ARTIGO ORIGINAL

Características das gestações de adolescentes internadas em maternidades do estado de São Paulo, 2011^*

Characteristics of teenage pregnancies hospitalized in maternity hospitals in São Paulo state, Brazil, 2011

Maria Helena Prado de Mello Jorge; Ruy Laurenti; Sabina Léa Davidson Gotlieb; Bruno Zoca de Oliveira; Elaine Cristina Pimentel

Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: descrever as características das gestantes adolescentes internadas em hospitais no estado de São Paulo, Brasil.
MÉTODOS: estudo transversal realizado em seis maternidades públicas e privadas durante três meses de 2001, com adolescentes gestantes de 10 a 19 anos de idade, mediante entrevistas e consultas aos prontuários e cadernetas de pré-natal.
RESULTADOS: foram incluídas 1.448 gestantes adolescentes; houve 71 abortos, 16 natimortos e nove óbitos entre os 1.367 nascidos vivos (0,7%); a maioria das gestantes (79,8%) era primigesta, 11,7% referiram ter fumado, 8,8% consumiram álcool e 1,2% informaram uso de drogas ilícitas durante a gestação; a proporção de adolescentes de 10 a 14 anos que iniciaram o pré-natal ao terceiro trimestre (9,3%) foi maior do que aquela entre 15 e 19 anos (3,3%).
CONCLUSÃO: observou-se elevada prevalência de fatores de risco gestacional entre as adolescentes, como tabagismo, consumo de álcool e início tardio do pré-natal.

Palavras-chave: Gravidez na Adolescência; Saúde Materno-Infantil; Estatísticas de Saúde; Epidemiologia Descritiva.

ABSTRACT

Key words: Pregnancy in Adolescence; Maternal and Child Health; Health Statistics; Epidemiology, Descriptive.

Introdução

Estudos demográficos evidenciam importantes transformações na fecundidade, no Brasil. O número de filhos por mulher teve declínio ininterrupto desde a década de 1940, com redução de 6,2 para pouco mais de 2 filhos/mulher no início do século XXI.¹

Essa queda, entretanto, mostrou comportamento anômalo no que se refere às adolescentes, que revelaram declínio bem mais lento no grupo de 15 a 19 anos e ascensão, ainda que leve, no de 10 a 14 anos de idade.² Uma possível explicação para essa situação é a de que a atividade sexual está se iniciando cada vez mais cedo^3,4 e, nesse sentido, os dados oficiais mostram que, do total de nascidos vivos no país, cerca de 20% são filhos de mães adolescentes.^5,6 O mesmo acontece com os nascidos mortos, grupo no qual a proporção de mães entre 10 e 19 anos de idade equivale a 16%.⁶

Ao lado de aspectos da área da Saúde, a gestação em adolescentes também causa impacto relevante na área social, fazendo com que muitas delas adiem sua frequência à escola, quando não abandonam os estudos, além de um retardo de sua entrada no mercado de trabalho.⁷ Autores chamam a atenção para o fato de as repercussões da gravidez em adolescentes serem maiores na área psicossocial do que seu reflexo na área biológica.^3,8

Entre os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio, destacam-se a queda da mortalidade infantil e da mortalidade materna como metas a serem alcançadas.

O objetivo deste trabalho foi descrever as características de gestantes adolescentes e do produto de sua gestação em seis hospitais no estado de São Paulo (SP), Brasil, no ano de 2011.

Métodos

Estudo transversal, descritivo, parte da pesquisa 'Estudo do Binômio Mãe-filho: uma imperiosa necessidade para atingir os objetivos do milênio' que investigou mulheres (internadas em maternidades) de todas as idades. Para este manuscrito, foram apresentados dados referentes às adolescentes entre 10 e 19 anos de idade que tiveram aborto ou parto, internadas em hospitais-maternidades do estado de São Paulo.

