Avaliação da completitude do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Tuberculose, Brasil, 2001-2006

Evaluation of data completeness in the Tuberculosis Notification Information System, Brazil, 2001-2006

Thainá Alves Malhão^I; Gisele Pinto de Oliveira^I; Stefano Barbosa Codennoti^II; Fábio Moherdaui^II

^IInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
^IIPrograma Nacional de Controle da Tuberculose, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS: construir índices de avaliação do preenchimento do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Tuberculose (Sinan-TB) e aplicá-los em grandes centros urbanos com altas cargas da doença, de 2001 a 2006.
METODOLOGIA: os índices gerais e por bloco (identificação, dados complementares, acompanhamento) foram construídos de acordo com o percentual de completitude e a classificação da variável em essencial ou obrigatória.
RESULTADOS: observou-se progressiva piora do índice geral entre 2004 e 2006. Ao analisar os índices de cada bloco, separadamente, nota-se que este resultado está relacionado ao bloco acompanhamento.
CONCLUSÃO: é recomendável a adoção de estratégias para melhorar a qualidade dos dados do Sinan-TB.

Palavras-chave: sistemas de informação; vigilância epidemiológica; tuberculose.

SUMMARY

Key words: information systems; epidemiological surveillance; tuberculosis.

 Introdução

O Brasil ocupa o 16^o lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose (TB) no mundo.¹ Estima-se uma prevalência de 50 milhões de infectados com cerca de 96.000 casos novos e 5.000 óbitos ocorrendo anualmente.^2,3 Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde (Sinan), a cada ano cerca de 80.000 casos novos são notificados (incidência de 40,8 por 100.000 habitantes),⁴ representando 35% da carga de TB da região das Américas.⁵

Segundo a Lei n^o 8.080 de 19 de dezembro de 1990, Vigilância Epidemiológica (VE) é o conjunto de atividades que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores que determinam e condicionam o processo saúde-doença, em nível individual ou coletivo, com a finalidade de se recomendar e adotar de forma oportuna as medidas de prevenção e controle dos agravos.⁶ Por propósito, ela deve fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, constituindo-se importante instrumento para o planejamento, financiamento, avaliação, administração e provisão dos serviços de saúde, bem como a normatização das atividades técnicas correlatas.⁷

Com o objetivo de coletar, transmitir e disseminar dados sobre doenças de notificação, gerados rotineiramente pelas três esferas de governo, foi desenvolvido na década de 90, o Sinan.^9,10 Ele é um sistema de informação nacional contínuo, universal e adequado à descentralização da vigilância. No caso da TB, aids, sífilis congênita, hanseníase e leishmaniose tegumentar americana, atende a uma dada racionalidade e lógica, que possui como eixo delineador a definição de caso. Ou seja, os casos só são inseridos no sistema após a sua confirmação.¹⁰

O Sinan-TB engloba além da notificação, a investigação desse agravo e sua implantação significou um importante avanço, na medida em que favoreceu a uniformização dos bancos de dados e das análises epidemiológicas sobre esta doença no país. As informações geradas por esse sistema servem de subsídio para as ações de prevenção, monitoramento e avaliação de processos com a finalidade de controlar e combater a TB.^11,12

A avaliação regular desse sistema de informação deve ser assegurada, para que ele opere com maior eficiência.¹³ O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC) criou diretrizes para esse tipo de análise, que contemplam a descrição do sistema e de seus componentes específicos, a avaliação dos seus atributos qualitativos (simplicidade, flexibilidade, qualidade dos dados e aceitabilidade) e quantitativos (sensibilidade, valor preditivo positivo, representatividade, oportunidade e estabilidade), bem como a sua utilidade e recursos disponíveis para operação.⁶

A qualidade dos dados dos sistemas de vigilância está relacionada ao nível de completitude e validade dos dados registrados.^6,14 Quando é verificada uma baixa qualidade, torna-se difícil conhecer a magnitude da transmissão da doença e definir a meta de quantos casos deverão ser tratados, uma vez que não se consegue identificar se as ações foram realizadas, ou se apenas os dados não foram adequadamente registrados no sistema de informação. Do mesmo modo, a dificuldade de se conhecer adequadamente o perfil epidemiológico dos casos prejudica as estratégias de prevenção e controle da doença.¹⁵

Estas considerações, aliadas à escassez de estudos sobre este tema, justificam a necessidade de se avaliar a qualidade do preenchimento do Sinan-TB. O objetivo deste trabalho foi construir índices de avaliação da completitude das variáveis desse sistema e aplicá-los aos grandes centros urbanos com altas cargas de TB no Brasil.

Metodologia

Foram selecionadas 162.196 notificações dos casos de TB registradas no Sinan, no período de 2001 a 2006, dos 57 municípios responsáveis por aproximadamente 45% da carga de TB no país. Essas áreas representam 30% da população brasileira e compõem 11 regiões metropolitanas (Belém, São Luís, Fortaleza, Recife, Salvador, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, São Paulo, Costa da Mata Atlântica, Porto Alegre e Manaus).⁵ Os dados foram disponibilizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) em setembro de 2007 (última atualização).

