A mortalidade de idosos no Brasil: a questão das causas mal definidas

Brazilian mortality of elderly persons: the question about ill-defined underlying causes of death

Maria Helena P. de Mello Jorge^I; Ruy Laurenti^I; Maria Fernanda Lima-Costa^II; Sabina Léa Davidson Gotlieb^I; Alexandre Dias Porto Chiavegatto Filho^III

^IDepartamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil
^IINúcleo de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento, Fundação Oswaldo Cruz, Universidade Federal de Minas Gerais – Centro Colaborador da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde em Epidemiologia do Envelhecimento e Saúde do Idoso –, Belo Horizonte-MG, Brasil ]]> ^III Pós-graduando – Doutorado – do Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

O envelhecimento populacional é um fato marcante da transição demográfica. O estudo das causas básicas em idosos permite visualizar seu perfil epidemiológico, embora possa ser prejudicado pela alta proporção de causas mal definidas. O objetivo deste trabalho é descrever a mortalidade dos idosos por essas causas no Brasil. A fonte dos dados foi o Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde. Entre as variáveis, a principal modalidade foi a causa básica mal definida [Capítulo XVIII da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10)]. O decréscimo desses óbitos em idosos foi de 35% entre 1996 e 2005. Considerando os óbitos de 60 a 69 anos e os de 80 e mais anos, as proporções de mal definidos aumentaram em 9,9% e 14,8%, respectivamente, no ano de 2005. Métodos visando a sua diminuição são sugeridos, salientando-se que o fato mais importante é o de os médicos preencherem adequadamente as declarações de óbito – com as reais causas básicas, conseqüenciais e terminais –, objetivo maior dos estudiosos.

Palavras-chave: envelhecimento; causas de morte; declaração de óbito; epidemiologia.

SUMMARY

The study of mortality of elderly persons according to underlying causes permits the understanding of their epidemiological profile; but there is a large proportion of ill-defined causes. The objective of this work is to describe the Brazilian elderly mortality according to ill-defined underlying causes. Data source was the System of Information on Mortality of the Ministry of Health. Among variables, the ill-defined underlying cause of death was the main one [Chapter XVIII, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – 10th Revision (ICD-10)]. There was a 35% decrease in the occurrence of them observing the elderly deaths, from 1996 to 2005. An increase on the ratios (ill-defined/all deaths) was detected in 2005 from the deaths of 60 to 69 years to the deaths of 80 and more years: 9.9% and 14.8%, respectively. Methodologies to diminish these proportions are suggested; however, the most relevant factor is an adequate report by the physicians of the actual causes of death – underlying, associated and complications – in the death certificates.

Key words: aging; cause of death; death certificate; epidemiology.

Introdução

O rápido envelhecimento populacional é a mudança demográfica mais marcante observada em países em desenvolvimento, a partir da segunda metade do século XX. Esse fenômeno, inicialmente observado em países mais desenvolvidos, assume, naqueles, uma velocidade sem precedentes na história da humanidade. O Brasil não foge a essa regra, destacando-se em três aspectos: o envelhecimento de sua população tem sido gradual e contínuo; o segmento idoso é o que mais cresce no país; e o número absoluto de idosos se apresenta com valores elevados, constituindo-se na sexta maior população idosa do mundo.¹ Tais características conduzem a importantes repercussões na demanda aos serviços de atenção e assistência à saúde.

Acompanhando a evolução temporal, no Brasil, nota-se que esse crescimento apresentou comportamento interessante: em 1980, a proporção de idosos (definidos como adultos de 60 anos de idade e mais) foi igual a 6,1% (7.204.517 habitantes); já no Censo de 1991, passaram a ser 10.722.705 idosos (7,3%); e em 2000, o Censo mostrou uma proporção de 8,6% (14.536.029 idosos). A estimativa para 2005 foi de 16.907.782 idosos; ou seja, em 25 anos, esse estrato mais do que dobrou seu tamanho.^2,3

