Evolução da mortalidade e dos anos potenciais e produtivos de vida perdidos por câncer de mama em mulheres no Rio Grande do Norte, entre 1988 e 2007
Breast cancer mortality trends among women and years of potential life Lost in the State of Rio Grande do Norte, Brazil, from 1988 to 2007
Maria Suely Lopes Correia PereiraI; Luiz Oscar Cardoso FerreiraII; Guinar Azevedo e SilvaIII; Paulo Sérgio LucioIV
ISecretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil
IIDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil ]]>
IIIInstituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
IVDepartamento de Estatística, Centro de Ciências Exatas e da Terra, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil
RESUMO
OBJETIVOS: descrever a evolução da mortalidade por câncer de mama e estimar os anos potenciais de vida perdidos (APVP) e anos produtivos de vida perdidos (APrVP).
METODOLOGIA: usou-se uma série temporal sobre óbitos de mulheres entre 20 e 70 anos cuja causa básica foi o câncer de mama; utilizou-se como fonte de dados o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); foram calculadas taxas de mortalidade brutas e padronizadas pela população mundial, APVP, APrVP e os seus respectivos coeficientes, por ano de ocorrência.
RESULTADOS: o risco de morrer por câncer de mama cresceu ao longo do período - taxa média de mortalidade ajustada de 9,7/100.000 mulheres -, sendo maior para a faixa de 50 a 59 anos de idade; perderam-se, no período estudado, 20.983,5 APVP e 10.853,5 APrVP.
CONCLUSÃO: os resultados apontam à necessidade de estratégias de rastreamento e diagnóstico precoce de câncer de mama como cuidados indispensáveis às mulheres.
SUMMARY
OBJECTIVES: to describe breast cancer mortality trends, to estimate potential years of life lost (PYLL) and potentially productive years of life lost (PPYLL).
METHODOLOGY: a mortality time series comprising data on 20 to 70 year-old women who died from breast cancer and the Mortality Information System (MIS) were used as database; crude and standard international mortality rates, PYLL and PPYLL were calculated by year of occurrence.
RESULTS: the risk of a woman dying from breast cancer increased during the period of analysis - the average adjusted mortality rate was 9.7 per 100,000 women - being higher for the age group of 50 to 59 years; PYLL and PPYLL were 20983.5 and 108535 per 100,000, respectively.
CONCLUSION: results suggest the need for screening strategies and early diagnosis of breast cancer as priority actions related to women's health care.
Key words: breast cancer; mortality rates; morbidity and mortality indicators; potentially productive years oflife lost.
Introdução
]]> Transformações sociais e econômicas têm ocorrido no Brasil e no mundo, nos últimos 30 anos, em decorrência da crescente urbanização e industrialização. Um novo perfil demográfico e epidemiológico vem se desenhando, com redução das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e aumento expressivo da expectativa de vida da população, da incidência da morbidade e da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, destacando-se, entre estas, as neoplasias.1-6As neoplasias configuram um grande problema de Saúde Pública, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, pela sua magnitude e pelo elevado custo no tratamento.7-10 Para o sexo feminino, destacam-se os cânceres de mama e de colo do útero.10 O câncer de mama é o segundo mais comum no mundo e é o primeiro entre as mulheres (cerca de um milhão de casos novos por ano). Mais da metade dos casos novos ocorrem em países desenvolvidos.
Em 2005, de um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer foi responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes.11 Nos Estados Unidos da América (EUA), no período de 2001 a 2005, a taxa de mortalidade foi de 25.0/100 mil mulheres.4 Na Europa, o país com maior incidência é a Holanda, com uma taxa ajustada, por idade, de 90,2/100 mil. Na América do Norte, destacam-se os EUA, com uma taxa de 86,9/100 mil. Taxas elevadas também são encontradas na Austrália, na Nova Zelândia e no sul da América do Sul, especialmente no Uruguai e na Argentina. As populações da África e da Ásia, em sua maioria, apresentam baixos valores de incidência.4,5,9
O câncer de mama foi responsável por mais de 15% dos óbitos de mulheres ocorridos no Brasil entre 1999 e 2006, nas regiões Sul e Sudeste, duas vezes mais que nas demais regiões do país.6,11-13 O Rio Grande do Norte ocupou a 13a posição no total de óbitos por câncer de mama no Brasil entre 1988 e 2007,14 com 1.568 óbitos: 74% ocorreram na faixa etária de 20 a 69 anos e 0,1% na faixa etária entre zero e 19 anos.
