Micobactérias "não tuberculosas" no Brasil
Angela Maria Werneck BarretoI; Carlos Eduardo Dias CamposII
IMédica do Laboratório de Tuberculose do Centro de Referência Professor Hélio Fraga
IIPesquisador do Laboratório de Tuberculose do Centro de Referência Professor Hélio Fraga
RESUMO
]]> O laboratório de referência nacional para micobactérias do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga recebe culturas da grande maioria dos laboratórios que isolam micobactérias "não tuberculosas" (MNT) no país, que necessitem identificar ou mesmo confirmar a identificação de seus isolados. O objetivo deste trabalho foi analisar os dados obtidos com a identificação das micobactérias no período de 1994 a 1999, por espécie, região geográfica, material clínico e infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). As 590 culturas foram identificadas através dos métodos bioquímicos clássicos e sonda genética. Observamos o isolamento preponderante de M.avium-intracellulare sobre as demais espécies (44,4%), seguidos de M. kansasii e M. fortuitum. Dos pacientes com suspeita de micobacteriose, as regões sudeste e sul contribuíram com 57,6% do total. Dentre os 431 pacientes estudados, 106 foram considerados como casos de micobacterioses, sendo a forma pulmonar mais freqüente (60,3%). Acreditamos que o maior percentual de isolamento nas regiões sudeste e sul possa estar correlacionado com maior cobertura laboratorial, pela alta prevalência da tuberculose nestas regiões, favorecendo também o isolamento das MNT. Porém não excluída a possibilidade de haver maior prevalência de micobacterioses nestas mesmas regiões, principalmente quando se faz associação com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. A informação é imprescindível para caracterização destas doenças e um percentual importante das culturas identificadas não mencionava a forma clínica e nem a infecção pelo HIV. Outras espécies patogênicas recentemente descritas em outros países ainda não foram identificadas pelo nosso laboratório.Palavras-chave: micobacterioses, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, infecção por M.avium-intracellulare
SUMMARY
As a national reference laboratory we have received cultures from the majority of the laboratories that isolates nontuberculous mycobacteria (NTM) and must identify or confirm prior identification. The aim of this study was to analyse data obtained with the cultures sent to the national laboratory isolated from 1994 to 1999 concerning geographic region, specimen, and HIV infection. The 590 cultures were identified according classical biochemical methods and genetic probes. We observed the preponderant isolation of M.avium-intracellulare (44,4%) followed by M. kansasii e M. fortuitum. Patients with mycobacterial disease suspicion from south and southeast regions have contributed with 57,6% of the total. Within 431 patients , 106 of them have mycobacterial diseases, pulmonary disease was the most frequent (60,3%) among them. We suppose that the high isolation taxa in south and southeast regions would be correlated with available laboratorial network and high prevalence of tuberculosis, allowing thus the isolation of NTM as well. Not excluding the possibility of having high prevalence of mycobacteriosis in those regions mainly with association with AIDS. The information is very important for characterization of these diseases and a expressive percent of identified cultures did not mention clinical presentation either HIV infection . Another pathogenic species recently decribed abroad have not already identified by our laboratory.
Key words: mycobacterial infections, acquired immunodeficiency syndrome, M.avium-intracellulare infection
Introdução
Apesar da alta prevalência de tuberculose em nosso meio, o estudo das "micobactérias não tuberculosas" (MNT) também despertou interesse em nossos pesquisadores, e, em 1938, o isolamento e a descrição de M.fortuitum por Costa Cruz(1) representou um marco no estudo das micobacterioses no Brasil.
A implantação dos sanatórios nas grandes capitais, a partir da década de 40, e de outras instituições de combate à tuberculose, com laboratórios aparelhados, propiciaram o isolamento e identificação destes potenciais patógenos(2-21). Com a constatação de micobacterioses no nosso meio, os trabalhos desencadeados na década de 70 sobre isolamento em material de homens sadios(22-24) e de solo e água(25-34) visavam conhecer as fontes de infecção para um grupo de doenças das quais, até hoje, ainda não se conhece transmissão pessoa a pessoa(35).
]]> O que até então estava restrito a algumas instituições, com o advento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e a introdução de novos métodos laboratoriais, nos anos 80/90, houve um aumento do número de laboratórios de micobacteriologia empenhados em identificar estes microrganismos, correlacionando os aspectos clínicos e epidemiológicos para conhecer as doenças causadas por eles. Nestes trabalhos as principais espécies potencialmente patogênicas isoladas foram, notadamente, M.avium - intracellulare, M. fortuitum, M. kansasii(36-89).Nosso laboratório de referência nacional recebe culturas da grande maioria dos laboratórios que isolam micobactérias no país, tanto da rede pública, quanto particular, que necessitem identificar ou mesmo confirmar identificação de seus isolados. O objetivo deste trabalho foi analisar os dados obtidos com as culturas de micobactérias identificadas no período de 1994 a 1999 e correlacionar as espécies, com região geográfica, material clínico e infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV).
