Fatores associados ao diabetes Mellitus em participantes do Programa 'Academia da Cidade' na Região Leste do Município de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2007 e 2008^*

Factors associated with diabetes Mellitus in participants of the 'Academia da Cidade' Program in the Eastern Region of the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, 2007 and 2008

Mariana Carvalho de Menezes^I; Adriano Marçal Pimenta^II; Luana Caroline dos Santos^III; Aline Cristine Souza Lopes^III

^IGrupo de Pesquisa em Intervenções em Nutrição, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
^IICurso de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil ]]> ^IIICurso de Nutrição, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: identificar fatores de risco associados ao diabetes Mellitus (DM) entre usuários de serviço de promoção da saúde.
METODOLOGIA: estudo transversal com indivíduos ≥20 anos de idade participantes do Programa 'Academia da Cidade', no município de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil; foram coletados dados sociodemográficos e de saúde, consumo alimentar e antropométricos; realizou-se análise descritiva e regressão logística com cálculo de odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%).
RESULTADOS: foram avaliados 364 indivíduos, sendo 89,3% mulheres e 74,5% adultos; a prevalência de DM foi de 15,2%; a análise multivariada mostrou, como fatores associados a DM, ter hipertrigliceridemia [OR=1,33; IC_95%: 1,07-1,65] e obesidade abdominal [muito elevada: OR=2,66; IC_95%: 1,21-5,83] e relatar consumo diário de doces [OR=0,26; IC_95%: 0,08-0,83].
CONCLUSÃO: ações articuladas dos serviços de saúde podem contribuir para a prevenção e controle de fatores de risco para DM, com destaque para a obesidade abdominal e a dislipidemia.

Palavras-chave: diabetes Mellitus; fatores de risco; hábitos alimentares; epidemiologia.

OBJECTIVE: to identify risk factors associated with diabetes Mellitus (DM) in users of a health promotion service.
METHODOLOGY: cross-sectional study in individuals aged ≥20 years assisted by a health promotion program called 'Academia da Cidade', in the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil; data concerning sociode-mographic, health, dietary intake and anthropometric characteristics were collected; bivariate and logistic regression analyses were conducted; strength of association was measured by odds ratio (OR), according to a 95% of confidence interval (CI_95%).
RESULTS: data on 364 individuals were compiled; among the participants, 89.3% were women, and 74.5% adults; DM prevalence was of 15.2%; multivariate analysis showed factors associated with DM, which included hipertriglyceridemia [OR=1.33; CI_95%: 1.07-1.65], abdominal obesity [high elevated: OR=2.66; CI_95%: 1.21-5.83], and daily candy intake [OR=0.26; CI_95%: 0.08-0.83].
CONCLUSION: coordinated actions of health services can contribute to the prevention and control of risk factors for DM, especially abdominal obesity and dyslipidemia.

Key words: diabetes Mellitus; risk factors; food habits; epidemiology.

Introdução

O diabetes Mellitus (DM), síndrome de etiologia múltipla derivada da falta de insulina ou de sua incapacidade em exercer adequadamente seus efeitos, apresenta importância crescente para a Saúde Pública, constituindo desafio para o Sistema Único de Saúde, o SUS. Principal causa de amputações de membros inferiores e cegueira adquirida, juntamente com a hipertensão arterial (HA), a DM constitui importante fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), primeira causa de morbimortalidade na população brasileira.¹

Em 1985, estimava-se a existência de 30 milhões de adultos com diabetes no mundo, número que aumentou para 250 milhões em 2005 e deve chegar a 380 milhões em 2025.³ No Brasil, dados da 'Campanha Nacional de Detecção de Casos Suspeitos de Diabetes Mellitus', realizada em diferentes regiões do país, em 2001, mostrou uma prevalência de 14,6% de DM em adultos.⁴ A Pesquisa Nacional sobre Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquéritos Telefônicos (Vigitel), entretanto, estimou em 5,8% a ocorrência média de DM na população adulta (≥18 anos de idade) em 2009.⁵

No que se refere às diferentes prevalências encontradas, destacam-se as distintas metodologias utilizadas para sua definição. O primeiro estudo detectou a presença de DM por meio do teste de glicemia capilar.⁴ Ademais, medidas feitas em voluntários tendem a superestimar a prevalência.⁶ O Vigitel⁵ baseou-se na auto avaliação do estado de saúde por informação telefônica, favorecendo menores prevalências ao considerar que boa parte dos indivíduos que possuem DM desconhece sua própria condição.⁷