Sete hospitais foram convidados, todavia um deles não aceitou participar da pesquisa. Assim, o estudo foi realizado em seis hospitais: quatro localizados na Capital e dois no interior (Bauru-SP e Jundiaí-SP). Com base no levantamento da Prefeitura Municipal de São Paulo-SP realizado em 2008 (dados não publicados), foram escolhidos os hospitais de maior porte, com média mensal de atendimentos equivalentes a 500 partos/mês. Cinco desses hospitais eram próprios ou conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS) e um realizava apenas atendimentos privados.

A coleta de dados foi realizada em cada hospital durante três meses, entre agosto e dezembro de 2011. Foram convidadas a participar da pesquisa todas as mulheres internadas nos estabelecimentos avaliados, durante o período de coleta de dados. Foram excluídas da pesquisa as estrangeiras que apresentaram dificuldade de comunicação na língua portuguesa.

Os dados foram obtidos diretamente, em entrevistas com as adolescentes internadas, e mediante coleta de dados de prontuários hospitalares, cartão de pré-natal e assemelhados, anotados em formulário específico. Foram levantadas variáveis sociodemográficas, antecedentes pessoais de morbidade específica, história gestacional pregressa e atual.

Sobre a história da gestação atual, foi investigada a existência de consulta de pré-natal (sim/não), o trimestre da gestação quando ocorreu a 1^a consulta, número de consultas realizadas, presença de hábitos como fumar, consumir bebida alcoólica e usar drogas ilícitas durante a gestação (sim/não), ocorrência de acidentes e violência (incluindo violência física, emocional e eventos estressantes como morte de familiar, conflitos de família e prisão de companheiro),¹⁰ problemas de saúde (sim/não), duração da gestação (em semanas, conforme registro no prontuário) e seu desfecho (aborto ou parto). As causas obstétricas foram classificadas em diretas e indiretas.¹¹

Os problemas de saúde foram classificados em: sugeridos e referidos. Os primeiros foram questionados mediante apresentação, a cada participante, de uma lista de 15 problemas: ameaça de aborto; anemia; convulsões/ataques; diabetes; gestação prolongada; hemorragia/sangramento; hepatite; infecção pelo vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/aids); infecção urinária; pressão alta; sífilis; toxoplasmose; varizes; vermes/verminose; e vômitos exagerados. Os problemas referidos foram aqueles citados voluntariamente, pelas mulheres. Entre eles, observaram-se anotações sobre casos positivos para Streptococo betahemolítico do grupo B.¹²

Foi considerado como aborto a gravidez interrompida até 21 semanas completas de gestação, segundo as regras internacionais.¹¹

Em relação ao concepto, as variáveis consideradas foram: sexo (masculino, feminino, ignorado e indeterminado); peso ao nascer [<1.000 gramas, 1.000 a 2.499 gramas e ≥2.500 gramas; os produtos nascidos vivos e nascidos mortos foram classificados em peso adequado (≥2.500g) e baixo peso (<2.500g)]; tipo de parto (vaginal, cesário, a fórceps e ignorado); tipo de concepto (nascido vivo/nascido morto); presença de anomalias congênitas e outras doenças (conforme registro no prontuário); e tipo de saída (alta/óbito/transferência). O índice de Apgar (número) foi medido no 1^o e no 5^o minutos de vida e a comparação de seus valores entre esses dois momentos indica evolução do estado de saúde do nascido vivo, à custa, inclusive, de manobras de ressuscitação praticadas na sala de parto.

Para a variável relativa ao pré-natal (se fez, e o mês de início do atendimento), foi realizada a comparação com gestantes das faixas etárias de 20 a 34 e 35 ou mais anos.

A realização desta pesquisa foi autorizada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Protocolo n^o 2188/11) e de cada hospital participante. As gestantes foram formalmente integradas ao estudo após serem esclarecidas sobre todas as etapas previstas para o estudo e, sob essa condição, elas, ou seus responsáveis, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os princípios éticos expostos na resolução do Conselho Nacional de Saúde CNS n^o 466/2013 foram seguidos em todas as etapas da pesquisa, assim como na divulgação de seus resultados.