É digno de nota que o aumento dessa população vem ocorrendo de forma mais acentuada no segmento dos mais velhos. Entre os censos de 1991 e 2000, a população de 60 a 69 anos de idade aumentou 28%, ao passo que, para os de 70 a 79 e 80 anos e mais, esse crescimento foi de 42% e 62%, respectivamente.^4,5 É possível verificar, outrossim, que a esperança de vida no país elevou-se de 66,9 anos, em 1991, para 72,1 anos, em 2005, com maior sobrevida para as mulheres; e que a vida média aos 60 anos cresceu 20,9 anos no período.³

Resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mostram tendências positivas nas condições de saúde e no uso de serviços de saúde pela população idosa brasileira. Entre 1998 e 2003, diminuiu a prevalência dos que haviam estado acamados, melhoraram a auto-avaliação da saúde e a capacidade funcional e aumentou o número de consultas médicas.⁶ O IBGE, na Síntese de Indicadores Sociais 2007,⁷ mostra um Brasil com melhores condições de vida, embora de forma desigual para os dois extremos etários, com mais avanços para os idosos do que para crianças, adolescentes e jovens, levando a crer que o país consegue oferecer mais saúde aos mais velhos. Para dar conta dessas necessidades, as autoridades sanitárias precisam conhecer o real perfil epidemiológico desse estrato populacional.

Com a municipalização das ações de saúde, os gestores municipais de saúde vêem-se na contingência de atender a uma grande e crescente demanda de idosos, nos vários enfoques de saúde e bem-estar. Lima-Costa e colaboradores² comentam que as informações sobre a saúde da população idosa e suas demandas por serviços médicos e sociais são fundamentais para o planejamento da assistência e promoção da saúde; e que, apropriadamente, as atuais condições de saúde dessa população são pouco conhecidas no Brasil. Estudos epidemiológicos de base populacional, que analisam idosos residentes na comunidade, forneceriam essa informação; porém, não são muito comuns no país. Entre eles, sobressaem-se os de Ramos,⁸ Veras,⁹ Ramos e colaboradores,^10,11 Coelho Filho e Ramos,¹² Lima-Costa e colaboradores¹³ e Lebrão e Duarte.¹⁴

As estatísticas de mortalidade são as mais utilizadas, mundialmente, enquanto fontes de dados para a avaliação de saúde como um todo ou em estratos populacionais – como no presente caso, de idosos. A proporção de mortes de 60 anos de idade e mais, entre os óbitos totais no Brasil, elevou-se de 52,6%, em 1996, para 58,6%, em 2005.

Quando se usa a mortalidade por causas para avaliar a saúde da população idosa, há de se considerar que essa avaliação pode estar comprometida, caso exista uma elevada proporção de óbitos por causas mal definidas. No país, a maior quantidade de óbitos mal definidos concentra-se na faixa de 60 de idade e mais; isto é, representa 67,2% das mortes por causas mal definidas, segundo dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM) referentes a 2005.¹⁵ Uma das explicações para a maior proporção de óbitos por causas mal definidas é a dificuldade em se estabelecer a causa básica do óbito nos idosos. Esta, provavelmente, é conseqüência da presença de múltiplas doenças no idoso e da influência da idade na expressão clínica de sinais e sintomas para o diagnóstico correto da causa básica do óbito.^16,17 Em 2000, o coeficiente de mortalidade classificado como 'Sem assistência médica' aumentou de 13,5 por 100.000 habitantes de 20 a 59 anos de idade para 109,7/100 mil hab. de 60 a 69 anos, 297,4/100 mil hab. de 70 a 79 anos e 123,1/100 mil habitantes de 80 anos de idade e mais. Os riscos relativos para as mortes sem assistência médica foram substancialmente maiores nas três faixas etárias idosas, comparativamente àquele associado com a mortalidade por todas as causas, caracterizando um excesso de mortalidade.¹⁸

Os objetivos deste trabalho são (i) descrever a tendência, as faixas etárias, a assistência médica, o local de ocorrência, o médico que atestou e as causas básicas das mortes de idosos no Brasil, com ênfase nas causas mal definidas, e (ii) discutir possíveis formas e metodologias que visem à redução dessas causas.

