ARTIGO ORIGINAL

Comparação de gastos com serviços de atenção básica à saúde de homens e mulheres em Bauru, São Paulo, 2010^*

Comparison of expenditures related to primary health care in men and women from Bauru, São Paulo, Brazil, 2010

Comparación de gastos con servicios de atención básica a la salud de hombres y mujeres en el municipio de Bauru, São Paulo, 2010

^IUniversidade Estadual Paulista, Departamento de Educação Física, Presidente Prudente-SP, Brasil
^IIUniversidade Estadual Paulista, Instituto de Biociências, Rio Claro-SP, Brasil
^IIIUniversidade Estadual Paulista, Departamento de Educação Física, Bauru-SP, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: comparar gastos com serviços de atenção básica para homens e mulheres em Bauru-SP, Brasil.
MÉTODOS: estudo transversal com amostra composta por usuários dos serviços com ≥50 anos de idade selecionados aleatoriamente; os gastos com saúde em consultas, exames, medicamento e gastos totais foram analisados retroagindo 12 meses. ]]> RESULTADOS: o estudo incluiu 707 mulheres e 256 homens atendidos; o gasto total foi maior para mulheres (mediana: R$128,1) do que para homens (R$108,6; p-valor=0,027); proporcionalmente, o gasto com consultas (27,6% e 18,4%; p=0,005) e exames (27,1% e 19,5%; p=0,022) foi maior para o sexo feminino do que para o masculino; após ajuste pelas variáveis de confusão (tabagismo, classe socioeconômica, atividade física e excesso de peso), o sexo feminino continuou associado a maiores gastos com exames (odds ratio = 1,47; intervalo de confiança de 95%: 1,01-2,14).
CONCLUSÃO: o sexo feminino apresentou maiores gastos com exames, enquanto a obesidade, maiores gastos com consultas médicas.

Palavras-chave: Controle de Custos; Gastos em Saúde; Sexo; Atenção Primária à Saúde; Estudos Transversais.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to compare expenditure on primary health care services for men and women in Bauru-SP, Brazil.
METHODS: cross-sectional study with a sample composed of randomly selected health service users’ aged ≥50 years. Healthcare expenditure over the last 12 months was analyzed and stratified into: medical consultations, exams, medication and overall expenditure.
RESULTS: 707 women and 256 men were assessed. Women had higher overall expenditures than men (median: R$128.1 versus R$108.6; p-value=0.027). Comparing females and males, being female was associated with higher medical consultation expenditure (27.6% versus 18.4%, respectively p-value=0.005) and exams (27.1% versus 19.5%, respectively p-value=0.022). After statistical adjustments (smoking, socioeconomic status, physical activity and overweight), being female was still associated with higher exam-related expenditure (Odds Ratio= 1.47; 95% confidence interval: 1.01-2.14).
CONCLUSION: women have higher expenditure related to exams than men. Female obesity was associated with medical consultation higher expenditure.

Key words: Cost Control; Health Expenditures; Sex; Primary Health Care; Cross-Sectional Studies.

RESUMEN

Palabras clave: Control de Costos; Gastos en Salud; Sexo; Atención Primaria de Salud; Estudios Transversales.

Introdução

Nos últimos anos, a prevalência das doenças crônicas aumentou de forma alarmante e, como consequência, a demanda por serviços de saúde,¹ principalmente os disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Levantamento da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em parceria com o Ministério da Saúde, encontrou que do total da população brasileira, 24,5% em 1998 e 26,3% em 2008 possuíam plano se saúde privado, demonstrando que a grande maioria da população do país utiliza o SUS.²

Fatores como obesidade, menor nível de atividade física e idade mais avançada são determinantes no surgimento dessas doenças e, portanto, estão associados à procura por serviços de saúde. Estudo brasileiro sobre dados do SUS de 2008 a 2010, encontrou um gasto médio anual de 2,1 bilhões de dólares por ano com doenças relacionadas à obesidade e sobrepeso.³ Outros estudos apontam que usuários com maiores níveis de atividade física apresentaram menor gasto com medicamentos, o que representa uma economia de aproximadamente R$7.000,00 por cada grupo de 100 usuários.^4,5

No Brasil, muito pouco se sabe sobre o impacto do sexo nos gastos com a atenção básica. Esse tipo de informação é de grande relevância, principalmente para a atenção básica, porta de entrada do SUS para a grande maioria da população brasileira,^4,5 capaz de sustentar uma estrutura efetiva de ações de prevenção à ocorrência de doenças.