No Brasil, estimou-se, para o ano de 2008 e também para o ano de 2009, cerca de 466.730 casos novos de câncer em cada um desses anos.10 Os casos novos de câncer de mama têm uma distribuição bem heterogênea entre Estados e capitais do país. As regiões Sul e Sudeste apresentam as maiores taxas; as regiões Norte e Nordeste mostram os menores valores; e a região Centro-oeste apresenta um padrão intermediário.10,12,15
Para o Rio Grande do Norte, em 2008, foram estimados 520 casos novos de câncer de mama: 32,7 para cada 100 mil mulheres, por ano.10
A magnitude da mortalidade na população tem sido prioritariamente descrita por meio das taxas de mortalidade geral e de mortalidade proporcional ou específica.16 Sob essa ótica, é pertinente a observação feita por Gardner e Sanborn17 de que as taxas brutas e as específicas de mortalidade descrevem o quantitativo das mortes na população mas falham em quantificar o peso resultante dessas perdas para a sociedade.
Nesse sentido, tem sido enfatizada a importância da mortalidade prematura como valor social da morte e a necessidade de operacionalizar a medida e a análise do indicador 'anos potenciais de vida perdidos' (APVP), que explicita o total de anos de vida em potencial perdidos a cada óbito.17,18 O indicador APVP também incorpora o critério da vulnerabilidade, visto que, nos mais jovens, os óbitos são mais fáceis de ser evitados.19-21
Os anos produtivos de vida perdidos (APrVP) por morte em idade precoce ou numa etapa da vida de alta criatividade e produtividade não só punem o próprio indivíduo e o grupo que lhe é próximo, como também privam a coletividade do potencial econômico e intelectual do indivíduo.22-26
A busca do conhecimento sobre o comportamento do câncer de mama no Rio Grande do Norte pode oferecer informações importantes para o setor Saúde, no sentido de nortear as políticas de prevenção e/ou de controle, tendo em vista a assistência integral à saúde da mulher.
]]> O presente estudo tem como objetivo descrever a mortalidade por câncer de mama em mulheres do Rio Grande do Norte, no período de 1998 a 2007, e calcular o impacto dessas mortes em termos de anos produtivos perdidos, no intuito de contribuir com informações epidemiológicas para o planejamento e a avaliação dos programas de prevenção e controle do câncer e o gerenciamento dos serviços de saúde.
Metodologia
Este é um estudo de tendência temporal (1988-2007) dos coeficientes de mortalidade e dos anos potenciais e produtivos de vida perdidos por mortalidade atribuída ao câncer de mama em mulheres na faixa etária de 20 a 70 anos, residentes no Rio Grande do Norte.
O banco de dados foi extraído do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), da Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte. Foram selecionados, para o período de 1988 a 1995, os óbitos registrados nas estatísticas oficiais como ocorridos por causa básica 'câncer de mama', cujas formas estão agrupadas no número 174 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 9a revisão (CID-9); e para o período de 1996 a 2007, os óbitos registrados com a mesma causa, no código C50 da 10a revisão da CID (CID-10). Os dados populacionais foram obtidos do Ministério da Saúde. Foram calculados os coeficientes de mortalidade específicos por faixa etária e realizados ajustamentos por idade, tomando-se como base a população-padrão mundial para o período estudado.
Para a obtenção dos anos perdidos, foi feita a distribuição dos óbitos, agrupados de dez em dez anos, tendo sido adotado o limite superior de 70 anos de idade para o APVP. A expressão matemática para o APVP foi a seguinte:
Na análise da tendência temporal dos coeficientes, foram confeccionados, inicialmente, os diagramas de dispersão entre os coeficientes de mortalidade, os anos potenciais e os produtivos de vida perdidos, como os anos de estudo, para a visualização da função matemática que estaria representando a relação entre as variáveis. A partir dessa observação, foram estimados os modelos de regressão polinomial. Foram testados os modelos de regressão linear simples, de segundo grau, de terceiro grau e exponencial.
Observando-se a série como um todo, detectou-se um comportamento linear para as taxas de mortalidade, mesmo aplicando logaritmos. Contudo, ao se dividirem os dados em duas partes - 1988 a 1998 e 1999 a 2007 -, foram obtidas duas séries, as quais apresentaram um comportamento linear, optando-se, por conseguinte, pela utilização de dois modelos. A precisão do modelo foi avaliada pelo valor do coeficiente de determinação (R2).
Foram utilizados o tabulador TABWIN versão 3.2, o TABNET, o Excel e o SPSS versão 14.0.
]]> Considerações éticasO estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Pernambuco, sob o no 140/2008.