Metodologia

A população de estudo foi obtida do banco de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde – SIM –, que apresenta os óbitos do país, de Estados e Municípios, segundo sexo, idade e demais variáveis constantes na declaração de óbito (DO). Estudou-se, particularmente, a causa básica da morte, com interesse especial nas causas mal definidas (MD), contidas no Capítulo XVIII da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10) –, que incluem as 'Sem assistência médica'.¹⁹

A análise foi feita de acordo com sexo, idade, assistência médica durante a doença que levou à morte, local de ocorrência do óbito e qualidade do médico que forneceu a DO no período de 1996 a 2005, além, evidentemente, de um possível detalhamento da causa básica de morte.

Considerações éticas

O estudo utilizou o banco de dados do SIM, sem identificação nominal, de domínio público, razão pela qual não houve necessidade de submissão a um comitê de ética.

Resultados

No Brasil, as proporções de óbitos por causas MD mostram reduções relevantes entre 1996 e 2005: de 15,1 para 10,4%, em todas as idades; e de 18,2 para 11,9%, em idosos de 60 anos e mais. O decréscimo dos óbitos por causas MD, para todas as idades, foi de 31%, enquanto nos idosos, foi um pouco maior, de cerca de 35% (Figura 1). Verificam-se, no período, decréscimos maiores das mortes por causas MD entre os óbitos gerais, de 137.039 para 104.455 (23,8%), em comparação com os óbitos dos idosos (de 86.893 para 70.240), com valor relativo igual a 19,2%. Nas Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, os valores são mais baixos, embora no Norte e no Nordeste, a situação ainda seja muito preocupante, na medida em que os dados evidenciam valores acima de 20%. No que tange à distribuição pelas unidades da Federação (UF), no ano 2000, 15 Estados apresentavam proporções equivalentes a 20% ou mais; em alguns deles, o valor ultrapassava os 40%. Em 2005, observa-se que apenas sete UF (incluída a Bahia) apresentavam essa proporção entre 20 e 30% (Figura 2).

Ao se analisarem as freqüências das mortes nos idosos por causas MD, de acordo com as idades, verifica-se que as proporções aumentam dos óbitos de 60 a 69 anos para os de 80 anos e mais, variando entre 9,9 e 14,8%. De 1996 a 2005, os decréscimos foram de 28,8%, 39,3% e 37%, respectivamente para as mortes de 60 a 69, 70 a 79 anos e 80 anos e mais de idade (Tabela 1), com declínio relativo menor entre os menos idosos.

Assistência médica

Quanto à variável 'Assistência médica' e suas modalidades, nota-se que, de 2000 a 2005, em mais de 75% dos casos, havia sido preenchida a categoria 'Ignorada' ou nenhuma delas estava assinalada. Essa constatação revela o quanto há por ser feito, todavia, quando se objetiva declarações de óbito completas e corretas.

É relevante salientar que, em cerca de 8% das DO, havia-se preenchido que o falecido recebera assistência médica na doença que o levou à morte. Esse é um prenúncio de que a qualidade da informação pode e deve ser melhorada, na medida em que, havendo assistência médica, a causa da morte não pode ser mal definida (Tabela 2).

Local do óbito

Considerando-se o local de ocorrência dos óbitos MD dos idosos, destaca-se a categoria 'Domicílio' em proporções superiores a 70%, chegando a 77% entre 1996 e 2005. Mortes ocorridas em 'Hospital' variaram entre 15 e 23%, ao ser acrescida a categoria 'Outros estabelecimentos de saúde'. Quanto ao preenchimento do local, é de se destacar que, nos últimos anos, a ausência de informação não chegou a 2% das DO.

Os dados de 2005 mostram que em 16.513 óbitos – 23,8% das mortes por causas MD em idosos –, a causa básica poder-se-ia encontrar mais bem definida. Se os óbitos ocorreram em hospital, algum tratamento foi ministrado e, portanto, a causa básica poderia, ao menos, corresponder à hipótese diagnóstica que os médicos formularam em relação a esses pacientes (Tabela 3).

Ao se considerar o conjunto de óbitos por todas as causas, em 43,8% desse total, a DO encontrava-se assinada pelo médico que tratou da pessoa que morreu (Tabela 4). Quando a causa era mal definida, essa proporção decrescia para 15,2%; ressalte-se, contudo, que em 55,8% dos casos, nenhuma modalidade estava preenchida.

