Diferenciais intraurbanos de sífilis congênita no Recife, Pernambuco, Brasil (2004-2006)

Intraurban Differences Related to Inherited Syphilis in Recife, State of Pernambuco, Brazil (2004-2006)

Nara Gertrudes Diniz Oliveira Melo^I; Djalma Agripino de Melo Filho^II; Luiz Oscar Cardoso Ferreira^III

^ISecretaria Municipal de Saúde, Recife-PE, Brasil
^IINúcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil ]]> ^IIIDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: o estudo analisa diferenciais intraurbanos da sífilis congênita (SC) no Recife-PE, entre 2004 e 2006, segundo fatores biológicos, socioeconômicos e assistenciais.
METODOLOGIA: com base no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), realizou-se estudo descritivo e ecológico em que foram classificados os bairros pela condição de vida e segundo proporções de nascidos vivos (NV) com baixo peso ao nascer (BPN) e da raça/cor negra, filhos de mães com idade inferior a 20 anos e escolaridade menor do que 4 anos de estudo, idade gestacional inferior a 37 semanas e com até três consultas de pré-natal.
RESULTADOS: foram detectados 700 casos de SC (10,2/1.000 NV); após comparação dos coeficientes entre os três estratos de bairros, identificaram-se como fatores de risco a raça/cor preta e parda, a condição de vida, a idade materna inferior a 20 anos, a escolaridade materna menor do que 4 anos e número de consultas de pré-natal inferior a 4, e como consequência associada, o BPN.
CONCLUSÃO: a SC apresentou distribuição desigual no espaço urbano, demandando estratégias diferenciadas de intervenção.

Palavras-chave: sífilis congênita; doenças transmissíveis; pré-natal; desigualdade em saúde.

OBJECTIVE: this study analyzed intraurban differences in biological, socioeconomic and care factors related to inherited syphilis in the Municipality of Recife, State of Pernambuco, Brazil, between 2004 and 2006.
METHODOLOGY: a descriptive ecological study based on data from the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) and the Newborn Information System (Sinasc); city districts were classified in relation to living conditions and to the proportion of live births characterized by low birth weight, black colored, children from mothers aged less than 20years, schooling less than 4 years, gestational age less than 37 weeks, and mothers who had less than four prenatal consultations.
RESULTS: seven hundred cases of inherited syphilis were detected (10.2/1,000 live births); after comparing data from three district strata, the study identified as risk factors, black people or people with mixed color/race, living conditions, mothers aged less than 20 years, schooling less than 4 years and prenatal consultations less than 4, along with the associated consequence of low birth weight.
CONCLUSION: inherited syphilis presented uneven distribution in the urban space, thus requiring differential intervention strategies.

Key words: inherited syphilis; transmissible diseases; prenatal care; healthcare disparities.

Introdução

A despeito da disponibilidade de tecnologias eficientes para diagnóstico e tratamento, a sífilis, doença de transmissão sexual, persiste no século XXI como problema mundial de Saúde Pública, acometendo dois milhões de gestantes ao ano e causando impacto negativo na saúde da mulher e de seu concepto.¹ A forma congênita da doença, secundária à infecção intrauterina, associa-se a uma incidência de 40% de perdas gestacionais, com risco de abortamento, morte fetal e neonatal, além de outras complicações precoces e tardias nos nascidos vivos, inclusive elevando a mortalidade infantil.^1-3

Embora o pré-natal tenha sido tradicionalmente avaliado pelo número de consultas e pela precocidade do início do acompanhamento, torna-se fundamental garantir uma boa qualidade do conteúdo do atendimento, aspecto que tem sido negligenciado na rede do Sistema Único de Saúde (SUS).^4-6,8

Com a adoção de uma assistência pré-natal de qualidade, que pressupõe acesso ao cuidado, diagnóstico oportuno e tratamento adequado da gestante infectada9 e seu(s) parceiro(s) sexual(is), a doença pode ser prevenida e, até mesmo, eliminada.^1,2 Esse acesso ao pré-natal é social e economicamente determinado por fatores como renda, etnia, escolaridade e localização, o que contribui para a exclusão dessas ações de saúde de uma parcela significativa de gestantes.^4,8,10-12

Por guardar estreita relação com as condições sociais e econômicas, a sífilis distribui-se de modo desigual no mundo, com maior prevalência no Sul e Sudeste Asiático e na África Subsaariana.¹ Ainda que em alguns países desenvolvidos seja veriicado registro de epidemias e reemergência da sífilis adquirida,^5,12 a forma congênita da doença é rara nesses lugares, situação diferente da dos países em desenvolvimento, onde o número de casos é elevado e crescente, em consequência da ausência ou da baixa cobertura de programas de prevenção.^13-15