O objetivo da presente investigação foi comparar os gastos com serviços de atenção básica à saúde de homens e mulheres no município de Bauru, estado de São Paulo, Brasil.

Métodos

Estudo transversal, conduzido na cidade de Bauru, durante o ano de 2010. A amostra foi composta por adultos de ambos os sexos com mais de 50 anos (faixa etária associada com surgimento de doenças crônicas), atendidos pelas cinco maiores unidades básicas de saúde (UBS) locais, sendo cada UBS localizada em uma região da cidade.

Bauru situa-se na região central do estado de São Paulo, distante aproximadamente 330 km da capital. No ano de 2010, o município abrigava uma população de aproximadamente 343.000 habitantes e apresentava um índice de desenvolvimento humano (IDH) municipal de 0,801.⁸

O referido estudo foi extraído de um levantamento mais amplo, no qual o cálculo da amostra baseou-se em uma prevalência de 60% (percentual estimado da população que utiliza exclusivamente o SUS para cuidados com a saúde),⁹ um erro amostral de 3,8 (arbitrário, pois não há estudos similares), nível de confiança de 5% e um efeito de delineamento de 50% (por utilizar amostragem por conglomerado), resultando em uma amostra mínima de 958 sujeitos.

Para a realização do estudo de comparação entre os sexos, foram utilizados dados de um trabalho anterior,⁴ do qual foi extraído o percentual de mulheres com mais de 50 anos de idade, inseridas em grupos de ‘mais alto gasto’ para diferentes indicadores: exames, medicamentos para diabetes, medicamentos para outras doenças, consultas médicas e consultas de enfermagem. Os percentuais referentes a esses cinco indicadores foram utilizados para calcular o desvio-padrão entre eles (6,5%); logo, para cada um dos cinco percentuais, foi calculado um tamanho de amostra considerando-se um erro de 6,5% e z=1,96. Os tamanhos amostrais mínimos estimados oscilaram de 190 a 224 sujeitos. Planejou-se avaliar um mínimo de 224 homens e 224 mulheres (ao menos 448 usuários).

Para tanto, os critérios de inclusão adotados foram os seguintes: (i) cadastro de no mínimo 1 ano na UBS; (ii) idade ≥50 anos; e (iii) registro ativo no serviço de saúde, sendo necessário ter realizado pelo menos uma consulta médica nos últimos seis meses. Em cada uma das cinco UBS selecionadas (a Secretaria Municipal de Saúde orientou que o estudo fosse conduzido na maior UBS de cada uma das cinco regiões da cidade: leste, oeste, norte sul e centro), houve triagem inicial das agendas médicas, das quais foram computados todos os usuários que haviam consultado na unidade nos últimos seis meses. Os indivíduos-objeto do estudo foram selecionados aleatoriamente e convidados a comparecer à UBS para realização de avaliação e concessão de entrevista dirigida.

O índice de massa corporal (IMC) - em kg/m² - foi calculado tomando-se os valores de massa corporal e estatura, ambos coletados no momento da consulta, segundo protocolo de Lohman e colaboradores.¹⁰ A presença do sobrepeso/obesidade foi diagnosticada quando o IMC apresentou valores entre 25 e 29,9kg/m² para sobrepeso e ≥30 kg/m² para obesidade.¹¹

As informações referentes à prática habitual de atividades físicas foram pesquisadas mediante a aplicação do questionário desenvolvido por Baecke e colaboradores,¹² validado para a língua portuguesa por Florindo e colaboradores¹³ O instrumento determinou o nível de atividade física habitual em três domínios: ocupacional; exercício físico; e lazer. A soma dos escores de cada domínio representou a atividade física habitual.^12,13

Para determinação da classe socioeconômica (CE), foi utilizado questionário desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP),¹⁴ em que a subdivisão da CE se dá de A (maior) a E (menor).

