Análise das desigualdades socioeconômicas na cobertura da vacina contra difteria, tétano e coqueluche (DTP)/ tetravalente para menores de 1 ano de idade no Rio Grande do Sul, 2000-2009^*

Socioeconomic inequalities in DTP+Hib immunization coverage among children under one year-old, in Rio Grande do Sul state, Brazil, 2000-2009

Mariana Aparecida Porto^I; Carolina Paiva Santos^II; Gabriel Granna Gonçalves^III; Luísa Helena Machado Martinato^IV; Priscilla Poliseni Miranda^III; Roger Keller Celeste^II

^ICentro Estadual de Vigilância em Saúde, Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil
^IIFaculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil ]]> ^IIICurso de Fonoaudiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil
^IVFaculdade de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: analisar tendências nas disparidades socioeconômicas e sua associação com a cobertura vacinal contra difteria, tétano e coqueluche (DTP)/tetravalente no estado do Rio Grande do Sul.
MÉTODOS: foi construída uma série histórica da cobertura da vacinal para os 496 municípios do estado, compreendendo 2000 a 2009; os municípios foram agrupados nos tercis de seis variáveis socioeconômicas (renda; indigência; escolaridade; produto interno bruto (PIB) per capita; investimentos em saúde; e proporção de mães jovens) e calculou-se a cobertura segundo tercil.
RESULTADOS: as taxas de cobertura diminuíram de 110,8 para 104,5 doses/100 nascidos vivos, no período; o percentual de municípios que atingiram a meta (cobertura >95%) reduziu-se de 72,8 para 61,5%; não houve diferenças na tendência de cobertura entre os tercis de qualquer das variáveis socioeconômicas investigadas.
CONCLUSÃO: as diferenças na cobertura ao longo do tempo flutuaram aleatoriamente, com fraca tendência de declínio, e não estiveram associadas às variáveis socioeconômicas municipais investigadas.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to analyse socioeconomic trends in DTP+Hib vaccination coverage in the state of Rio Grande do Sul.
METHODS: time series coverage of DTP+Hib vaccine for all 496 municipalities for the years 2000 to 2009. The municipalities were then grouped into tertiles of six socioeconomic variables and coverage was calculated for each group.
RESULTS: the rates of DTP+Hib vaccine coverage decreased from 110.8 to 104.5 doses/100 live births from 2000 to 2009. The percentage of municipalities reaching the target (coverage >95%) decreased from 72.8% to 61.5%. There were no coverage trend differences between tertiles in any of the socioeconomic variables over time (chi-square test, p>0.05).
CONCLUSION: coverage trends over time fluctuated randomly with a slight tendency to decrease. Policies aimed at municipalities achieving vaccination coverage goals should focus on factors other than municipal socioeconomic characteristics.

Key words: Immunization Coverage; Temporal Distribution; Socioeconomic Factors; Vaccines; Surveillance.

Introdução

Em nível individual, fatores sociodemográficos desfavoráveis, como por exemplo, grande tamanho da família, baixa escolaridade dos pais e longa distância do posto de saúde, podem estar associados à redução nas coberturas vacinais.^3-7 No estudo de Antunes e colaboradores, foi descrito que as áreas em São Paulo que mais se beneficiaram da introdução da vacinação para pneumonia e influenza foram as áreas de menor índice de desenvolvimento humano (IDH) e menor renda per capita⁸ Cobertura vacinal completa de crianças até 18 meses de idade foi relatada como sendo mais frequente em áreas de menor renda, e entre os dois inquéritos de cobertura vacinal em São Paulo, mostrou-se uma tendência de crescimento maior nas áreas menos afluentes.⁹ Um estudo em nível ecológico, comparando zonas censitárias, mostrou não haver diferenças entre o quintil mais rico, com menor cobertura, e o quintil mais pobre; no mesmo estudo, tendências similares foram encontradas em nível individual.¹⁰

É importante que os gestores conheçam os fatores associados à redução ou aumento nas coberturas vacinais. Ademais, considerando-se o processo de descentralização da gestão da Saúde no Brasil, é importante avaliar se há diferenças entre taxas de cobertura em nível municipal, posto que isso pode significar diferenças em modelos de atenção primária. Para Silva e Formigli, a avaliação é componente indispensável do processo de planejamento; porém, é pouco praticada e tampouco divulgada como deveria.¹¹ Além disso, os resultados das avaliações são pouco usados para tomada de decisões.