Resultados

A população deste estudo constituiu-se de 1.448 adolescentes, 20,5% do total das 7.058 mulheres participantes da pesquisa. Nenhuma adolescente recusou-se a participar da pesquisa. Menos de 5% das gestações de adolescentes terminaram em aborto. Foram gerados 1.383 conceptos (11 gestações gemelares), sendo 16 (1,2%) nascidos mortos e 1.367 (98,8%) nascidos vivos. Ocorreram nove óbitos (0,7%) entre os nascidos vivos, durante o período de internação no mesmo hospital de ocorrência do parto. Com relação à idade da mãe, a mais jovem tinha 12 anos e teve gravidez gemelar. A maioria das mães adolescentes era primigesta e quanto à duração da gestação, em oito casos, esteve abaixo de 37 semanas.

A maioria das adolescentes recebeu atendimento pré-natal: 52,1% compareceram em sete a onze consultas e 7,5%, em 12 ou mais, totalizando 59,6% com ao menos sete consultas. Adolescentes de 10 a 14 anos iniciaram mais tardiamente o pré-natal, quando comparadas àquelas com 15 a 19 anos de idade (Tabela 2).

A duração da gestação esteve concentrada na classe de 37 a 41 semanas (88,4%), estando abaixo de 37 semanas cerca de 10% dos conceptos nascidos vivos e mortos. A maioria dos partos foi vaginal (64,4%). Entre as gestantes com 10 a 14 anos de idade, observou-se maior frequência de uso de fórceps (23,2%) em relação àquelas de 15 a 19 anos (11,7%). Todas as adolescentes tiveram alta médica, não obstante três delas terem apresentado morbidade por complicações ou má evolução no pós-parto ou puerpério imediato, sendo submetidas a atendimento em unidade de tratamento intensivo (UTI). Em dois desses casos, foi realizada histerectomia.

Entre as adolescentes não primigestas (n=290), a quase totalidade (n=288) tinha entre 15 e 19 anos e destas, 50 (17,4%) informaram complicações na gestação anterior. As causas mais comuns dessas complicações foram 'Transtornos maternos ligados à gravidez', 'Gravidez que termina em aborto' e 'Outras afecções obstétricas não classificadas em outra parte'. Neste último agrupamento, incluem-se causas obstétricas indiretas, na proporção de 24%. Portanto, as causas obstétricas diretas foram os problemas predominantes em gestações anteriores (76,0%).

Na gestação atual, foram observadas complicações em 931 adolescentes (64,3%). As 40 adolescentes com menos de 15 anos informaram a ocorrência de 55 problemas sugeridos e 17 referidos, de um total de 72 problemas relatados (1,8 problemas por mulher). Observou-se predominância de infecção urinária, vômitos exagerados e anemia (Tabela 4).

Entre as adolescentes de 15 a 19 anos, foram identificados 1.214 problemas sugeridos e 265 referidos, perfazendo 1.479 (1,7 problemas/mulher), dos quais infecção urinária, anemia e vômitos exagerados, nesta ordem, foram os principais. Houve a menção de 91 casos de hipertensão como problema (Tabela 4). Detectou-se um conjunto de casos com resultado positivo para Streptococo betahemolítico do grupo B, nos problemas referidos.

Com relação aos conceptos, houve predomínio do sexo masculino, entre nascidos mortos e nascidos vivos: razões de sexo de 1,6 e 1,1 menino para cada menina, respectivamente.

O peso médio ao nascer foi de 1.832g entre os nascidos mortos e de 3.201g entre os nascidos vivos. Os pesos mínimos e máximos foram, respectivamente, de 410g e 4.795g para nascidos mortos e de 355g e 5.475g para os nascidos vivos.

O índice de Apgar, medido no 1^o e no 5^o minutos de vida, mostrou valores adequados - entre 8 e 10 - para 85,2% dos nascidos vivos no 1^o minuto e para 97,5% dos nascidos vivos no 5^o minuto. Após a saída da sala de parto, a maioria dos recém-nascidos (1.201) foi encaminhada ao alojamento conjunto (87,9%), 102 ao berçário (7,5%) e 4,5% à UTI (62 casos), tendo ocorrido dois óbitos na sala de parto. O tipo de saída mostrou 98,8% de alta, nove óbitos, quatro transferências e três casos sem definição de alta até o término desta pesquisa.

Do total de nascidos vivos de mães adolescentes (1.367), nove (0,66%) chegaram a óbito. A distribuição dos nascidos vivos que faleceram na sala de parto ou durante a internação, segundo algumas variáveis das mães, da gestação, do parto e do nascido vivo, é apresentada na Tabela 5.

Quanto à idade ao morrer dos nascidos vivos, mais  da metade dos óbitos ocorreu nas primeiras 24 horas; variando de zero a 33 dias. Salienta-se que houve cinco óbitos por prematuridade extrema e sofrimento fetal, decorrentes de gemiparidade e toxoplasmose e dois casos de anomalias congênitas, um por sepse neonatal consequente à ruptura prematura de membranas e um de anoxia por bolsa rota protusa.

Discussão

Entre os achados da pesquisa, alguns se destacam pela importância e/ou originalidade, como o elevado uso/consumo de fumo, álcool e drogas durante a gestação, o início mais tardio do atendimento pré-natal e a ocorrência de enfermidades durante a gravidez, bem como o número elevado de cesáreas e a alta proporção de produtos com anomalias congênitas, em relação aos dados oficiais.

A maioria das gestantes incluídas no presente estudo era primigesta, e aproximadamente um quinto teve parto cesáreo. Adolescentes de 10 a 14 anos iniciaram mais tardiamente o pré-natal quando comparadas àquelas entre 15 e 19 anos de idade. A proporção de adolescentes no total de gestantes é semelhante à encontrada em estudos análogos.^13,14 Em relação aos nascidos vivos de adolescentes, dados oficiais para o Brasil do fim da década de 1990 evidenciavam representatividade de quase a quarta parte do total, enquanto em 2010, mostrava-se praticamente iguais a 20%.¹⁵

A mais jovem gestante da pesquisa contava 12 anos de idade. Estudo em hospital público de São Paulo-SP¹³ encontrou 5,2% das gestantes atendidas com idade abaixo de 14 anos, valor próximo ao obtido nesta pesquisa (4,1%). Quanto ao número de gestações anteriores, cerca de 80% eram primigestas, frequência muito próxima à de outro estudo, embora com valor ligeiramente inferior (78,4%); e superior para as demais situações (18,5% com uma gestação e 3,1% com duas gestações anteriores).¹⁴

Indiscutível é a importância de usufruir de um bom serviço de pré-natal, fator que mais contribui para a saúde materna e do concepto; aqui, detectou-se que apenas 4,4% das adolescentes não realizaram essa consulta. A ausência de atendimento pré-natal foi justificada por algumas adolescentes, que relataram desconhecer o fato de estarem grávidas, e por outras, que não consideravam necessária sua realização. Alguns autores referem que, entre gestantes adolescentes, o pré-natal é iniciado mais tardiamente,¹⁶ pelo motivo de esconderem a gravidez da família e demorarem a assumir a gestação, o que se confirmou na presente pesquisa.

Considerando-se o tipo de parto, em 1985, a OMS preconizava proporção populacional de cesárea entre 5 e 15%.¹⁷ Esses valores, entretanto, são superiores e vêm aumentando, no mundo.¹⁸ Nesta pesquisa, a proporção de cesáreas foi igual a 23,5%, valor elevado se comparado ao intervalo-padrão recomendado pela OMS,¹⁸ sendo que vários autores chegaram a resultados semelhantes.^18,19 É importante salientar, contudo, que os hospitais participantes desta pesquisa atendiam, predominantemente, usuários do SUS.