No Brasil, o controle da sífilis congênita ainda não foi alcançado. Em 2004, estudo multicêntrico realizado em parturientes detectou prevalência de 1,6%, com estimativa anual de 50 mil gestantes infectadas e 12 mil nascidos vivos com a doença.⁶ Nas macrorregiões, a magnitude oscilou entre 1,3% no Centro-oeste e 1,9% no Nordeste, revelando a heterogeneidade da distribuição dos casos no país.^6,16 Estudo sobre a mortalidade por sífilis mostrou que as regiões Norte e Nordeste apresentaram situações mais desfavoráveis.¹⁷

Além desses diferenciais geográficos, o peril de parturientes com sífilis, mesmo nos espaços intraurbanos, é diferenciado e revela que essas mulheres são jovens, com baixa escolaridade e condição socioeconômica, com estilos de vida mais vulneráveis e limitado acesso a atenção pré-natal adequada,^3,14,18,19 fortalecendo a concepção que defende a determinação socioeconômica da sífilis.^16,18

No Recife, capital do Estado de Pernambuco, onde o coeficiente de detecção da doença aumentou de 7,9 (2001) para 11,3 casos por mil nascidos vivos (2006),²⁰ a situação da sífilis congênita ainda não foi investigada segundo recortes do espaço urbano. A epidemiologia, ao estudar as desigualdades no processo de adoecimento e morte nesses microespaços, pode revelar aspectos importantes para a prevenção e controle do agravo. Este estudo analisa a associação entre morbidade por sífilis congênita e indicadores biológicos, socioeconômicos e de assistência ao pré-natal em estratos intraurbanos do Recife-PE, no período entre 2004 e 2006.

Metodologia

Dois desenhos, um descritivo e outro de natureza ecológica, ambos referentes ao período entre 2004 e 2006, foram conduzidos no Recife-PE, localidade caracterizada por grandes desigualdades socioeconômicas.²¹ Na primeira etapa, a unidade amostrai foi o caso de sífilis congênita, e na segunda, essas unidades foram constituídas pelos 94 bairros, estes caracterizados pelos indicadores de morbidade e relativos às características da criança, da mãe e da assistência pré-natal. Considerou-se como caso toda criança com idade menor que um ano, ou aborto ou natimorto de mães residentes no Recife, com diagnóstico confirmado de sífilis congênita de acordo com critérios do Ministério da Saúde.²

Todas as informações foram revisadas. Logo, as referentes aos casos em neonatos foram comparadas às procedentes do banco de dados de nascidos vivos, pela relação determinística entre o Sinan e o Sinasc. Esse processo visou recuperar dados ignorados e agregar novas variáveis; quando necessário, procedeu-se à correção por meio de visitas às maternidades e residências.

Na fase descritiva, calcularam-se, para todas as variáveis, proporções e o coeficiente de detecção (CD) de sífilis congênita em cujo numerador incluiu-se o número de casos com menos de um ano de idade, e no denominador, o número de nascidos vivos de mães residentes no Recife, multiplicado por 1000. Na fase da análise ecológica, calcularam-se, para cada bairro, proporções de nascidos vivos com peso ao nascer menor do que 2.500 gramas (baixo peso ao nascer -BPN), com idade gestacional ao nascer inferior a 37 semanas, da raça/cor preta e parda, e de filhos de mães com idade menor do que 20 anos (mães adolescentes), escolaridade menor que quatro anos de estudo ou que realizaram de nenhuma até três (inclusive) consultas de pré-natal durante essa gestação. Tomando-se o tercil como ponto de corte, os bairros com base nesses indicadores foram classificados, segundo a situação, em três estratos: I - Melhor; II - Regular; e III - Pior.

Para classificar os bairros segundo condição de vida, adotou-se o Índice de Condição de Vida (ICV),²¹ construído a partir de informações sobre educação, renda e habitação disponibilizadas pelo Censo Demográfico de 2000. Os bairros também foram agrupados em três estratos segundo a magnitude do ICV. O estrato I, de melhor condição de vida, foi composto por 23 bairros; o estrato II, de condição intermediária, por 33 bairros; e o terceiro, de baixa condição de vida, agregou 38 bairros. Calcularam-se as razões de coeficientes (RC) e a sobremorbidade absoluta e relativa, tomando-se como referência o estrato I, de melhor condição de vida. Para o ajuste de fatores de confusão, procedeu-se à análise estratificada dos indicadores pela situação de assistência pré-natal e de condição de vida. Os estratos I (melhor condição) e II (condição intermediária) passaram a formar um só agrupamento. Para possibilitar a visualização espacial desses indicadores e seus diferenciais no espaço urbano, desenharam-se mapas temáticos.

