Características demográficas e clínicas dos casos de tuberculose notificados pelo Núcleo de Epidemiologia Hospitalar no Município de Vitória, Estado do Espírito Santo, Brasil, 2009-2010

Demographic and clinical characteristics of tuberculosis cases notified by the Center for Hospital Epidemiology of the Municipality of Vitória, State of Espirito Santo, Brazil, 2009-2010

Charlla de Jesuz Medeiros^I; Cristiane Badaró de Oliveira Pretti^II; Andressa Garcia Nicole^I

^ICurso de Enfermagem, Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória-ES, Brasil
^IIHospital Santa Casa de Vitória, Vitória-ES, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: descrever as características demográficas e clínicas dos casos de tuberculose (TB) notificados pelo Núcleo de Epidemiologia Hospitalar de uma instituição filantrópica no município de Vitória, estado do Espírito Santo, Brasil.
MÉTODOS: estudo descritivo a partir de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e planilhas do serviço, referentes aos casos notificados entre julho de 2009 e julho de 2010.
RESULTADOS: foram notificados 66 casos; 48 eram do sexo masculino e 34 com idade entre 20 e 39 anos; a maior parte era de 'casos novos' (n=54), 39 pacientes manifestaram a forma pulmonar da doença e 49 da amostra não tinham indicação de tratamento supervisionado; observou-se co-infecção TB-HIV (vírus da imunodeficiência humana) em 24 casos.
CONCLUSÃO: a elevada proporção de notificação de 'casos novos' gera preocupação, pois a TB deveria ser diagnosticada e tratada pela Atenção Primária; o estudo evidencia a importância do preenchimento adequado da ficha de notificação pelos profissionais de saúde.

Palavras-chave: tuberculose; vigilância epidemiológica; epidemiologia descritiva.

ABSTRACT

Key words: tuberculosis; epidemiological surveillance; descriptive epidemiology.

Introdução

A tuberculose (TB) é uma doença de transmissão por disseminação de bactérias do grupo Mycobacterium tuberculosis por meio das vias aéreas de um portador bacilífero.^1-3 Das formas existentes de tuberculose, a pulmonar é considerada a mais relevante para a Saúde Pública, por ser mais frequente e, consequentemente, a maior responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença na sociedade.^2-3

Segundo dados do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), em 2010, foram notificados aproximadamente 71 mil 'casos novos' de tuberculose no Brasil, sendo que 4,6 mil pessoas morreram em decorrência da doença.⁴

Segundo Oliveira e colaboradores,⁵ em 1993, com a criação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) pelo Ministério da Saúde, os casos confirmados e a situação da tuberculose no país passaram a ser contemplados e melhor acompanhados pelo sistema de informações.

A vigilância dessa doença é considerada complexa. Trata-se de uma enfermidade crônica de acompanhamento prolongado, feito por meio de ficha de notificação/investigação e de ficha de acompanhamento, para o registro desde a busca dos sintomáticos respiratórios na população até os casos em tratamento, facilitando o monitoramento das ações de vigilância desenvolvidas pelos programas de controle da tuberculose. Esses mesmos autores referenciam que a vigilância da doença objetiva identificar os casos na população, para que medidas sejam tomadas com a propósito de evitar a transmissão da doença a indivíduos suscetíveis.⁵

A Portaria Ministerial n^o 2.529/SVS/MS, de 23 de novembro de 2004, instituiu a Vigilância Epidemiológica em âmbito hospitalar com o objetivo de detectar e investigar as doenças de notificação compulsória atendidas em hospitais, principalmente os casos mais graves. A criação desse subsistema permitiu a ampliação da rede de notificação e investigação de doenças transmissíveis, com aumento da oportunidade de detecção de agravos de notificação compulsória,⁶ conferindo aos municípios a possibilidade de adotar medidas oportunas no sentido de romper a quebra da cadeia de transmissão de doenças entre a população. Além disso, a investigação epidemiológica de casos pode demonstrar o surgimento de doenças emergentes e reemergentes, e até mesmo mudanças na história natural de uma doença, com impacto importante para a Saúde Pública no país.⁷

São escassas as publicações relacionadas às características demográficas e clínicas dos casos de tuberculose. Com o propósito de contribuir na disponibilização de dados e informações epidemiológicas para os serviços de saúde, criação de novas estratégias de prevenção e promoção da saúde, o presente estudo teve por objetivo descrever as características demográficas e clínicas de pacientes notificados para tuberculose pela vigilância epidemiológica de um hospital filantrópico de Vitória-ES, Brasil.

Métodos

Foi realizado um estudo epidemiológico descritivo dos casos de tuberculose (TB) acompanhados pelo NEH de um hospital filantrópico de Vitória, Espírito Santo, referência no estado para internação e tratamento ambulatorial da doença. Foram incluídos no estudo os pacientes notificados para TB pela vigilância epidemiológica do Núcleo de Epidemiologia Hospitalar - NEH - e pelo ambulatório de infectologia do Hospital Santa Casa de Vitória-ES - HSCV -, no período de julho de 2009 a julho de 2010.

O HSCV é uma instituição filantrópica de grande porte, prestadora de serviços médico-hospitalares à população geral do Espírito Santo e estados visinhos, constituindo um serviço de referência no atendimento a diversas especialidades - entre elas a TB. Não obstante, possui certificação do Ministério da Educação e do Ministério da Saúde como 'Hospital de Ensino', vinculado à Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES, cenário de aprendizagem para vários cursos na área da Saúde.

Atendendo ao disposto da Portaria Ministerial n^o 2.529/SVS/MS, de 23 de novembro 2004, criou-se, no dia 8 de novembro de 2005, o NEH/HSCV. Posteriormente, em 30 de agosto de 2006, o hospital foi credenciado junto à rede de referência de nível III, de acordo com critérios definidos pelo Ministério da Saúde.

Para o conhecimento da raça/cor dos pacientes, recorreu-se à própria ficha de notificação compulsória da TB, formulada pelo Ministério da Saúde. Para a identificação da ocupação, foi utilizada a Classificação Brasileira de Ocupações,⁸ instituída pela Portaria Ministerial n^o 397, de 9 de outubro de 2002.

Os dados compilados foram armazenados em planilha do Microsoft Excel®, elaborada estritamente para este levantamento, contendo as seguintes variáveis: ano e mês da notificação; idade; sexo; raça/cor; escolaridade; ocupação; tipo de entrada institucionalizado; forma; agravos associados; sorologia para HIV; doença relacionada ao trabalho; e tratamento supervisionado. O mesmo software foi empregado para o cálculo das frequências absolutas.

A compilação dos dados foi realizada em novembro de 2010, após a aprovação do protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES, sob o Protocolo n^o 163/2010.

Resultados

No período de julho de 2009 a julho de 2010, 66 casos de TB foram notificados pelo NEH/HSCV.

Quase três quartos dos casos (n=48) eram do sexo masculino. Houve predominância de indivíduos pardos (n=35), seguidos por caucasianos (n=18) e negros (n=9); e 4 apresentavam esse campo 'Ignorado'. A maioria dos casos notificados pertencia à faixa etária de 20-39 anos (n=34) (Tabela 1). Os pacientes vindos do município de Cariacica-ES corresponderam ao maior número (n=19) de pacientes notificados pelo NEH/HSCV (Tabela 1).

Aproximados dois terços (n=41) dos pacientes eram economicamente ativos - ou seja, contavam com um trabalho formal ou informal -, 10 eram 'Do lar', 9 aposentados, 3 estudantes e 3 presidiários.

No que diz respeito ao grau de escolaridade, para 41 casos faltou essa informação - o respectivo campo foi ignorado pelo profissional que realizou o preenchimento da ficha -, 10 relataram ensino fundamental incompleto, 8 ensino médio incompleto, 3 eram analfabetos, 2 cursaram o ensino superior completo, 1 o ensino médio completo e 1 o ensino superior incompleto.

A maioria dos casos notificados deu entrada como 'caso novo' (n=54). A forma pulmonar foi a mais frequente, representando quase dois terços (n=39) das notificações, seguida pela forma extrapulmonar ganglionar (n=11) (Tabela 2). A maior parte dos pacientes (n=59) não era institucionalizada, 3 eram presidiários e 4 tiveram o campo ignorado pelo profissional responsável pela notificação.

Em relação ao tratamento, três quartos dos pacientes (n=49) não tiveram indicação de tratamento supervisionado, 13 tiveram essa indicação e para 4 casos, faltou informação sobre o tipo de tratamento. Entre os casos estudados, não houve registro de TB relacionada ao trabalho.

Dos 38 casos que apresentavam alguma co-morbidade, a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) foi a mais prevalente: n=19. Entre as demais co-morbidades, destacaram-se o alcoolismo (n=13) e o diabetes (n=4) (Tabela 2).

Em grande parte das fichas, o dado referente ao número de comunicantes domiciliares foi registrado como 'zero' pelo profissional que preencheu a ficha de notificação.

Discussão

No Brasil, o Ministério da Saúde divulga dados sobre a situação da tuberculose no país a partir dos registros dos sistemas de informações em saúde. Ao concentrar esforços para melhorar seus sistemas de informações e a análise de seus dados, de suma importância para o conhecimento e comparação dos agravos e sua presença nas diferentes regiões geográficas de todo o país, o Ministério pode delinear as políticas e investimentos no Plano Nacional de Controle da Tuberculose - PNCT.

Entre os casos de tuberculose estudados, predominou a infecção no sexo masculino, o que vai ao encontro dos resultados obtidos no estudo de Nielson e colaboradores⁹ e Paixão e colaboradores.¹⁰ A idade também corrobora os resultados de estudos publicados recentemente: a faixa etária média atingida pela doença corresponde aos 20-49 anos.¹¹ Eis uma característica importante encontrada no estudo: a doença tem afetado pessoas em fase economicamente produtiva, o que pode acarretar um desequilíbrio econômico no interior das famílias ao exigir o afastamento do paciente de seu trabalho - mesmo que por um determinado período, para que ele, ajudado pela medicação, deixe de ser bacilífero.¹²

Dados da literatura relativos à raça/cor dos pacientes notificados para tuberculose divergem dos revelados por este estudo. Silveira e colaboradores,¹³ por exemplo, encontraram maioria de pacientes caucasóides em Bagé-RS. Como o presente estudo se limitou a descrever as características dos casos acompanhados, não realizou o cálculo dos coeficientes de incidência de TB segundo as variáveis estudadas e, portanto, não determinou o risco de adoecimento segundo determinadas características, como a cor da pele.

A tuberculose, uma doença diretamente relacionada à pobreza, também pode ser determinada pelo baixo grau de instrução da população.¹³ A ficha de notificação não possui dados característicos da renda dos pacientes para confirmar a afirmação em epígrafe. Porém, a categoria economicamente ativa, dedicada ao trabalho formal ou informal, representou mais da metade (n=41) dos casos notificados e aqui estudados.

O predomínio de níveis de escolaridade mais baixos, não obstante a significativa parcela de informação faltante, também ficou evidenciado no estudo de Vieira e colaboradores.¹⁴ O baixo grau de instrução e de acesso a informações sobre a cadeia de transmissão da tuberculose pode justificar a demora do paciente na busca por atendimento: ele só procura o serviço de saúde quando sua situação da doença é agravada.^13-15

Embora tenham predominado indivíduos não institucionalizados entre os casos notificados, pessoas privadas de liberdade, em confinamento - caso do sistema prisional, cujos detentos convivem em ambientes de superlotação, ventilação inadequada, insalubridade ambiental e falta de atendimento a saúde -, encontram-se ainda mais expostas a importantes fatores de risco de infecção para a epidemiologia da doença, que contribuem para manter a elevada taxa de morbimortalidade por tuberculose.¹⁶

Em estudo realizado por Bierrenbach e colaboradores,¹⁷ a ausência de dados sobre o regime de tratamento (supervisionado ou não) e seu preenchimento como 'Ignorado' ou 'Ausente' não permitiram avaliar a informação.¹⁷ O tratamento supervisionado, importante ferramenta para a adesão terapêutica dos pacientes de TB, é indicado para pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, necessitadas de hospitalização, alcoolistas, soropositivas para o HIV, sob uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes, e pessoas que possuem alterações hepáticas.¹²

As co-morbidades são importantes fatores de risco para a ocorrência de formas clínicas mais graves, de difícil diagnóstico da doença.¹⁸ Neste estudo, a aids foi a co-morbidade mais encontrada entre os pacientes portadores de tuberculose, corroborando os dados encontrados na literatura, como nos estudos de Paixão e colaboradores¹⁰ e de Nogueira.¹⁹

No que se refere à co-infecção TB-HIV, apesar da norma estabelecida pelo Ministério da Saúde para realização do teste rápido de HIV em todos os pacientes com TB, isso não vem ocorrendo no HSCV, onde estes autores observaram elevada proporção de casos sem sorologia para HIV após o diagnóstico de TB. Assim, não foi possível conhecer a verdadeira prevalência da infecção pelo HIV entre os casos de tuberculose acompanhados no NEH/HSCV, embora se trate de uma informação de grande valia: o HIV e a aids agem no sentido de deprimir o sistema imunológico do paciente, favorecendo a ocorrência oportunista de infecções por microorganismos, o que acaba por contribuir para o ressurgimento da tuberculose em muitos países.¹³

Estudos revelaram que a TB relacionada ao trabalho é mais evidente em trabalhadores dedicados a atividades que propiciam contato direto com doentes bacilíferos.¹⁴ O estudo de Vieira e colaboradores¹⁴ revela que a classe mais exposta à doença seria a dos trabalhadores da área da Saúde, afirmação que difere do achado desta pesquisa, em que o maior número de casos da doença foi encontrado dentro de uma classe de trabalhadores não inseridos na categoria 'profissional de saúde'.

Um dos fatos que mais chamaram a atenção destes autores foi o registro do número de comunicantes domiciliares dos infectados: a maior parte desses registros foi preenchida com o número 'zero'. O fato deve ser questionado pela razão de que a doença possui, como característica, a transmissão por via aérea, entre o comunicante domiciliar e o doente bacilífero.

Segundo o Ministério da Saúde,²⁰ em relação às formas clínicas da tuberculose, prevê-se uma distribuição, na população geral, de cerca de 80,0% de formas pulmonares e 20,0% de extrapulmonares. A predominância de admissões por 'caso novo' também foi constatada por outros autores, como Oliveira e colaboradores,²¹ que encontraram 82,6% de 'casos novos' durante o diagnóstico da doença, e Bierrenbach e colaboradores,¹⁷ para quem essa participação proporcional foi de 84,0%. Este último estudo também revelou maior número de casos diagnosticados de tuberculose na forma pulmonar.¹⁷ Como a TB pulmonar é a forma infectante da doença, espera-se, de antemão, maior percentual de casos notificados por essa forma pulmonar.

O Ministério da Saúde tem investido no fortalecimento do Sistema Único de Saúde - SUS - para que as populações mais vulneráveis à doença tenham maior e melhor acesso aos serviços, mediante a descentralização das ações de controle da tuberculose com ênfase absoluta na Atenção Básica.¹² Esta iniciativa corrobora a seguinte conclusão destes autores: a maioria dos casos novos de TB, objeto deste estudo, foi diagnosticada durante o período de internação hospitalar e não pela Atenção Básica, ou Atenção Primária em saúde. O paciente procura a Atenção Terciária impelido pelo agravamento do quadro da doença que, até então, ele não sabia ser portador. Mostra-se, aqui, um descompasso na estrutura de rastreamento desenvolvida pela Atenção Básica.

O estudo permitiu constatar a elevada proporção de pacientes com TB internados em uma entidade hospitalar e aí notificados como 'caso novo', gerando uma preocupação concreta para os órgãos públicos: se o agravo deve ser diagnosticado e tratado pela Atenção Básica do município de residência do paciente mas é este quem procura o hospital para tratamento - e até mesmo para diagnóstico -, elevam-se os custos da doença para o SUS, ao mesmo tempo em que são ocupados leitos por pacientes com TB que poderiam estar disponíveis para outras patologias ou agravos. Talvez, o problema se deva à dificuldade da Atenção Primária em captar os pacientes sintomáticos no atendimento direto à comunidade. Afinal, trata-se de uma enfermidade cuja frequência entre a população é elevada, de grande importância para a Saúde Pública.

Agradecimentos

À Dra Maria da Penha D'Ávila, provedora da instituição pesquisada.

A toda equipe do Núcleo de Epidemiologia Hospitalar, sob a gerência da Dra. Caroline Salume Xavier.

Contribuição dos autores

Medeiros CJ contribuiu na coleta, análise e revisão bibliográfica.

Pretti CBO na orientação, análise e revisão.

Nicole AG na orientação.

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