Barros²⁰ destaca que, em pesquisas com gestantes no início da gravidez, a grande maioria delas mostra desejo de que o parto seja via vaginal. Porém, no decorrer da gestação, esse desejo modifica-se e, ao final, apresenta um declínio proporcional significativo. No Brasil, a realização de parto cesáreo elevou-se de 38%, em 2000, para 52,3% dos nascidos vivos em 2010, aumento ocorrido em todos os grupos etários maternos. Especialmente nas adolescentes, o acréscimo foi de 42%.⁵ Tão elevada incidência, demonstrada desde a década de 1990, levou Mello Jorge e colaboradores²¹ (1993) a alertarem para o perigo representado por esses dados, que permitiam prever sucessivos partos cirúrgicos em gestações posteriores. Outros autores também discutem o assunto.⁸

No que se refere aos conceitos internacionais do evento, não se verificou, nesses hospitais, qualquer confusão entre nascido vivo e nascido morto. Contudo, entre este grupo e o de abortos, detectaram-se vários casos considerados erroneamente como aborto quando, a rigor, eram nascidos mortos.

Segundo a definição internacional, óbito fetal é todo produto de gestação que, ao ser expulso ou extraído do corpo da mãe, não apresenta qualquer sinal de vida.^11,24 Porém, o conceito de nascido morto não está claramente estabelecido nas disposições internacionais. Considerando-se o limite inferior do tempo de gestação para a mortalidade perinatal - 22 semanas -, determinou-se que deva ser este, também, o corte a ser feito para a obtenção do número de nascidos mortos. Critérios ponderais, além do tempo gestacional, foram estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina, ficando o peso igual ou maior que 500g ou estatura igual ou superior a 25 cm como as características exigidas para a complementação desse conceito.²⁵ Apesar disso, alguns desses produtos foram considerados como aborto nos hospitais onde o evento se deu, dificultando o resgate de algumas informações importantes. Fica clara a necessidade de um reforço junto às instituições no sentido de desenvolver programas de capacitação dos profissionais.

Entre as características que exercem influência sobre o estado de saúde e sobrevivência do recém-nascido, destacam-se a idade gestacional, o peso ao nascer, o valor do índice de Apgar e a presença de anomalias congênitas. O peso ao nascer do concepto é, geralmente, menor em mães adolescentes.¹⁰ Comparando-se as idades maternas, enquanto (i) no grupo de 10 a 14 anos, a proporção de nascidos vivos de baixo peso foi de 10,7%, (ii) na faixa de 15 a 19, essa proporção correspondeu a 8,5%, (iii) nas idades entre 20 e 34 anos, ela foi de 7,5% e (iv) nas mães com mais de 35 anos ou mais, chegou a 12,7%. Além da diferença entre nascidos vivos e mortos, pesos médios ao nascer de filhos de mães adolescentes apresentam-se mais baixos do que os de mães nas demais idades.

Em estudos com objetivos semelhantes, em relação a adolescentes e peso ao nascer de seus produtos, nota-se variabilidade nas proporções de baixo peso em função da idade materna. Em instituição localizada na periferia de São Paulo-SP, os valores foram de 10,1% para as mães adolescentes e de 8,6% para as de 20 a 34 anos de idade.¹³ Em Campinas-SP, a gravidez na adolescência não representou maior risco para ocorrência de baixo peso ao nascer.²⁶ Da mesma forma, em Ribeirão Preto-SP, estudo concluiu que, quando o risco para um nascimento a termo de baixo peso era ajustado para algumas variáveis relacionadas com o comportamento reprodutivo, esse mesmo risco mostrava-se menor para as adolescentes e este risco aumentava com a idade da mãe.²⁷ Diante dessas diferenças, há, pois, necessidade de mais estudos que elucidem o assunto.