Os fatores de risco para DM podem ser classificados em três grupos: hereditários; comportamentais; e socioeconômicos. Entre os fatores de risco comportamentais, destacam-se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, a obesidade, os hábitos alimentares inadequados e a inatividade física. Esse conjunto de fatores responde pela grande maioria das mortes por doenças e agravos não transmissíveis (DANT) e por fração substancial da carga de doenças atribuída a essas enfermidades.⁸

Ao considerar que, atualmente, o DM é uma das principais doenças crônicas a afetar os indivíduos e vários de seus determinantes são potencialmente modificáveis, este estudo se propõe a identificar os fatores associados a DM em usuários de serviço de promoção da saúde no Município de Belo Horizonte-MG.

Metodologia

Trata-se de estudo epidemiológico, transversal e analítico, realizado em todos os usuários com idade igual ou superior a 20 anos - total de 364 indivíduos - que ingressaram no programa de promoção da saúde denominado 'Academia da Cidade', localizado na Região Leste do município de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, no período de fevereiro de 2007 a fevereiro de 2008.

As Academias da Cidade representam uma das principais estratégias de promoção da saúde no município. Seu objetivo é contribuir para a melhoria da qualidade de vida da população, construindo no dia-a-dia da cidade a possibilidade de modos de vida mais saudáveis como a prática de atividade física, a alimentação equilibrada e o controle do hábito de fumar.⁹

A Academia da Cidade em estudo encontra-se em área de elevada vulnerabilidade social.¹⁰ Os usuários inscritos praticam atividade física três vezes por semana, além de participarem de atendimento nutricional coletivo e individual.

Para avaliar o consumo de alimentos, utilizou-se aplicação única do 'Recordatório Alimentar 24 horas' (R24), referente ao dia anterior. O R24 de um único dia pode não representar o consumo habitual do indivíduo,¹² razão porque foi associado ao 'Questionário de Frequência Alimentar' qualitativo (QFA), referente aos últimos seis meses. Este questionário constou de uma lista de 16 alimentos, obtida a partir de QFA calibrado para a população do interior de Minas Gerais¹³ e revisado com base nos alimentos obtidos pela análise de R24 realizado no próprio serviço de saúde, em estudo piloto.¹¹

As medidas antropométricas de peso, estatura e circunferência da cintura (CC) foram aferidas conforme as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS).¹⁴ A partir das medidas de peso e altura, calculou-se o índice de massa corporal (IMC=peso/altura²), cuja classificação foi diferenciada para adultos¹⁴ e idosos.¹⁵ Para avaliar a CC, foram utilizadas as recomendações da OMS (complicações associadas à obesidade: sem risco = CC<80cm para mulheres e CC<94cm para homens; risco elevado = CC≥80cm para mulheres e CC≥94cm para homens; risco muito elevado = CC≥88cm para mulheres e CC≥102cm para homens).¹⁶ Para as mensurações, os entrevistadores foram devidamente treinados, sendo realizadas três leituras para se obter uma média aritmética, então registrada.

O diagnóstico de diabetes Mellitus foi definido pelo uso de medicamentos específicos e/ou relato da morbidade.

Em relação à análise de dados, o consumo de alimentos, registrado em medidas caseiras no R24 e transformado em gramas,¹⁷ possibilitou o cálculo do consumo de calorias e nutrientes. Para tal, utilizou-se o programa DietWin^® (2006), com a complementação de diferentes tabelas de composição de alimentos. Quando necessário, foram utilizados produtos similares e rótulos de alimentos industrializados. Por fim, o aporte calórico e os nutrientes estimados (carboidratos, proteínas, lipídeos totais, ácidos graxos, colesterol, fibras, ferro, cálcio, zinco, sódio, vitaminas E, D, C e B12) foram categorizados em tercis.

O processamento de dados foi realizado com o auxílio do programa Epi Info 6.04b; e o Statistical Package for the Social Sciences - SPSS versão 17.0 for Windows, utilizado para a análise estatística.

Realizou-se análise descritiva dos dados e teste qui-quadrado de Pearson para averiguar possíveis associações entre a prevalência de DM e as covariáveis. A força de associação entre variáves foi determinada pelo odds ratio (OR) e seu respectivo IC_95%. Foram consideradas como candidatas ao modelo final de regressão logística as covariáveis que apresentaram nível de significância estatística inferior a 20,0% (p<0,20).