Para compor a análise foram selecionadas 22 variáveis consideradas estratégicas pelo PNCT. Essas foram agrupadas em obrigatórias e essenciais e de acordo com a sua posição nas fichas de notificação e investigação (Figura 1). As variáveis obrigatórias são aquelas necessárias para incluir os dados da notificação no sistema e as essenciais foram definidas nas normas/diretrizes do mesmo. Entretanto, das variáveis selecionadas, quatro não apresentaram sua categoria documentada, optando-se por incluí-las no grupo das essenciais.

Para as variáveis baciloscopia no 2^o mês, baciloscopia no 4^o mês, baciloscopia no 6^o mês, baciloscopia de escarro e cultura de escarro, foram excluídos os casos de forma clínica extrapulmonar, pois sua inclusão acarretaria em um aumento aparente do percentual de ignorados.

Na variável situação de 12^o mês foram incluídos apenas os casos de meningite tuberculosa (extrapulmo ou extrapulmo_1 = 7) e na situação de 9^o mês, esses foram excluídos do universo amostral.

Optou-se por agrupar as variáveis referentes à localização extrapulmonar da TB (extrapulmo e extrapulmo_1), criando-se o campo Se extrapulmonar. Sua completitude foi considerada quando uma das duas variáveis estivesse preenchida. Nessa análise, foram selecionadas as formas clínicas extrapulmonar ou mista.

A não-completitude refere-se aos campos em branco de cada variável. Entretanto, trabalhou-se com os dados classificados como ignorados ou em branco de forma conjunta, uma vez que foi demonstrado que quando ignorados, esses estão relacionados, em sua maioria, a falta de preenchimento do campo e não ao desconhecimento por parte do informante.¹⁶ Foram adotados como pontos de referência para classificar a não-completitude os seguintes graus de avaliação: excelente (menor de 5%), bom (5 a 10%), regular (10 a 20%), ruim (20 a 50%) e muito ruim (50% ou mais).¹⁶

Para sintetizar estas informações, construíram-se índices. Foram atribuídas notas a cada variável segundo a classificação descrita anteriormente: excelente (05), bom (04), regular (03), ruim (02), muito ruim (01), que quando multiplicadas por um peso, dado segundo a categorização da variável em essencial (03) ou obrigatória (02), resultavam em um índice específico. A ponderação atribuída a cada variável se relacionou com a exigência do seu preenchimento pelo sistema. Como o não preenchimento dos campos obrigatórios deveria inviabilizar a inclusão do caso no sistema, essas variáveis tiveram um peso menor.¹⁰ A soma de todos os índices específicos divididos pelo número de variáveis originou o índice geral. Os índices por bloco foram construídos através da média dos índices específicos das variáveis de cada bloco de interesse.

Pontos de corte com base nos valores extremos de cada índice foram estabelecidos e classificados segundo a avaliação da qualidade do preenchimento adotada anteriormente (Tabela 1). Com o intuito de facilitar a visualização do comportamento dos índices de cada município ao longo dos anos, optou-se por utilizar o recurso das cores, conforme Tabelas 2 e 3.

Na seleção, análise e processamento dos dados foram utilizados os softwares Tabwin versão 3.4, Epi Info versão 6.04 de Microsoft Office Excel^® 2003.

Resultados

De acordo com a Tabela 2, na análise do comportamento do índice geral, apesar da pouca variação no grau de preenchimento ao longo dos anos, foi observada piora em 2005 e 2006 na maioria dos municípios selecionados, principalmente naqueles que compõem a região Sudeste do país. Os municípios da região Sul, Novo Hamburgo, Porto Alegre e Viamão, apresentaram os melhores valores na análise temporal, enquanto que Fortaleza e Rio de Janeiro se destacaram pelos piores.

Quanto aos outros índices (Tabela 3), o melhor preenchimento das variáveis foi encontrado no bloco dados complementares, seguidos pelo bloco identificação e acompanhamento. O bloco identificação mostrou uma ligeira melhora de qualidade de 2004 para 2006, com exceção de alguns municípios como Paulista, Itaboraí, São Bernardo do Campo e Sapucaia do Sul. Também houve um grande avanço no preenchimento do bloco dados complementares no decorrer dos anos. Apesar dos índices deste bloco serem satisfatórios desde 2001, os municípios que compõem a região de São Paulo e da Costa da Mata Atlântica mantiveram valores estáveis no período de análise. No bloco acompanhamento, o comportamento se inverte, mostrando a piora gradual dos índices principalmente de 2004 para 2006. Deve-se destacar que algumas capitais como Fortaleza, Salvador e Rio de Janeiro apresentaram qualidade insatisfatória de preenchimento deste bloco em todo o período analisado.

Dentre as variáveis com percentuais mais altos de não-preenchimento estão: raça e escolaridade (Bloco identificação), agravos associados (Bloco dados complementares) e baciloscopias no 2^o, 4^o e 6^o mês (Bloco acompanhamento). A variável tratamento supervisionado mostrou evidente melhora a partir de 2003, com exceção dos municípios da regional de São Paulo e da Costa da Mata Atlântica.