Utilizou-se o x² de Pearson para testar a homogeneidade entre proporções e coeficientes e o x² de tendência linear para avaliar a tendência dos coeficientes nos estratos, rejeitando-se a hipótese nula quando o erro a fosse menor do que 5%.

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Pernambuco (UPE), sob o registro n^o 131/08, em 5 de setembro de 2008.

Resultados

De 2004 a 2006, entre residentes do Recife, foram detectados 700 casos de sífilis congênita em crianças menores de um ano de idade, sobre um total de 68.807 nascidos vivos (NV). Dos casos menores de um ano, 659 (94,14%) ocorreram em nascidos vivos e 41 (5,86%) foram vinculados a abortos ou natimortos. O coeficiente médio de detecção para o município foi de 10,2 casos por mil nascidos vivos.

Verificou-se entre os estratos um gradiente no risco de ocorrência de sífilis congênita cujo aumento foi diretamente proporcional à piora dos indicadores socioeconômicos, de assistência pré-natal e biológicos, exceto prematuridade (p=0,4945). A representação dos indicadores em mapas temáticos evidenciou a heterogeneidade do risco de ocorrência de sífilis congênita no espaço urbano do município. A pior situação avaliada pelos indicadores socioeconômicos e de assistência pré-natal concentrou-se em áreas mais periféricas da cidade. Quando se recortam os estratos pelo baixo peso ao nascer, a situação mais desfavorável encontra-se na região noroeste e norte do município (Figura 1).

No nível ecológico, todas as variáveis estudadas - exceto prematuridade - mostraram-se associadas à ocorrência de sífilis congênita, mesmo após ajuste com a condição de vida e com a assistência pré-natal. Comparando-se os estratos de pior com os de melhor situação, verificou-se que, após ajuste pela assistência pré-natal com menos de quatro consultas, os indicadores com maior força de associação com essa ocorrência foram: idade materna inferior a 20 anos (RC=2,16; IC_95%: 1,91-2,45); e raça/cor preta e parda (RC=2,07; IC9J%: 1,82-2,37). Quando ajustada pela condição de vida, a maior associação encontrada foi com a assistência pré-natal com menos de quatro consultas (RC=2,29; IC_95%: 2,00-2,64), seguida pela idade materna menor do que 20 anos (RC=2,15; IC^95%: 1,90-2,45) e raça/cor preta e parda (RC=2,06; IC^95%:1,79-2,36) (Tabela 3).

Os resultados mostraram associação entre detecção de sífilis congênita e indicadores biológicos, socioeconômicos e de assistência pré-natal, evidenciando a diversidade de fatores que determinam sua transmissão vertical, não se restringindo aos aspectos relacionados às características individuais (maternas e da criança) e da atenção pré-natal mas também voltados às características da organização do espaço e da condição de vida.

Embora o sub-registro e a subnotificação da doença sejam uma realidade no país,^6,22 a elevada magnitude do coeficiente de detecção de sífilis congênita encontrado no Recife distancia-se da meta de eliminação desse agravo (0,5 caso/1.000 NV) e contrasta com a alta cobertura de pré-natal (quatro e mais consultas) observada no município (87,0%),²⁰ indicando possíveis falhas na assistência à gestante.

O valor do coeficiente observado no Recife é superior à média do Brasil (2,0/1.000 NV), da Região Nordeste (2,5/1.000 NV) em 2 0067 e de algumas capitais brasileiras, como Salvador (1,4/1.000 NV) em 2002.²³

As características maternas dos casos são semelhantes ao perfil encontrado em outros grandes centros urbanos brasileiros, como nas capitais Rio de Janeiro-RJ3 e Porto Alegre-RS.¹⁸ Trata-se de mulheres pobres, pouco escolarizadas e expostas a uma assistência pré-natal inadequada. Cabe ressaltar não só o alto risco de sífilis congênita em mães que realizaram menos de quatro consultas de pré-natal, como também a proporção de casos em mães com mais de sete consultas. Esse comportamento, também encontrado em outros estudos, expõe fragilidades na assistência pré-natal relativas ao acesso e à oportunidade do diagnóstico e do tratamento adequado da gestante infectada e seu(s) parceiro(s) sexual(is).^24,25

A associação encontrada entre maior risco de detecção de sífilis congênita e alguns desfechos da gravidez, como prematuridade e baixo peso ao nascer, considerados mediadores do elevado risco de mortalidade perinatal, também é observada em outros estudos.^3,5,14 Esses desfechos podem ser considerados não como fatores de risco e sim como condições marcadoras para identificação pelos serviços de saúde de puérperas com sorologia positiva para sífilis.¹⁹

A distribuição espacial dos indicadores evidencia um padrão de agregação que possibilita visualizar no município áreas heterogêneas, nas quais as ações para controle desse agravo podem ser planejadas em consonância com as necessidades e prioridades, guardando coerência com as diretrizes do SUS.