Com relação à seleção do modelo final, foi adotada a estratégia passo-a-passo, com a inclusão de todas as variáveis selecionadas durante a análise bivariada, em ordem decrescente de significância estatística. As variáveis que apresentaram p≥0,05 foram retiradas uma a uma do modelo e consideradas definitivamente excluídas quando o decréscimo na explicação do desfecho não era estatisticamente significativo. Para analisar esse parâmetro, o modelo foi avaliado a cada retirada, com o auxílio dos testes estatísticos de Wald e da razão de verossimilhança. Termos de interação também foram testados, considerando a descrição da literatura e sua plausibilidade biológica. A avaliação da qualidade do modelo final foi feita pelo cálculo de seu coeficiente de determinação (R²), pelas aplicações do teste da bondade (goodness-of-fit test) e do linktest; e pela análise dos resíduos, baseando-se principalmente nos pontos influenciais. O nível de significância estatística foi fixado em 5,0% (p<0,05).

Considerações éticas

O projeto, do qual este estudo faz parte, foi aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC n^o 103/07) e da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (Protocolo n^o 087/2007).

Resultados

Foram avaliados 364 indivíduos: 89,3% do sexo feminino; 74,5% de adultos; e média de idade de 49,5±13,9 anos (Tabela 1).

A prevalência de DM correspondeu a 15,2% do total de indivíduos entrevistados, sendo semelhante entre homens e mulheres. Na classificação por faixa etária, observou-se aumento da prevalência de DM de acordo com a idade, com 8,2% de diabéticos na faixa de 20-29 anos e 25,5% entre aqueles com 60 anos e mais (p=0,052). Também foram altas as prevalências das demais DANT avaliadas (Tabela 1).

Os resultados da avaliação antropométrica evidenciaram alta prevalência de indivíduos com excesso de peso: 38,2% de sobrepeso; 42,3% de obesidade entre os adultos; e 63,4% de sobrepeso entre os idosos. Quanto à obesidade abdominal, 70,9% apresentaram risco elevado e muito elevado de complicações associadas à obesidade, de acordo com a CC averiguada (Tabela 1).

Boa parte dos usuários apresentou inadequações importantes no consumo de alimentos e nutrientes, como pode ser verificado nas tabelas 2 e 3. A ingestão nos primeiros tercis de fibras, ácido graxo monoinsaturado, cálcio, vitaminas C, D e B12 esteve aquém dos valores recomendados, com exceção do sódio. Ademais, comparou-se a prevalência de DM entre os tercis da ingestão de nutrientes (tabelas 4 e 5).

A análise bivariada mostrou como fatores associados a DM ter HA (p=0,002), doenças do coração (p<0,001), hipercolesterolemia (p<0,001) e hiper-trigliceridemia (p<0,001) (Tabela 1). A obesidade abdominal, segundo a classificação de CC muito elevada, também se apresentou associada a DM (p=0,014). No que se refere ao consumo alimentar, foram relacionados ao desfecho: "beliscar" alimentos entre as refeições (p=0,055); e consumir doces diariamente (p=0,039) (Tabela 2).

Na análise multivariada, as variáveis que permaneceram associadas de maneira independente ao DM foram ter hipertrigliceridemia [OR=1,33; IC_95%: 1,07-1,65], obesidade abdominal mensurada por CC [muito elevada: OR=2,66; IC_95%: 1,21-5,83] e relatar consumo diário de doces [OR=0,26; IC_95%: 0,08-0,83] (Tabela 6). Ressalta-se que a idade foi mantida no modelo final apenas como variável de ajuste, tendo em vista o consenso científico sobre a importância desse parâmetro para a prevalência de diabetes.²

Discussão

A população do estudo apresentou elevada prevalência de diabetes (15,2%), resultado superior ao encontrado pelo Vigitel em 2009,⁵ assim como ao observado em estudo multicêntrico.¹⁸ Valores mais próximos ao presente estudo foram encontrados por Ortiz e colaboradores em Ribeirão Preto-SP (12,0%) ,¹⁹ e por Gomes e colaboradores (14,6%).⁴

Tendo em vista as diferentes metodologias utilizadas para definição de DM, a comparação entre os estudos é prejudicada. A elevada prevalência de DM encontrada pode ser explicada, em parte, pelo local do estudo, procurado, em sua maioria, por demanda espontânea dos usuários e por encaminhamento das equipes da Estratégia Saúde da Família. Ressalta-se que, entre aqueles que procuram o serviço espontaneamente, muitos o fazem pelas condições da doença: a Academia da Cidade, um serviço de promoção da saúde de caráter público - oferece orientação nutricional e prática regular de exercícios físicos.