No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações (PNI), responsável pela condução de todo processo, possui dados para planejar estratégias capazes não só de minimizar essas diferenças como também de atingir a meta de cobertura vacinal preconizada para a tetravalente: ≥95% da população menor de um ano.¹² A avaliação de que os municípios atingem a meta de ≥95% de cobertura é um dos indicadores pactuados entre a União e municípios,¹³ como regulamentado pela Portaria do Ministério da Saúde MS/GM n^o 91, de 10 de janeiro de 2007.¹⁴ As políticas municipais de aumento de cobertura estão voltadas a atingir e manter as metas pactuadas.

É importante destacar que no Brasil, até o ano de 2001, era aplicada a vacina DPT (tríplice), a qual foi substituída pela vacina DTP+Hib (tetravalente), havendo uma acomodação, decorrente dessa mudança, no ano de 2002.

Os objetivos do presente estudo foram analisar a série temporal de coberturas vacinais da DTP/tetravalente entre 2000 e 2009, nos municípios do estado do Rio Grande do Sul, e avaliar a evolução das desigualdades econômicas e sua associação com a cobertura vacinal.

Métodos

Neste estudo ecológico, foi construída uma série histórica da cobertura da vacina DTP/tetravalente para todos os municípios do estado do Rio Grande do Sul, no período de 2000 a 2009. O cálculo de cobertura foi obtido mediante a divisão do número total de terceiras doses da vacina DTP/tetravalente pelo número de crianças menores de 1 ano de idade em cada município. Trata-se de um dos indicadores definidos no Pacto pela Vida, dicotomizado conforme instrutivo,¹³ de forma a discriminar municípios que atingiram ou não a meta de cobertura ≥95%. Os dados para o numerador foram obtidos do Sistema de Informações de Avaliação do Programa de Imunizações (SI-API), e os dados para o denominador, do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Foi calculada a taxa de terceiras doses por 100 nascidos vivos em cada município.

Para os anos 2000 e 2001, foram avaliadas as coberturas da vacina DTP. No ano de 2002 - ano de transição da vacina DTP para a vacina tetravalente (acrescentando-se imunização contra meningite) -, foram somadas as terceiras doses aplicadas de tetravalente com as de DTP. Por motivos relacionados a essa transição, 12 municípios não notificaram aplicação de vacinas e foram excluídos das análises.

Os municípios foram agrupados nos tercis para cada uma das seis variáveis socioeconômicas supracitadas. Por exemplo, para se avaliar a educação - cuja variável é o percentual de indivíduos com menos de quatro anos de estudo -, os municípios foram classificados como de (1) baixo, (2) médio ou (3) alto percentual de analfabetos funcionais. Calculou-se a diferença de taxa de cobertura vacinal dos municípios entre esses grupos, para verificar a existência de associação entre as variáveis.

As variáveis socioeconômicas foram categorizadas segundo seus tercis. Em seguida, foi calculada a cobertura vacinal média de cada tercil e, por fim, para se avaliar a existência de associação, foram calculadas as diferenças absolutas entre os tercis extremos de cada variável (por exemplo, para a variável PIB, foi feita a diferença da cobertura vacinal entre o tercil com maior PIB e o tercil com menor PIB). Para fins de interpretação, usou-se como referência o tercil de melhor situação socioeconômica, de maneira que um valor positivo representa uma vantagem para os municípios de melhor situação social.

A análise estatística foi realizada pelo programa Stata versão 11.2. Comparou-se o número de municípios que atingiram a meta de cobertura vacinal ≥95% para a vacina DTP/tetravalente entre os tercis dos indicadores socioeconômicos selecionados utilizando-se o teste qui-quadrado para heterogeneidade, assumindo-se como significativo um alfa de 5%. As diferenças entre os tercis ao longo do tempo foram modeladas por regressão linear simples, utilizando-se as diferenças como desfecho e o ano como variável explicativa.

O estudo se baseou em dados secundários, não sendo usadas informações que permitissem a identificação dos indivíduos nas bases de dados. Em nenhum caso as médias foram ponderadas pelo tamanho de cada município, de modo que cada município contribuiu com o mesmo peso.

O presente estudo foi realizado exclusivamente com dados agregados dos municípios. Assim, não se caracteriza como estudo envolvendo seres humanos, sendo dispensado de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

O percentual de municípios do estado do Rio Grande do Sul que atingiram a meta de cobertura para a vacina DTP/tetravalente nos anos 2000 a 2009 está apresentado na Tabela 1. O ano de 2002 referiu valores abaixo da média. Entre 2000 e 2009, houve redução da cobertura vacinal de 110 para 104 doses/100 nascidos vivos (tendência de declínio de 0,7 pontos/anual; p=0,06) e a proporção de municípios que atingiram a meta de cobertura vacinal reduziu-se de 72,8 para 61,5% (tendência de declínio de 1,2 ponto/anual; p=0,11).