Entre os nascidos vivos, 57 apresentaram anomalias congênitas (4,1% dos casos). Esse valor mostra-se bem mais elevado do que revelam os dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc) para o Brasil (0,8%) e, inclusive, para o município de São Paulo-SP (1,6%), onde há grande incentivo da Secretaria Municipal de Saúde para preenchimento dessa variável²⁸ na Declaração de Nascido Vivo. Anomalias congênitas e outras morbidades dos conceptos foram responsáveis pelo encaminhamento para a UTI, para hospitais de maior complexidade ou, ainda, pelos óbitos ocorridos.

Em relação aos óbitos, (i) a idade da mãe de dois nascidos vivos (gêmeos) era de apenas 12 anos, (ii) outros dois tinham mães de 15 e 16 anos, (iii) e para cinco, a mãe encontrava-se na faixa etária entre 17 e 19 anos. A maioria das mães era primigesta (77,8%). Em oito casos, a duração da gestação não alcançou 37 semanas, com reflexo importante no peso dos nascidos vivos; seis casos (66,7%) foram de extremo baixo peso (<1.000g) e dois casos (22,2%), entre 1.000 e 2.499g, também foram considerados como baixo peso, restando apenas um produto de gestação de 40 semanas (mãe de 16 anos, primigesta, parto com fórceps, com amniorrexe prematura; o concepto nasceu com 3.445g, valores de Apgar entre 8 e 10 no 1^o e no 5^o minutos, tendo chegado a óbito com 8 horas de vida, por sepse neonatal).

Quanto à idade ao morrer, verificou-se concentração de casos nas primeiras 24 horas, conforme esperado, haja vista que em todas as áreas onde a mortalidade infantil declinou, existe concentração de óbitos no período neonatal, e dentro desse período, na primeira semana de vida.²⁹ Estes resultados, provavelmente, não representam a totalidade dos óbitos, uma vez que quatro casos, por conta do estado de saúde comprometido por enfermidades importantes e falta de recursos nos hospitais de nascimento, foram transferidos para instituições mais especializadas. Acresce-se, ademais, três casos sem alta médica até o momento do término desta pesquisa, havendo possibilidade de ocorrência de óbito posterior.

A causa da morte é extremamente importante quando se analisa o padrão de mortalidade, em qualquer idade, incluindo, obviamente, os recém-nascidos. Ainda que a qualidade do registro dessas causas nos prontuários médicos não tenha sido muito boa, foi possível, em todos os casos, descrever uma ou mais causas. Estas foram classificadas em maternas e fetais, sendo importante notar que as causas maternas estiveram, sempre, acompanhadas das causas fetais, não sendo a recíproca verdadeira.

Embora o trabalho possa ter apresentado algumas limitações - o fato de não se constituir uma amostra representativa de todas as gestantes do estado; e problemas no preenchimento dos prontuários -, seus resultados trouxeram importantes informações, capazes de contribuir para o estudo do binômio mãe adolescente-filho. Algumas delas, como o início mais tardio das consultas de pré-natal e a ocorrência de problemas de saúde durante a gestação - não disponíveis nos sistemas oficiais de informações em saúde -, representam aspectos a serem observados para evitar, por exemplo, o baixo peso ao nascer e permitir maior atenção à saúde das adolescentes e seus conceptos.

Agradecimentos

Os autores agradecem aos entrevistadores e aos hospitais que participaram desta investigação.

Contribuição dos autores

Laurenti R, Mello Jorge MHP e Gotlieb SLD contribuíram na concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica do conteúdo.

Oliveira BZ e Pimentel EC participaram da análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica do conteúdo.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e declaram ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
Maria Helena Prado de Mello Jorge
- Universidade de São Paulo,
Faculdade de Saúde Pública,
Departamento de Epidemiologia,
Av. Dr. Arnaldo, n^o 715, Pacaembu,
São Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-904 ]]> E-mail: mhpjorge@usp.br

Recebido em 20/08/2013
Aprovado em 18/02/2014

^*Estudo financiado com recursos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP (Projeto n^o 09/53253-8)