Causas básicas da morte

Em 2005, no Brasil, a proporção de óbitos MD em idosos (11,9%) foi suplantada tão-somente pelas mortes cujas causas básicas eram doenças do aparelho circulatório (36,5%), neoplasias (16%) e doenças do aparelho respiratório (12,6%). É relevante, também, analisar a distribuição dessas mortes por causas MD, de acordo com categorias do Capítulo XVIII da CID-10, pois o comportamento das mortes por senilidade, sem assistência médica e demais causas, mostra aspectos interessantes (Tabela 5). As mortes por senilidade foram pouco freqüentes em 2005 (3,8%), como em anos anteriores (3% em 1996; 2,5% em 1999; e 2,8% em 2003). Não obstante, é mister ressaltar que, ao estudar esse grupo de causas segundo idade, a proporção aumenta dos idosos mais novos para os mais velhos. A senilidade, por disposição da 10^a Revisão da CID-10,¹⁹ não deve ser considerada como causa básica da morte, salvo quando constitua o único diagnóstico informado pelo médico na DO. Essa questão vem sendo discutida internacionalmente, entre os que trabalham com mortalidade, haja vista que, para muitos, a senilidade pode ser causa de morte.

As freqüências dos óbitos 'Sem assistência médica' (SAM), a partir de 1996, reduziram-se continuamente. Assim, de 59.237 casos em 1996, passaram a 35.329 óbitos em 2005, ocasionando redução na proporção SAM/total de óbitos de 60 anos e mais de idade (cerca de 50%). A análise desses casos segundo local da ocorrência da morte permite observar que, das mortes em domicílio, 65% foram consideradas SAM, enquanto dos falecimentos em estabelecimentos de saúde, apenas 7,3% assim se apresentaram.

Discussão

A utilização dos dados de mortalidade de idosos segundo causa básica permitiria visualizar o perfil epidemiológico desse estrato populacional; entretanto, seu conjunto encontra-se bastante prejudicado, em função da presença de grande proporção de mal definidos. Para Britton,¹⁶ conforme já salientado, a elevada proporção de causas mal definidas pode decorrer da maior dificuldade em selecionar a verdadeira causa básica da morte dos idosos. Ao envelhecerem, eles passam a apresentar, concomitantemente, várias morbidades crônico-degenerativas, como neoplasias, hipertensão, diabetes e outras doenças do aparelho circulatório, daí a decisão sobre a real causa básica tornar-se bem mais complexa.

Ainda que, no Brasil, essa proporção entre os óbitos de idosos venha decrescendo – de 1996 a 2005 –, o valor de 11,9% em 2005 pode ser considerado alto, a despeito de sua redução ter sido superior à dos óbitos MD em todas as idades. Uma possível explicação estaria na grande maioria (cerca de 70%) dos óbitos de idosos ter ocorrido em domicílio; porém, quando se deseja analisar esse fato em conjunto com o de ter tido ou não assistência médica, isso não é possível, em razão da elevada proporção da informação 'Ignorada'.

O conhecimento da distribuição das mortes segundo a variável 'Assistência médica' e suas modalidades – 'Sim'; 'Não'; e 'Ignorada' – poderia trazer explicações interessantes ao tema, na dependência do preenchimento do item 45 da DO. É de se ressaltar, todavia, que a Declaração de Óbito continua sendo muito mal preenchida, a ponto de suscitar dúvidas sobre sua informação representar qualquer subsídio para uma análise adequada e precisa.

Há de se referir que nem todos os médicos têm o mesmo entendimento do que seja 'Assistência médica'. Para muitos deles, trata-se da "assistência médica no momento da morte" e não da menção de uma situação 'Sem assistência médica na doença que levou à morte', conforme preconiza o Ministério da Saúde na própria DO.²⁰ Não haver assistência médica no momento da morte, para esses médicos, poderia equivaler a "Sem assistência médica", mesmo que tenha havido hospitalização anterior, com prestação de toda assistência possível. Apesar desse erro de interpretação do profissional responsável pelo preenchimento da DO, a proporção de óbitos com a anotação de que não houve assistência médica vem decrescendo entre os óbitos de 60 anos de idade e mais no país.