A presença de DM foi associada positivamente com a ocorrência de comorbidades como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, HA e DCV, sendo que apenas a variável hipertrigliceridemia manteve-se no modelo final.

As dislipidemias acometem 10,0 a 15,0% da população brasileira adulta, valores inferiores aos encontrados neste estudo. Elas constituem importante fator de risco para progressão a DM. Sua principal complicação, a aterosclerose, é precoce, mais frequente e acelerada em indivíduos diabéticos.⁷

O conhecimento das alterações do perfil lipídico em indivíduos diabéticos é necessário: a dislipidemia constitui importante fator de risco para as DCV nessa população, com elevadas taxas de mortalidade.²⁰ O fenótipo lipídico aterogênico, que pode estar presente nesses indivíduos, é resultado do excesso de tecido adiposo visceral, o qual, por sua vez, libera grandes quantidades de ácidos graxos na circulação. Em consequência, há menor depuração hepática de insulina e hiperinsulinemia sistêmica, redução na degradação da apolipoproteína B e aumento da secreção hepática de lipoproteínas de muito baixa densidade.²¹ Isso resulta em maior geração de LDL (low density lipoprotein, ou lipoproteína de baixa densidade) pequenas e densas, diminuição do colesterol na HDL (high density lipoprotein, ou lipoproteína de alta densidade) e aumento dos triglicérides,²² apontados como importante fator de risco para a doença coronariana e possíveis razões para o fato de indivíduos diabéticos apresentarem maior incidência de DCV.²¹

No que se refere à obesidade, a incidência de DM do tipo 2 está relacionada a sua duração e gravidade: praticamente dobra na presença de aumento de peso moderado e pode mais que triplicar no excesso acentuado de peso.²³ Na população em estudo, o excesso de peso foi expressivo, superior a dados nacionais.⁵ Provavelmente, as prevalências no presente estudo foram mais elevadas devido às características dessa população, usuária de serviço de promoção da saúde.

Em relação ao consumo alimentar, há evidências na literatura sobre a relação entre qualidade da alimentação e riscos do desenvolvimento de DM.²⁴ No presente estudo, entretanto, o DM não foi associado ao consumo de macro e micronutrientes, haja vista as inadequações observadas em ambos os grupos.

É mister salientar as limitações inerentes ao desenho de um estudo de delineamento transversal. A interpretação dos resultados merece cautela, uma vez que fatores associados e seus efeitos foram medidos em um único momento. Como exemplo de possível causalidade reversa, há o menor consumo diário de doces relatado pelos indivíduos diabéticos, reflexo de uma provável redução do consumo em função da presença da doença. A realização de estudo de coorte a posteriori poderá fornecer informações mais acuradas sobre a etiologia da doença e mesmo corroborar as conclusões aqui apresentadas.

Apesar da associação inversa encontrada entre DM e consumo diário de doces, possivelmente pelo delineamento transversal do estudo, é digna de relevância a atuação dos serviços de saúde sobre os fatores de risco modificáveis, com destaque para as dislipidemias e a obesidade abdominal, contribuindo para prevenir e retardar a progressão ao DM.^25,26

Sendo a integralidade um princípio de nosso sistema nacional de saúde, recomenda-se a integração de serviços de promoção da saúde - a exemplo do serviço prestado pelo Programa 'Academia da Cidade' - com todos os eixos da Atenção Primária, sobretudo com a Estratégia Saúde da Família da unidade básica de saúde da área de abrangência do serviço. Essa interface oportunizará o incremento da atenção aos portadores de DM mediante o desenvolvimento de ações articuladas que visem à melhora da qualidade de vida dos indivíduos atendidos. Segundo o Ministério da Saúde, a vinculação de portadores ao nível primário de atenção é imprescindível para o sucesso do controle desse agravo, favorecendo a identificação precoce dos casos, prevenção e controle dos fatores de risco.¹

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais e à Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, pelo apoio financeiro.

Ao Grupo de Pesquisa em Intervenções em Nutrição, pelo incentivo e colaboração.

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Endereço para correspondência: ]]> Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública,
Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais.
Avenida Professor Alfredo Balena, 190, 4^o andar, Sala 420.
Santa Efigênia, Belo Horizonte-MG, Brasil.
CEP:30130-100
E-mail:marysnut@gmail.com

Recebido em 21/07/2010
Aprovado em 08/12/2011