A presença do tabagismo foi avaliada pela presença do hábito de fumar e pela quantidade de cigarros consumidos/dia.

As variáveis numéricas adotadas no presente estudo, em sua grande maioria, não apresentaram distribuição Gaussiana. Assim, a estatística descritiva foi composta por valores de mediana e diferença entre quartis (DQ). O teste de Mann-Whitney foi empregado na comparações entre homens e mulheres. Para a análise das variáveis categóricas, o sexo foi utilizado como variável independente, e o quartil superior em cada um dos indicadores de gasto na atenção básica, como variável dependente.

O teste do qui-quadrado com correção de Yates foi empregado nas análises brutas. As variáveis com significância estatística (p-valor <0,05) foram introduzidas em modelo multivariado, utilizando-se a regressão logística não condicional. A medida de efeito foi a razão de chance (odds ratio [OR]) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%). Nesse modelo, as variáveis ‘tabagismo’, ‘obesidade’, ‘CE’ e ‘atividade física’ foram inseridas simultaneamente, para ajustar a associação entre a variável independente e a variável dependente. O efeito do cluster foi considerado em todas as análises. O ajuste dos modelos foi verificado pelo teste de Hosmer-Lemeshow. As análises foram conduzidas pelo software estatístico BioEstat versão 5.0.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Universidade Estadual Paulista (campus de Bauru) - Protocolo n^o 1046/46/01/10 - e autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ratificando seu interesse em participar da pesquisa.

Resultados

As características da amostra segundo sexo são descritas na Tabela 1. Observou-se que os homens referiram classe socioeconômica, idade e nível de exercício físico no período de lazer superiores aos das mulheres. Em contrapartida, as mulheres apresentaram maior IMC e prevalência de obesidade, bem como maiores valores de escore de atividade física ocupacional e total, e maiores gastos com consultas médicas e gasto total.

Tabela 1 -Comparação das características gerais da amostra entre homens e mulheres atendidos pelo Sistema Único de Saúde no município de Bauru, São Paulo, 2010

A Tabela 2 apresenta valores da associação existente entre sexo e gastos com saúde (estar situado no maior quartil de gasto). O sexo feminino, quando comparado ao masculino, associou-se a maiores gastos com consultas (27,6% versus 18,4%, respectivamente; p-valor=0,005) e exames (27,1% versus 19,5%, respectivamente; p-valor=0,022).

Após o ajuste pelas variáveis de confusão (CE, tabagismo, atividade física e índice de massa corporal), o sexo feminino continuou associado a maiores gastos com exames (OR=1,47; IC_95%: 1,01-2,14) (Tabela 3). Contudo, após a inclusão da obesidade, a associação entre sexo feminino e gastos com consultas médicas tornou-se marginalmente significativa (OR=1,44; IC_95%: 0,99-2,12; p-valor=0,056). Ambos os modelos obtiveram bom ajuste (p-valor >0,05).

