Atenção suplementar nos municípios prioritários do Estado de São Paulo para pacientes em tratamento supervisionado da tuberculose

Valdir Souza Pinto; Regiane A. Cardoso de Paula; Milton Parron Jr

Força Tarefa do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde para o Estado de São Paulo. Divisão Tuberculose do Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac" da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E.mail:valdirpinto@uol.com.br

Endereço para correspondência

Controlar a tuberculose (TB) contribui para reduzir o sofrimento humano e as conseqüências sociais e econômicas para o doente, sua família e a sociedade. Um elemento da estratégia DOTS de controle da TB, recomendada pelo Ministério da Saúde (MS), é o tratamento supervisionado (TS), disponibilizado para todos os portadores da doença. O apoio suplementar aos pacientes para promover a adesão ao tratamento deve fazer parte de todos os Programas de Controle da Tuberculose (PCT). Os incentivos são oferecidos aos pacientes em TS para reduzir as chances de abandono do tratamento, ou seja, estimular a adesão ao DOTS. Estes incentivos referem-se à bolsa-alimentação durante o tratamento e à garantia de transporte para o TS. O presente estudo é uma descrição e, ao mesmo tempo, uma contribuição facilitadora do trabalho ao acesso de incentivos para o tratamento supervisionado da TB do PCT dos municípios prioritários do Estado de São Paulo. Trata-se de estudo descritivo e retrospectivo, utilizando os dados sobre atenção suplementar, através do Instrumento de Avaliação e Controle (IAC), fornecido pelo MS com questões sobre o PCT, no 1º semestre de 2006. Os dados recebidos pelos IACs correspondem a 48 dos 73 municípios prioritários (65,8%). Observou-se que 35 municípios utilizam a estratégia DOTS (72,9%). Dos que a utilizam há aqueles que oferecem apenas um tipo de incentivo (27,1%) e aqueles que oferecem as cestas básicas e o vale-transporte como apoio suplementar (33,3%).

Palavras-chave: Controle da tuberculose; DOTS; Tratamento Supervisionado; incentivos; Atenção Suplementar.

ABSTRACT

Proper control of tuberculosis leads to reduced human suffering and the social and economic consequences for the ill, his/her family and society. One element of TB control strategy recommended by Brazilian Ministry of Health (BMH) is DOTS strategy (Directly Observed Treatment Short-Course) for all patients with the disease. The supplementary care, as incentives, for patients to promote adherence to treatment must be part in all Tuberculosis Control Program (TCP). Incentives are offered to patients in DOTS to reduce the risks of neglect of treatment, in other words, the patient must adhere to DOTS. Those incentives referred to basic food package during treatment of TB and to transport warranty (transport coupons) to DOTS. This study is an essay and a contribution facilitative of work to the access of incentives for DOTS from TCP’s high burden cities from State of Sao Paulo. This is a descriptive and retrospective study that uses data on supplementary care by Evaluation and Control Instrument (ECI), a questionnaire survey, distributed by BMH with questions about TCP from fi rst semester of 2006. Data received by ECIs correspond to 48 from 73 high burden cities (65.8%). It was observed that 35 cities use DOTS (72.9%). From cities that use DOTS strategy there are cities that offer only one type of incentive (37,1%) and those that offer both incentives, basic food package and transport coupons as supplementary care (45.8%).

Key-words: Tuberculosis Control; DOTS; Supervised Treatment; incentives; Supplementary Care.

espanhol

Controlar a tuberculose (TB) contribui para reduzir o sofrimento humano e as conseqüências sociais e econômicas para o doente, sua família e a sociedade. Os objetivos do controle da TB são: reduzir a morbimortalidade e a transmissão da doença e prevenir a resistência às drogas utilizadas. Para alcançá-los é necessário garantir o acesso ao diagnóstico, ao tratamento, à possibilidade de cura para cada paciente e, bem assim, proteger da TB e de suas formas resistentes às drogas, as populações vulneráveis.1

Palavras-chave: Em 1993 a OMS declarou a TB uma emergência mundial e passou a promover um conjunto de medidas técnicas e gerenciais