Resultados
O risco de morte por câncer de mama cresceu ao longo do período estudado, observando-se uma taxa média de mortalidade, ajustada para o período, de 9,7 por mil mulheres de 20 a 69 anos de idade, com valor mínimo de 7,4 para o ano de 1999 e máximo de 13,8 para o ano de 2007. Apesar da oscilação das taxas, foram observados, nos últimos cinco anos, os valores mais elevados da série. Nas mulheres acima de 40 anos, observou-se, de forma geral, um incremento das taxas com o passar dos anos. Nos primeiros anos da série, foi observado maior risco para as mulheres da faixa etária de 50 a 59 anos. A partir de 2000, aquelas de 60 a 69 anos passaram a apresentar maior risco (Tabela 1).
No período estudado, as mulheres com idade entre 20 e 69 anos perderam 20.989 anos potenciais de vida, configurando uma média anual de 1.049,5 anos perdidos. No primeiro ano da série (1988), foi observado um valor de 1,4 CAPVP por 1.000 mulheres, e 2,0 CAPVP no último ano (2007), com uma média anual de 1,5 CAPVP, assinalando o menor risco para os anos de 1999 (1,0) e 2001 (1,1) e o maior risco de perda de anos de vida para os anos de 2004 e 2007 (2,0). A faixa de 40 a 49 anos contribuiu com 39,4% (8.262) dos APVP (Tabela 2).
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Foram perdidos, no início do período estudado, 10.853,5 anos produtivos. As mulheres entre 40 a 49 anos de idade foram as que mais contribuíram para essa perda, com 46,3% (5.022,0) dos APrVP, variando de 139,5 APrVP em 1988 e 2000 a 496,0 APrVP em 2004: uma média de 251,1 APrVP. Na faixa etária de 50 a 59 anos, correspondendo a uma variação percentual relativa de 360% de APrVP entre o primeiro e o último ano da série, houve uma perda de 2.035 APrVP em sua totalidade (Tabela 3).
No estudo de evolução temporal da mortalidade, apresentou-se um aumento na tendência de crescimento, principalmente quando a série foi dividida em dois períodos: de 1988 a 1998; e de 1999 a 2007. No primeiro período, houve uma tendência crescente, com incremento médio de 0,174 e um valor p<0,057. No segundo período, houve um incremento de 0,657, resultado estatisticamente significante, e valor p<0,002 (Figura 1).
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Para o primeiro período da série, o CAPVP também apresentou um aumento na tendência de crescimento, com um incremento médio de 0,020. No segundo período, esse aumento foi mais significativo, com incremento médio de 0,116, R2=0,734 e um valor p<0,001 (Figura 2).
A tendência de crescimento nos APrVP foi evidenciada com um incremento de 0,003 no primeiro período. No segundo período, a tendência de crescimento ficou mais evidente, com uma significância estatística de p<0,007, um incremento médio de 0,057 e R2=0,617 (Figura 3).
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Discussão
As análises aqui realizadas sobre o comportamento do câncer de mama no Rio Grande do Norte mostram que risco de morte por essa causa cresceu no período estudado, passando de 8,0/100 mil mulheres em 1988 para 13,8/100 mil mulheres em 2007, correspondendo a um aumento de 72,5% na mortalidade entre o primeiro e o último ano da série. A tendência de crescimento também foi evidenciada no Brasil, de 9,76 para 12,64/100 mil mulheres; e no Nordeste, de 4,78/100 mil para 9,59/100 mil, no mesmo período.12,17
O aumento do crescimento médio anual da tendência da mortalidade no primeiro período, de 0,17 para 0,65 no segundo período, mostra a necessidade de adoção de medidas mais imediatas e eficazes, como forma de diminuir o número de óbitos por câncer de mama no Estado. Estudos têm demonstrado que as medidas adotadas para o diagnóstico precoce, conscientização da população e melhor preparo dos profissionais de saúde contribuem, de forma significativa, para uma redução nas taxas de mortalidade por essa causa.3,4,12,15
Analisando-se a mortalidade por câncer segundo faixa etária no Rio Grande do Norte, percebeu-se que o padrão estava em consonância com o apontado pela literatura.4 Observou-se que o risco é mais elevado entre mulheres com idade igual ou superior a 40 anos, mais precisamente na faixa etária de 60 a 69 anos.27
Estudos comprovam que nos EUA, a partir de 1990, com um incremento no diagnóstico precoce e tratamento com maior eficácia, o número de óbitos em mulheres abaixo de 50 anos, diminuiu 3,2% a cada ano; na faixa etária acima de 50 anos, o número de óbitos caiu em 2,0%.4
O diagnóstico na fase inicial, além de reduzir a mortalidade pelo câncer, aumenta a chance da doença ainda não ter invadido linfonodos axilares, melhora o prognóstico28 e possibilita a indicação de tratamentos menos agressivos e menores sequelas físicas e psicológicas para a paciente.1,6,8,9
]]> Complementarmente às taxas de mortalidade, houve uma perda de 20.983,5 de APVP para o período estudado, apresentando uma média de 1.049,2 APVP por cada ano de estudo - um aumento considerável, acima da média nos últimos seis anos.Embora o estudo não tenha calculado os anos perdidos para mulheres com 70 anos de idade ou mais, verificou-se um grande volume de óbitos nesse grupo etário, o que reforça a condição de diagnóstico feito tardiamente.