A Tabela 2 apresenta a proporção de municípios que atingiram a meta de cobertura vacinal para a DTP/tetravalente de acordo com as variáveis socioeconômicas. Houve significância (p-valor <0,05) para as seguintes variáveis: percentual de indivíduos com menos de quatro anos de educação em 2008; percentual de indígenas em 2000; e percentual de mães com menos de 20 anos de idade em 2000, 2002 e 2006. Quanto às variáveis econômicas, houve diferença significativa entre o primeiro e terceiro tercis quanto à renda per capita do ano 2000 nos anos de 2000, 2004 e 2008, e quanto à despesa total em saúde nos anos 2000, 2002, 2005, 2006 e 2007. No que concerne ao PIB per capita, observou-se significância somente no ano de 2008. A direção das associações variou, ora em favor dos municípios com melhores condições, ora em favor dos municípios com piores condições socioeconômicas.

Na Tabela 3, são apresentados os valores das diferenças na média do percentual de municípios com coberturas vacinais ≥95% segundo o primeiro e terceiro tercis de cada uma das seis variáveis socioeconômicas utilizadas, para os anos 2000 a 2009. Valores positivos significam que é maior a proporção de municípios a atingir a meta entre aqueles com melhor condição socioeconômica. Observa-se que as diferenças flutuam ao longo do tempo, ora em favor dos municípios em maior desvantagem socioeconômica, ora em favor dos municípios em menor desvantagem. Para cinco das seis variáveis, observou-se uma tendência de redução das desigualdades, embora nenhuma tendência tenha se mostrado estatisticamente significativa (p>0.05). Por exemplo, em relação à variável de despesas em saúde, havia uma diferença de 14,4 pontos percentuais em favor dos municípios com mais despesas no ano 2000; no ano de 2009, essa diferença reduziu-se para 1,4 pontos percentuais, configurando uma redução anual média de 1,46 pontos percentuais (p=0,19).

Discussão

Dois principais achados podem ser ressaltados. Primeiramente, o percentual de municípios que atingem a meta de cobertura de DTP/tetravalente no estado do Rio Grande do Sul, entre os anos 2000 e 2009, indica alguma flutuação, com tendência de declínio. Para o ano 2000, o percentual que atingiu a meta vacinal foi de 72,65%, caindo para 35,81% em 2002 e subindo para 61,50% em 2009. Outro resultado importante é o fato de que as desigualdades socioeconômicas entre municípios flutuaram ao longo dos anos. Não foram observadas diferenças significativas entre os municípios com melhor e pior situação socioeconômica. Encontrou-se um tendência - não significativa - de declínio das diferenças socioeconômicas entre os anos 2000 e 2009.

A vacina combinada DTP+Hib para menores de 1 ano de idade foi introduzida no Calendário Vacinal da Criança no ano de 2002. Naquele ano, verificou-se uma queda no percentual de municípios que atingiram a cobertura vacinal preconizada. Para Teixeira e Mota,¹² a importância da vacina tetravalente como indicador de desempenho do setor Saúde na área de imunizações deve-se a sua inserção nos diferentes instrumentos de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), como por exemplo, no Pacto pela Saúde, instituído pela Portaria do Ministério da Saúde MS/GM n^o 325, de 21 de fevereiro de 2008, firmado entre o Ministério e as demais esferas de gestão da Saúde, quando se definiu a meta de um mínimo de 95% de cobertura vacinal em crianças menores de um ano de idade em pelo menos 70% dos municípios brasileiros.²

O presente estudo apresenta limitações. Uma vez que a unidade de análise é o município, os dados não podem ser extrapolados para o nível individual (estudo ecológico). Ademais, houve a necessidade de calcular a cobertura vacinal para o ano de 2002 de forma diferenciada, em razão da introdução da vacina tetravalente em substituição à DTP. Outro aspecto importante a se considerar na análise da cobertura é a diversidade de condições de vida entre os municípios, e mesmo dentro de um mesmo município. Tal diversidade pode ocasionar diferentes coberturas, não reveladas pela média. Os dados foram coletados de fontes confiáveis. Um fator que pode ter contribuído para os resultados encontrados é a qualidade do registro. Primeiramente, porque nem todas as doses contabilizadas são doses aplicadas, e segundamente, porque nem todas as doses aplicadas terão, necessariamente, sido aplicadas dentro da faixa etária indicada.¹⁵ Outro possível fator refere-se à interpretação dos resultados: as coberturas usualmente apresentadas, como neste estudo, trabalham com dados de cobertura de doses por nascidos vivos, portanto com valores (taxas) maiores do que os valores de cobertura de crianças efetivamente vacinadas (percentuais).¹⁵