Introdução

A implantação da estratégia DOTS exige um planejamento prévio cuidadoso e deve ser feita por etapas:1 (a) na inicial devem ser selecionadas poucas unidades de saúde do município onde já exista uma infra-estrutura de recursos humanos e materiais, facilitando a organização do serviço com normas, procedimentos e fi uxos bem de- fi nidos de modo a obter, em curto prazo, altas taxas de cura; (b) na de expansão, as unidades de saúde que participaram da etapa inicial, servirão como locais de demonstração do sucesso da estratégia e de capacitação de pessoal das demais unidades onde seguirá a implantação, período em que o papel da coordenação do PCT nos municípios é fundamental, uma vez que exigirá capacitação continuada de pessoal, uma oferta de exames de baciloscopia de escarro com resultados para o mesmo dia ou no máximo em 48 horas, um sistema de informações ágil e confi ável que permita detectar rapidamente os nós críticos e propor soluções e a supervisão contínua das ações desenvolvidas nas unidades de saúde e laboratórios; durante essa fase deve ser dada ênfase à mobilização comunitária e ao desenvolvimento de parcerias com setores governamentais especialmente da área social, com o setor privado e com organizações não-governamentais cujos objetivos venham a contribuir para o sucesso das ações de controle da tuberculose; e (c) na etapa de manutenção, o esforço estará voltado para manter a efi cácia da estratégia DOTS que resultará em altas taxas de cura, através da formação de novos profi ssionais e da reciclagem e atualização de conhecimentos; aqui os gestores de saúde e as instâncias de decisão devem estar convencidos dos benefícios humanos, econômicos e políticos dessa estratégia, que justi- fi cam o investimento de mais recursos para o controle da tuberculose.

Perkins e Kritski,4 em editorial da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002, afi rmam que o controle adequado da tuberculose é uma equação balanceada entre detecção e tratamento. Uma das estratégias do Plano Global do Stop TB 2006 – 2015 é garantir que todo paciente com TB tenha acesso ao diagnóstico, ao tratamento e à cura efetiva da doença.2

O apoio suplementar aos pacientes de TB para promover a adesão ao tratamento é uma ajuda de grande signifi cância para o doente e deve fazer parte do PCT. Geralmente, o tratamento supervisionado requer que os pacientes compareçam diariamente ou três vezes por semana, a uma unidade de saúde, onde a tomada dos medicamentos dar-se-á sob observação, resultando num custo social considerável para o paciente e numa série de difi culdades econômicas para a família. Todavia, há estratégias efi cientes como as de incentivos, por exemplo, que estimulam os pacientes a completar seu tratamento.5

Conforme descrito acima, a implantação dessa estratégia requer o compromisso governamental de continuidade das ações de controle da TB, que se traduz em investimentos para contratação de pessoal, transporte de pessoas e materiais, insumos de laboratório, incentivos para os pacientes e outras necessidades identifi cadas.1,2,5

Desse modo, os gestores devem estar atentos aos recursos disponíveis para o controle da tuberculose no Pacto de Atenção Básica (PAB) e na Programação Pactuada Integrada (PPI) e, bem assim, às respectivas metas pactuadas.

O Projeto Descentralização On Line, sediado na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, tem como objetivo estimular o desenvolvimento de estudos e pesquisas que contribuam para melhorar a gestão pública e descentralizada do Sistema Único de Saúde (SUS), disponibilizando um conjunto de dados e informações sobre temas que contextualizam as relações intergovernamentais na área da saúde, em especial aqueles em destaque nas reuniões da Comissão Intergestores Tripartite – CIT.6 Em setembro de 2003, numa das reuniões da CIT, a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) apresentou a situação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), concluindo que "hoje fazemos muito menos do que a capacidade instalada do SUS pode fazer", apesar de haver um "consenso técnico" para enfrentar a grave situação. As metas nacionais expostas pela SVS, do período 2003 – 2007, são a detecção de casos – 70% ou mais (meta alcançada); a cura de 85% ou mais dos casos identifi cados (83% em 2005); o tratamento supervisionado para 100% dos casos nos municípios prioritários; e o aumento do uso da baciloscopia para 90% dos casos pulmonares. 6 Uma das principais linhas de ação do PNCT no período 2003 – 2007, é o fortalecimento do PCT nos Estados e Municípios prioritários, com foco no paciente através da concessão de transporte e bolsa-alimentação (tratamento supervisionado).6

As recomendações para as ações de controle da TB que incluem a estratégia de tratamento supervisionado no Estado de São Paulo, pela Coordenação Estadual (CVE/ TB) do PCT, estão descritas na Tabela 1.

Os incentivos são oferecidos aos pacientes sob TS para reduzir as chances de abandono, ou seja, estes incentivos são oferecidos para que haja adesão do paciente ao TS.

A política de incentivos se baseia nas ações de: (a) revogação da Portaria 1.4747 de 2002; (b) reformulação do incentivo, com reforço às unidades básicas de saúde, coordenações estaduais e municipais, através da aquisição de equipamentos de laboratório de informática ("kit TB"); (c) repasse de recursos para capacitação das equipes, supervisão, avaliação, campanhas educativas, material técnico, e condução para o paciente; e (e) incentivos ao paciente.6

Estes incentivos referem-se à bolsa-alimentação durante o tratamento; prêmio, se obtiver alta por cura; garantia de transporte para o tratamento supervisionado.Na maioria dos PCT é oferecida uma cesta básica e o valetransporte para o paciente, enquanto durar o tratamento. Este vale-transporte serve para que o paciente se desloque de sua residência até o local da tomada do medicamento, seja na unidade de saúde ou em outro local da comunidade onde será administrada a dose supervisionada.

O aporte nutricional do paciente é importante para sua recuperação, sendo parte integrante do seu tratamento. Para tanto, a distribuição de cestas básicas com alimentos diferenciados e o fornecimento de café da manhã são ações de sucesso para os pacientes que fazem uso da estratégia DOTS.

Esses incentivos poderão ser obtidos através de convênio com as Secretarias Municipais da Área Social e com outros parceiros locais do setor público ou privado. Nos 73 municípios prioritários do Estado de São Paulo, em sua grande maioria, a distribuição de incentivos é parte integrante do PCT, constituindo uma forma de atenção suplementar ao paciente sob TS.

OBJETIVO

MÉTODO

Trata-se de estudo descritivo e retrospectivo utilizando os dados sobre atenção suplementar pelo Instrumento de Avaliação e Controle (IAC) (Tabela 2), fornecido pela Coordenação Geral de Doenças Endêmicas (CGDEN) do PNCT do MS sobre o PCT dos municípios prioritários do Estado de São Paulo, do 1º semestre de 2006.

Os IACs foram entregues aos 73 municípios prioritários do Estado de São Paulo que preencheram e entregaram à Força Tarefa do PNCT/MS para o Estado de São Paulo, com anuência da Coordenação Estadual do PCT (CVE/TB), na data de 20 de outubro de 2006. Os 73 municípios estão descritos na Tabela 3.

RESULTADOS

Na Tabela 4 estão os dados recebidos pelos IAC, que correspondem a 48 dos 73 municípios prioritários (65,8%).

A Tabela 5 apresenta os 13 municípios, - 27,1%, dentre os 48 participantes da investigação - que estavam sem pacientes em TS no período estudado, sendo que 5 oferecem incentivos (10,4%).

Há 35 municípios (72,9%) que têm implantada a estratégia DOTS. Destes, 13 (27,1% dos 48 analisados) dão apenas um tipo de incentivo, sendo que em 12 o incentivo está representado por cestas básicas (Tabela 6) e em 1 por vale-transporte (Tabela 7); 16 (33,33%) ofertam cestas básicas e vale-transporte (Tabela 8) e, por último, 6 não entregam qualquer incentivo (Tabela 9).

Desde que se implantou a estratégia DOTS no Estado de São Paulo, tem-se trabalhado muito com os gestores municipais para garantir o acesso do paciente ao tratamento da TB. Obviamente, há ainda muito para ser feito. Em 2005, o PNCT/MS, em parceria com o CVE/TB, contratou três profissionais para dar apoio técnico, nas três esferas de governo, os consultores da Força Tarefa, com atuação direta nos municípios prioritários, na tentativa de sensibilizar os gestores e coordenadores municipais, e indicar qual a melhor forma de gerenciar recursos, como também, capacitar os profissionais de saúde na incrementação da estratégia DOTS, ou seja, a descoberta precoce de casos, a melhoria no diagnóstico e o aumento na qualidade de tratamento, com garantia de incentivos que são fundamentais para o paciente com TB. Tudo isso é de suma importância, tendo em vista que a TB é, entre outros, um respeitável indicador de qualidade do município.

REFERÊNCIAS

1. Brito R, Zuim R, Carvalho RMG, Siqueira-Batista R, Bethlem EP, Bevilaqua ALT., Kritski AL, Selig, L. Recomendações da Assessoria de Pneumologia Sanitária do Estado do Rio de Janeiro Para o Controle de Tuberculose em Hospitais Gerais. Pulmão RJ 2003; 12(3):169-173.

2. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac". Estratégia DOTS. 2002

3. World Health Organization. Tuberculosis. DOTS Strategy. URL disponível em 16/01/2007: http://www.who.int/tb/dots/whatisdots/ en/index.html

4. Perkins MD, Kritski AL. Diagnostic and testing in the control of tuberculosis. In: Perspectives. Bull World Health Organ. 2002;80(6):512-3

5. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema Único de Saúde. Legislação Federal. Portaria 1.474 de agosto de 2002. URL disponível em 16/01/2007: http://sna.saude.gov.br/legisla/legisla/informes/GM_P1.474_02informes.doc

6. Hadley, M; Maher, D. Community involvement in tuberculosis control: lessons from other health care programmes. Int J Tuberc Lung Dis(5):401-8, 2000.

Endereço para correspondência:
Boletim de Pneumologia Sanitária
Centro de Referência Professor Hélio Fraga
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22710-552 Rio de Janeiro, RJ - Brasil
e-mail:crphf@saude.gov.br
lucia.cadilhe@saude.gov.br ]]> mariajose.procopio@saude.gov.br

Artigo recebido em 05/12/2006
Aceito em 12/12/2006