O emprego de indicadores para a avaliação de causas de morte prematura está relacionado, de forma implícita, com o objetivo da Saúde Pública, que é a prevenção de danos à saúde; no caso da mortalidade, a prevenção se traduz em ações tendentes a postergar a morte, dado ser esse um evento inevitável. Contudo, a interpretação do indicador APVP, já referenciado, está relacionada com a redução da quantidade de vida potencial que ocasiona o óbito e deve nos alertar para a necessidade urgente de prevenção dessas mortes, definindo prioridades.22
Os APrVP também apontaram uma situação preocupante, onde ficou evidenciada uma perda significativa de óbitos em mulheres todavia em idade produtiva, de certa forma apresentando um impacto socioeconômico, conforme referência de estudo realizado no Recife, capital de Pernambuco, no período de 2000 a 2002, onde o câncer de mama foi a segunda causa (22,82%) entre as neoplasias, na distribuição dos auxílios-doença.20
Deve-se, contudo, salientar que possíveis distorções em análises que utilizam séries históricas no Brasil19 decorrem de diagnósticos da causa básica assinalados pelo médico ou outro responsável pelo preenchimento nas declarações de óbito e podem, ademais, estar sujeitas a erros na seleção da causa básica da morte ou na digitação da declaração de óbito procedida no nível central do Sistema de Informações sobre Mortalidade.
Em relação ao período estudado, não foram analisados os fatores que poderiam contribuir para a elevação do risco de morte, nem as oscilações durante os anos da pesquisa. Deve-se considerar, entretanto, que o sub-registro e subnotificação, falhas no preenchimento das declarações sobre as causas relacionadas ao evento, alterações no modelo de Declaração de Óbito (1996, 2005 e 2007)19 e alteração no SIM (1996, 2004 e 2007)19 podem ter influenciado na magnitude da mortalidade no Rio Grande do Norte.
Inquérito domiciliar realizado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), em parceria com a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, mostrou que, para as 18 localidades brasileiras analisadas (17 capitais e Distrito Federal), a cobertura autorreferida de realização de mamografia variou de 39,8 a 81,2% entre mulheres de 50 a 69 anos de idade, nos últimos dois anos. O percentual de realização desse exame pelo SUS, contudo, variou de 17 a 54% na mesma faixa etária. Em Natal, capital do Rio Grande do Norte, 40% das mamografias foram realizadas pela rede SUS e 60,0% pala rede não-SUS.29 Esses percentuais demonstram um número razoável de mulheres que fizeram mamografia conforme o preconizado pelo Ministério da Saúde; porém a tendência na mortalidade observada no Rio Grande do Norte é de ascensão. Torna-se imprescindível avaliar o que acontece após a realização desse exame de rastreamento e entender se as mulheres que, eventualmente, possuem o diagnóstico inicial de neoplasia de mama têm acesso ao tratamento e seguimento adequado.
Os resultados apontados por este estudo realçam que o risco de morte por câncer de mama no Rio Grande do Norte acarreta perdas sociais significativas. Faz-se necessário, assim, que os gestores de saúde encarem o câncer de mama como um problema de Saúde Pública, implementando todas as estratégias de prevenção e controle para a doença, que demandam o fortalecimento das ações voltadas à saúde integral da mulher com a inclusão do diagnóstico precoce do câncer de mama nas unidades básicas de saúde.
Agradecimentos
]]> À Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte (Sesap/RN), especialmente à Coordenação de Promoção à Saúde e à Subcoordenadoria de Vigilância Epidemiológica, pelo apoio e fornecimento dos dados para a concretização deste estudo.
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Endereço para correspondência:
Secretaria de Estado da Saúde Pública
do Rio Grande do Norte,
Coordenação de Promoção à Saúde,
Subcoordenadoria de Vigilância Epidemiológica,
Av. Marechal Deodoro da Fonseca, 730, 5o Andar, ]]>
Cidade Alta, Natal-RN, Brasil.
CEP:59025-600
E-mail:suely.correia@gmail.com
Recebido em 27/10/2009
Aprovado em 20/04/2010