Em nível ecológico, poder-se-ia esperar que as desigualdades ao longo do tempo, em alguma extensão, se comportassem como descrito em nível individual, segundo a hipótese inversa de equidade (HIE).^16,17 De acordo com essa hipótese, os indivíduos mais ricos tendem a se beneficiar de intervenções preventivas antes dos mais pobres, fazendo com que as desigualdades aumentem inicialmente, para depois diminuírem. A HIE foi observada em estudos que tinham como desfechos mortalidade infantil^16,17 e outras morbidades,¹⁸ o que pode acontecer no comportamento quanto ao uso de serviços de saúde, como a busca por vacinação.¹⁹ Entretanto, tal hipótese não se observou em outro estudo que teve como desfecho a utilização dos serviços de saúde.²⁰ No presente estudo, as desigualdades, em nível ecológico, flutuaram de forma não sistemática. Pode-se supor que a associação sugerida pela HIE seja válida apenas em nível individual. Contudo, é possível que a HIE seja uma característica de desfechos em saúde (por exemplo: mortalidade infantil, perda dentária, obesidade, câncer de pulmão) e não de indicadores de uso de serviços, como a busca por vacinação. Além disso, é importante considerar que as vacinas do Programa Nacional de Imunizações - PNI - são oferecidas gratuitamente, a toda a população, ao contrário do que é observado em outros países ou para vacinas disponíveis unicamente na rede privada.

Com relação ao investimento em saúde, não se observou associação, ou seja, os municípios que investiram - per capita - mais em saúde não foram, necessariamente, os mesmos que apresentaram as maiores coberturas. Lima²¹ aponta que, se o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS - coleta informações sobre a receita total e a despesa com saúde, é necessário que exista uma interação nos resultados dessa coleta entre distintas áreas do governo municipal; caso contrário, a coleta de dados será dificultada. Também é possível que municípios com maiores investimentos não realizassem ações de atenção básica capazes de impactar na cobertura vacinal.

De acordo com Porto e Rosa,²² fundamentados na ideia de que o estado de saúde é heterogêneo, a organização e atuação dos serviços locais tampouco deveria ser uniforme. Cada local deve ser estimulado a analisar suas possibilidades de utilização de metodologias de apoio à análise de situação de saúde. Compartilha da mesma visão o estudo de Baldani,²³ o qual afirma: "[...] recursos no Brasil deveriam considerar, além de características demográficas e socioeconômicas, os indicadores epidemiológicos, a qualidade dos sistemas de saúde e a capacidade de autofinanciamento dos municípios."

Um dos principais desafios para o PNI encontra-se na busca de uma maior homogeneidade nas coberturas vacinais entre áreas internas aos municípios, uma vez que as desigualdades, aparentemente, não estão entre os municípios. O presente estudo mostra que as diferenças entre municípios não são explicadas por fatores socioeconômicos. É possível, portanto, que o aumento e a melhor cobertura vacinal sejam alcançados focando-se em ações de enfrentamento das desigualdades existentes dentro dos próprios municípios.

Contribuição dos autores

Celeste RK elaborou o pré-projeto, participou das análises e redação do manuscrito.

Porto MA participou da elaboração do projeto, revisão de literatura, organização da coleta de dados, interpretação dos dados e redação do manuscrito.

Santos CP, Gonçalves GG, Martinato LHM e Miranda PP participaram na definição do projeto, coleta de dados, interpretação dos resultados e redação do manuscrito.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito, e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
Roger Keller Celeste
- Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Faculdade de Odontologia,
Departamento de Odontologia Preventiva e Social, ]]> Rua Ramiro Barcellos, n^o 2492,
3^o andar, Porto Alegre-RS,
Brasil. CEP: 90035-003
E-mail: roger.keller@ufrgs.br

Recebido em 21/04/2013
Aprovado em 02/09/2013

^*Esta pesquisa recebeu apoio na modalidade de bolsas de estudo, por meio do Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde (PET-Saúde)/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde.