológico e redução da qualidade de vida.

CONCLUSÃO

A CBM é uma doença negligenciada, e a demora no diagnóstico acarreta prejuízos à vida dos indivíduos acometidos por essa infecção. Com isso, o diagnóstico precoce e o tratamento eficaz possibilitam melhor qualidade de vida para essas pessoas. A doença representa um desafio terapêutico e afeta principalmente populações negligenciadas. Fatores como as mudanças climáticas e a ausência de diagnóstico e tratamento aprimorados representam um risco para a disseminação de novos casos. Dessa forma, é necessária a implementação de políticas públicas que favoreçam o rastreamento e o diagnóstico precoce dessas micoses endêmicas na região Amazônica, a fim de possibilitar manejo clínico adequado a esses pacientes e, consequentemente, melhor qualidade de vida.