Material e métodos
As 590 culturas isoladas no Laboratório de Tuberculose do Centro de Referência Professor Hélio Fraga (LTCRPHF), ou enviadas pelas unidades federadas (Amazonas, Amapá, Pará, Maranhão, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Bahia, Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul), no período de 1994 a 1999, foram identificadas através dos métodos clássicos, ou seja: tempo de crescimento, produção de pigmento, redução do nitrato, termoinativação da catalase a 68o; C, produção de niacina, prova da urease, arilsulfatase, hidrólise do tween 80, redução do telurito de potássio, crescimento em presença de açúcares (manitol, inositol, citrato de sódio), crescimento em presença de agentes inibidores (ácido paranitrobenzóico, hidrazida do ácido tiofeno carboxílico, kanamicina, cicloserina, ofloxacina, ágar MacConkey, hidroxilamina, etambutol, cloreto de sódio a 5%), segundo o Manual de Bacteriologia da Tuberculose, 1994(90).
Algumas cepas de M. avium-intracellulare que apresentaram padrões fenotípicos diferentes do esperado, foram confirmados pela sonda genética (Gen- Probe) assim como algumas culturas que precisaram de identificação rápida para confirmação e início de tratamento dos pacientes.
Resultados
Apresentamos, a seguir, a análise dos isolamentos das espécies, nos últimos seis anos identificadas pelo LTCRPHF. Na tabela 1, observa-se o isolamento preponderantemente de M.avium-intracellulare (44,4%) nas 590 culturas enviadas, seguido de M.Kansasii e M. fortuitum e que, a grande maioria das culturas, foi de secreções pulmonares (73,3%). A tabela 2 refere-se aos pacientes com suspeita de micobacteriose e constata-se os isolamentos hegemônicos destas três espécies. Destacamos as contribuições das regiões sudeste e sul, com 57,6% dos pacientes. Um percentual de 9,1 dos pacientes não obtiver identificação final conclusiva das suas culturas. Na tabela 3 apresentamos os 106 pacientes estudados e confirmados como caso de micobacteriose. A forma mais freqüente foi a pulmonar (60,3%) e a informação do status do paciente, em relação ao HIV, somente foi informado em 40% dos casos.
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Discussão
O estudo das micobactérias no Brasil, de modo geral, visou conhecer as doenças causadas por este gênero, principalmente nos aspectos bacteriológicos e clínicos, como já havia observado Andrade, 1976(2). Apesar destas publicações não apresentarem metodologia compatível com estudos epidemiológicos há que se notar a preponderância do isolamento de M.avium-intracellulare, na grande maioria delas.
Este trabalho também é um relato da rotina de uma laboratório de referência que pode contribuir efetivamente no conhecimento destas doenças, a semelhança do que ocorre nos EUA, onde todos os estados referem os isolamentos ao Center for Disease Control and Prevention, indepente de ser um caso ou não de doença micobacteriana(91).
Acreditamos que o maior percentual de isolamento nas regiões sudeste e sul possa ser determinado pela maior cobertura laboratorial, relativa a prevalência da tuberculose nestas regiões, favorecendo portanto o isolamento das MNT. Não excluindo a possibilidade de haver maior prevalência de micobacterioses também nestas regiões, principalmente quando se estuda estas doenças em associação com a SIDA No Brasil, no momento da notificação dos casos de SIDA, tem sido observada uma taxa 2,5%, nos dez últimos anos(92). Nos países industrializados, os percentuais de isolamento variam de 25 a 50%(93).
A informação é imprescindível para caracterização da doença e podemos notar que um percentual importante das culturas identificadas (tabela 1) não mencionava a forma clínica. Assim como na tabela 3, a metade dos casos de doença não continha informação de infecção pelo HIV. A forma pulmonar também nos parece prevalente.M.avium-intracellulare, M. fortuitum e M. kansasii estão presentes em quase todos os trabalhos existentes na nossa literatura que tiveram o propósito de isolar, identificar e caracterizar a doença micobacteriana em humanos(1-3,5, 8, 10, 12-17, 38, 39, 41- 59, 61, 62, 64 -68, 70-73, 75-80, 82-86, 89).
Campos et al.(50) estudaram a prevalência de MNT no Brasil, em 5488 pacientes ambulatoriais bacilíferos, de 13 capitais brasileiras, no período de 1995 a 1996 e revelaram a taxa de 5,83 por mil pacientes. Os isolamentos de M.avium-intracellulare, M.kansasii e M. fortuitum não apresentaram diferença estatística entre eles.
Outras espécies patogênicas recentemente descritas em outros países ainda não foram identificadas no nosso laboratório.
As referências bibliográficas apresentadas a seguir exemplificam a diversidade e o volume dos trabalhos brasileiros na área, portanto, julgamos oportuno o registro e disponibilização dessa memória.
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