Entretanto, admitir que os óbitos classificados como 'Sem assistência médica' (código R98 da CID-10) reflitam a falta de acesso dos idosos aos serviços de saúde pode significar a existência de discriminação na assistência prestada ao idoso, ao menos no momento do óbito.²⁰ E esse fato poder-se-ia confirmar, tão-somente, mediante investigação que incluísse visita domiciliária à família.

Esse fato, associado aos resultados deste trabalho (mais de 20% das mortes de idosos por causas MD ocorreram em hospital ou outro estabelecimento de saúde; 15% das DO foram assinadas pelo médico que tratou do falecido), levam à idéia de que o investimento na melhoria da qualidade da informação da causa da morte pode e deve se voltar para esses casos pautados pela imprecisão.

O conhecimento mais próximo da realidade quanto às causas de morte de idosos no Brasil, com o objetivo de avaliar adequadamente o perfil epidemiológico desse grupo etário, deve se valer de outros métodos, mais completos, e não somente utilizar a DO. Aqui se apresentam algumas metodologias possíveis de serem adotadas, visando esclarecer as causas mal definidas em idosos. Além de permitir vislumbrar um panorama mais real sobre a saúde desse estrato populacional, as sugestões a seguir contribuiriam para a diminuição da proporção das causas mal definidas em geral, que, atualmente, conforme já foi mencionado neste relato, representa praticamente 70% do total dessas mortes.

Sugestões visando à redução das causas mal definidas

É importante repetir que, entre as mortes por causas mal definidas, estão incluídos tanto os casos que tiveram assistência médica e para os quais não foi possível determinar a causa básica da morte – ou o médico simplesmente preencheu a DO de forma equivocada, registrando um sinal ou sintoma e não a causa básica que levou à morte –, quanto aqueles em que a assistência médica inexistiu.

Redistribuição das mortes por causas mal definidas

Em áreas onde a proporção de óbitos por causas mal definidas é elevada, alguns pesquisadores têm proposto, como possível forma de tentar sanar o problema, a redistribuição desses casos.²¹ Essa metodologia adota a distribuição proporcional real com que ocorrem os óbitos bem definidos, em cada um dos capítulos da CID-10, segundo idades. Esse processo, aparentemente adequado, vem sendo discutido e questionado, cada vez mais, e julgado insatisfatório. A crítica à redistribuição baseia-se, principalmente, nos pressupostos do método, a saber:

- a redistribuição das mortes mal definidas exclui as causas externas;

- o Capítulo XVIII da CID-10 (causas mal definidas) apresentaria freqüência zero; e

- a redistribuição, baseando-se na proporção de cada Capítulo da CID-10 entre as causas bem definidas, tem-se mostrado, segundo pesquisas de campo, não totalmente correta.²⁰

Relacionamento entre bancos de dados (SIM versus SIH/SUS)

O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) disponibiliza um grande banco de dados sobre as internações hospitalares pagas pelo SUS. Sua cobertura tem sido estimada em cerca de 80% das internações no Brasil, verificando-se valores mais altos nas Regiões Norte e Nordeste.³ Relativamente à população idosa, alguns autores têm mostrado que o risco de hospitalização é acentuadamente mais alto entre idosos, comparativamente aos jovens. Esses mesmos autores mostram, contudo, que as internações nas quais o diagnóstico principal é apenas um sinal ou sintoma mal definido ocorrem em número muito pequeno.²² Em face disso, é possível imaginar que o relacionamento (linkage) entre os bancos do SIM (considerando-se apenas os óbitos hospitalares) e do SIH/SUS (internações cujo tipo de saída tenha sido óbito) poderá trazer contribuição importante se o mesmo indivíduo for localizado em ambos os bancos. São variáveis relevantes para constituir o par: data e local da morte; sexo; e idade do paciente. Se a pessoa que faleceu tiver internação anterior, cujo tipo de saída tenha sido 'Alta' e cujo óbito tenha ocorrido a posteriori em domicílio, é necessário ter cautela no cruzamento proposto.

A Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro iniciou estudo-piloto nesse sentido, apoiado no aplicativo RECLINK, para estabelecer alguns procedimentos metodológicos relevantes. De igual forma, as Secretarias Municipais de Saúde de Cuiabá, no Estado do Mato Grosso, e de São José dos Campos, no Estado de São Paulo, executarão tal pesquisa. Limitação importante refere-se ao fato de o banco do SIH/SUS abranger apenas os casos pagos pelo SUS, ficando de fora os falecidos em hospitais com pagamento particular ou via convênio. Trata-se de metodologia possível de ser adotada, sem qualquer ônus adicional, pelos próprios serviços locais de saúde.

Contato com o médico que assinou a DO

É a metodologia que vem sendo usada pela Prefeitura da Cidade de São Paulo-SP no Programa de Aprimoramento das Informações em Mortalidade (PROAIM).²⁰ A rapidez com que o serviço toma conhecimento do óbito permite o desencadear de ações imediatas: por exemplo, contato – via carta padronizada – com os médicos que assinaram as DO. Procedimento análogo é adotado pela Secretaria de Estado da Saúde do Mato Grosso do Sul. A Prefeitura da Cidade de São Paulo e o Governo do Estado do Mato Grosso do Sul também estão envolvidos em projetos-piloto que objetivam mensurar o ganho de informação relativamente aos óbitos de idosos.

Análise do prontuário hospitalar

Para os óbitos hospitalares não-SUS (ou aqueles para os quais, embora ocorridos no âmbito do SUS, o relacionamento entre os bancos de dados do SIM e do SIH/SUS não se mostrou exitoso/eficiente), pode-se sugerir uma visita periódica aos hospitais, a ser feita por profissional ligado à gerência local do SIM, para investigação da causa. É importante, nesses casos, a elaboração de uma ficha de coleta de dados. Com base nessa ficha, preenchida durante a investigação, a DO original pode ser alterada no Sistema. Aqui, a colaboração de um médico do serviço é absolutamente fundamental, no sentido de interpretar os dados coletados do prontuário e elaborar uma nova DO pós-investigação. Conforme já salientado em outra publicação,²⁰ a DO oficial não deve, sob hipótese alguma, ser rasurada.

Investigação com visita domiciliária e análise de prontuários dos serviços onde o falecido foi atendido

Trata-se da metodologia desenvolvida na década de 1960, por Puffer.^23,24 Constitui-se, evidentemente, na forma mais completa de recuperar a história do paciente no que tange à doença que levou à morte. É bastante demorada e onerosa, na medida em que exige pessoal especializado e treinado para fazer visitas domiciliárias e a serviços de saúde, decidir sobre a causa da morte, codificar os formulários e avaliar as diferenças pré e pós-investigação. Sabendo-se que os serviços de saúde encontram dificuldades de disponibilidade de recursos humanos, esse método deve ser usado somente em casos extremos.

Todos os métodos aqui apresentados, embora mostrem-se eficientes, somente devem ser usados enquanto não se lograr que os médicos preencham adequadamente as DO, disponibilizando os dados corretos pertinentes a cada paciente: as causas básicas, conseqüências e terminais da morte, objetivo maior dessa informação. Esses profissionais são os responsáveis, primeiramente, por toda a informação gerada a partir das DO. São eles, portanto, que devem ser sensibilizados para valorizar a importância do correto preenchimento da declaração de óbito e educados quanto à maneira correta de fazê-lo.²⁰

Quanto ao objeto específico dos óbitos dos idosos, esses procedimentos permitirão a elaboração de um panorama mais real de sua mortalidade, trazendo, sem dúvida alguma, subsídio necessário à elaboração de políticas públicas pertinentes e, conseqüentemente, mais eficazes na melhoria de sua saúde.

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Endereço para correspondência:
Universidade de São Paulo,
Faculdade de Saúde Pública,
Departamento de Epidemiologia,
Av. Dr. Arnaldo, 715,
São Paulo-SP, Brasil.
CEP: 01246-904
E-mail:mhpjorge@usp.br

Recebido em 31/12/2007 ]]> Aprovado em 19/05/2008