Quando se analisa a distribuição dos municípios, segundo os índices de avaliação da qualidade do preenchimento das variáveis (Tabela 4), verifica-se que para o índice geral, em 2001, 61,8 e 38,2% dos municípios apresentavam boa e regular qualidade do preenchimento, respectivamente. A partir de 2003 observou-se elevação no percentual de municípios com qualidade excelente e boa, com 14,0 e 73,7%, respectivamente, atingindo 12,3 e 77,2% no ano seguinte.

O bloco acompanhamento teve comportamento semelhante ao índice geral, ou seja, aumento do percentual de municípios com excelente e boa qualidade até 2004, apresentando uma queda em 2005, que se torna mais expressiva em 2006. Entretanto, isto refletiu no aumento do número de municípios com qualidade ruim e muito ruim (2001: 16,4 e 3,6%; 2006: 56,1 e 33,3^o%).

Nos blocos identificação (Bi) e dados complementares (Bdc), foi observado um aumento do número de municípios que melhoraram a qualidade de preenchimento ao longo do período de análise (excelente qualidade: Bi: 0,0% em 2001 e, 22,8% em 2006; Bdc: 3,6% em 2001 e, 36,8% em 2006).

Discussão

O índice sintetiza um conjunto de aspectos da realidade pelo agrupamento de vários indicadores simples. No entanto, um dos maiores desafios para a sua confecção é determinar o grau de importância de cada componente, ou seja, sua ponderação.^17-19 Além disso, essa medida-resumo não reflete a desigualdade dos graus de preenchimento entre as variáveis, assim como não permite avaliar pequenos avanços ou retrocessos na qualidade das mesmas.

Por intermédio deste estudo, observou-se uma piora progressiva da qualidade do índice geral entre os anos de 2004 e 2006. Entretanto, ao analisar os índices por bloco, separadamente, verificou-se que este resultado esteve relacionado ao bloco acompanhamento. Como a última atualização foi realizada em setembro de 2007, essas variáveis podem ter sido preenchidas posteriormente. No entanto, essa hipótese perde força ao verificar que esta piora vem ocorrendo de forma gradativa desde 2005, inclusive com alguns municípios mantendo o mesmo padrão ao longo de todo o período.

Uma avaliação realizada pelo International Research and Programs Branch corrobora esses achados, ao verificar a falta de dados referentes ao seguimento dos pacientes no Sinan-TB.²⁰

Na avaliação da qualidade das variáveis dos blocos identificação e dados complementares, em 2005, 60% e 100% dos municípios apresentou índices de preenchimento variando de boa a excelente completitude, respectivamente. Entretanto, as variáveis: raça, escolaridade, agravos associados e tratamento supervisionado, tiveram altos percentuais de não-preenchimento, oscilando de regular a muito ruim.

Problemas quanto ao preenchimento das variáveis sociodemográficas em diferentes sistemas nacionais de informação, também foram citados por outros autores.^21-23 Considerando que variáveis como raça, escolaridade e agravo associado indicam fatores de risco para abandono, falência do tratamento e óbito dos pacientes com TB, este fato torna-se preocupante.^24,25

A melhoria da qualidade da variável tratamento supervisionado pode ter ocorrido devido à mudança da sua classificação de essencial para obrigatória em 2003. No entanto, essa alteração não teve impacto sobre os municípios da regional de São Paulo e Costa da Mata Atlântica. Esse comportamento pode ser explicado pelo fato do Estado de São Paulo utilizar, desde 1996, outro sistema para a vigilância epidemiológica da TB, inicialmente o EPI-TB e mais recentemente o Sistema TBWEB. Esse possui algumas variáveis diferentes do sistema nacional que necessitam de um processo de conversão e migração para serem integradas ao Sinan.^26,27

Mediante o exposto, é recomendável a revisão dos documentos técnicos referentes à classificação das variáveis em essencial e obrigatória no Sinan-TB e a adoção de estratégias para melhorar o preenchimento das variáveis relativas ao acompanhamento dos casos neste sistema de informação. A verificação periódica da completitude dos dados, a emissão de relatórios de acompanhamento, assim como a sua atualização são atividades que devem fazer parte da rotina dos municípios. Da mesma forma, o uso integrado de bases de dados utilizadas na Vigilância Epidemiológica da TB contribui para a melhoria do quadro vigente, uma vez que possibilita tanto o resgate dos dados incompletos ou inconsistentes quanto a redução da subenumeração de casos.^12,18,28 Além disso, deve-se estimular a cultura de monitoramento e avaliação, através da capacitação dos profissionais de saúde e da sociedade civil e de visitas técnicas continuadas aos programas de controle da tuberculose, laboratórios, unidades dispensadoras de medicamentos e unidades de saúde. Todas essas iniciativas têm o objetivo de promover a valorização e o uso adequado da informação, para o fortalecimento das ações dos programas de controle da tuberculose.

Agradecimentos

À professora Rejane Sobrino Pinheiro pelo auxílio concedido na realização desta pesquisa e à Melanie Gill pela revisão do artigo.

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Recebido em 05/12/2009
Aprovado em 02/02/2010