Na análise da raça/cor, os resultados retratam diferencial marcante, como a maior incidência da doença em recém-nascidos da raça/cor preta e parda. Este achado é reflexo de fatores sociais, mais do que biológicos,¹⁸ e revela-se como condição preditora da não realização de testes de rastreamento no pré-natal.²⁶ As mulheres negras têm menores chances de acesso ao pré-natal adequado¹² e, portanto, menos oportunidade para detecção e tratamento da sífilis durante a gravidez.

Os achados deste estudo confirmam a influência da condição de vida na determinação da sífilis congênita, mostrando maior ocorrência desse agravo no segmento mais empobrecido da população.^16,18,19 Vários estudos têm demonstrado a relação entre fatores sociais e atenção pré-natal de qualidade, ao verificarem que as mães com baixa renda são as que tem menos acesso a esse atendimento durante a gestação. Além disso, tiveram menor número de consultas e o iniciaram mais tardiamente.^8,10,27 Ressalta-se o rastreamento para sífilis com maior idade gestacional e em menor número de VDRL,⁸ que se configuram como obstáculos à prevenção da transmissão vertical da sífilis.¹¹

Outra condição a destacar é o maior risco de sífilis congênita em estratos de bairros com maior proporção de nascidos vivos de mães adolescentes, as quais geralmente pertencem a famílias de menor renda e sem companheiro estável e, portanto, são mais vulneráveis a complicações na gestação e menor acesso à assistência pré-natal adequada. Esses fatores têm desempenhado papel preponderante na morbimortalidade perinatal e neonatal, incluindo a sífilis, o que requer uma atenção especial dos planejadores em saúde.^3,5,10,26,28

O coeficiente de detecção de sífilis congênita mostrou-se um indicador sensível para revelar diferenças na acessibilidade da assistência pré-natal,⁴ fato consistente com a literatura, a qual aponta a ausência ou o baixo número de consultas de pré-natal como um fator de risco independente para a transmissão vertical da sífilis.^14,18 A ausência de consultas torna-se um agravante, haja vista sua associação a um risco cerca de 20 vezes maior para esse agravo.³ Todavia, o uso inadequado dos serviços de saúde reflete não só as desigualdades sociais mas, sobretudo, o despreparo da rede básica de saúde para captação e adesão dessas gestantes no pré-natal.²⁵

A sobremorbidade para sífilis congênita, observada nos estratos e no Recife, revela o excesso de casos que poderia ter sido evitado em cada estrato se sua morbidade fosse igual ao estrato de melhor situação. A evitabilidade dos casos de sífilis congênita por medidas de atenção à saúde remete, obrigatoriamente, à presunção desse agravo como um evento sentinela.

O perfil da sífilis congênita no Recife mostrou um elevado risco de ocorrência da doença, caracterizado por condições desfavoráveis e de exclusão social para a mãe e seu concepto. No espaço urbano, o coeficiente de detecção de sífilis congênita apresentou marcantes diferenciais, ocultados pelos indicadores médios do Recife, e associou-se a fatores biológicos, socioeconômicos e à assistência pré-natal, demandando tecnologias adequadas e estratégias diferenciadas para seu controle em áreas e grupos mais vulneráveis.

Os achados aqui apresentados remetem, também, à necessidade de se rever a atenção pré-natal ofertada no município. Estes autores enfatizam a questão da acessibilidade aos serviços de saúde e à qualidade dos cuidados prestados à gestante, recomendando o enfoque de risco com atenção diferenciada para grupos mais vulneráveis (discriminação positiva), fundamental à consecução das ações de saúde incluídas nos protocolos para eliminação da doença.²⁵

A abordagem da sífilis congênita como agravo evitável pela ação dos serviços de saúde, sob o olhar dos diferenciais intraurbanos, não deve ser apenas uma estratégia a ser adotada como regra e sim uma questão ética, que implica uma "morbimortalidade consentida", o que se contrapõe aos princípios constitucionais de universalidade, integralidade e equidade do Sistema Único de Saúde.

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Recebido em 27/10/2009
Aprovado em 05/03/2010