Tabela 3 - Modelo ajustado para a associação entre sexo e indicadores de gastos com saúde entre adultos atendidos pelo Sistema Único de Saúde no município de Bauru, São Paulo, 2010

Discussão

O maior número de mulheres na amostra era esperado, uma vez que a participação na pesquisa estava associada com a ida à UBS, além de que estudos apontam serem os homens que, por costume, evitam procurar os serviços de saúde.^6,7 São dados preocupantes, uma vez que os serviços prestados por uma UBS são fortemente ligados a ações de prevenção e a baixa procura por homens, embora explicada por questões culturais relacionadas ao machismo, identifica uma maior exposição e um comportamento de risco para o sexo masculino, o que pode retardar o diagnóstico de doenças graves.^6,7

Este quadro torna-se ainda mais preocupante quando analisada a classe socioeconômica dos homens participantes da pesquisa: 83,2% deles situavam-se entre as classes C e E. Esta situação pode ser explicada pelo fato de os indivíduos com maior CE, geralmente, procurarem serviços particulares por possuírem convênios médicos para atendimento de saúde,^2,15 e reflete uma combinação perigosa para os homens: pouco cuidado relacionado à prevenção de doenças e acúmulo de riscos reconhecidamente associados a piores condições socioeconômicas.

Sobre o nível de atividade física, quando analisada a questão da prática esportiva, culturalmente, os homens são incentivados pela família a praticar esportes desde a infância, o que não ocorre com as mulheres.¹⁶ Mesmo tendo conquistado espaço no mercado de trabalho ao longo das últimas décadas, elas continuam a ser as principais responsáveis pelas atividades domésticas, o que justifica o maior escore em atividades físicas ocupacionais.¹⁷ Este achado merece especial atenção, pois o nível de atividade física reflete-se no atendimento ambulatorial: estudos têm mostrado que pessoas mais ativas gastam menos com saúde.^4,5 Assim, parece correto identificar as mulheres como um grupo de risco a ser destacado em campanhas de promoção da prática de atividades físicas no Brasil, visando impactos significativos na redução de gastos com saúde.

O sexo feminino mostrou-se associado a maiores gastos com exames, enquanto a obesidade, principalmente a gastos com consultas médicas. Sobre as consultas, os achados deste estudo corroboram os de outras pesquisas, como a realizada em Pelotas-RS, onde identificou-se uma média anual de consulta para mulheres de 4,7 enquanto a média correspondente aos homens era de 1,8.¹⁸ Outra informação que reforça a afirmativa de que mulheres gastam mais com serviços de saúde é o fato de os homens, na maior parte dos casos, relatarem não procurar os serviços de saúde por associarem esse comportamento a menor masculinidade.⁶ Em geral, os homens acreditam que as mulheres necessitam mais cuidados, enquanto eles devem manter uma postura de força viril, sem demonstrar qualquer sinal de fraqueza, medo, ansiedade ou insegurança. O mesmo estudo também evidencia que homens com menor escolaridade relatam o fato de as UBS funcionarem no horário comercial. E sendo o trabalho tratado como prioridade, a busca por serviços de saúde fica para um segundo plano.⁶

Dois pontos importantes devem ser destacados: (i) inicialmente, o forte peso da obesidade na associação com consultas médicas, observado também em estudos anteriores,^3,19 ratifica o preocupante papel que a obesidade tem assumido na Saúde Pública brasileira, principalmente na população feminina;²⁰ e (ii) o fato de o sexo feminino não estar relacionado ao gasto com medicamentos e gasto total. Se de um lado, homens procuram menos o serviço de saúde quando adoecem, por outro lado, consomem mais medicamentos e acabam por apresentar gastos mais elevados para a Saúde Pública brasileira. Embora se reconheça o esforço do governo federal em conscientizar a população masculina sobre a importância de cuidados preventivos (campanhas publicitárias e programas de atenção à saúde masculina), parece plausível sugerir que essas ações sejam intensificadas e articuladas junto a associações profissionais e sindicatos, na tentativa de viabilizar o diagnóstico precoce de doenças.

Como limitação, destaca-se o delineamento transversal do estudo e o fato de, nas UBS analisadas, não existir médico urologista. Contudo, em todas as unidades básicas de saúde, observou-se a presença do médico ginecologista, de modo que a maior oferta de serviços pode ter favorecido o maior gasto com a saúde das mulheres. Da mesma forma, não se pode deixar de considerar que a menor expectativa de vida da população masculina tenha interferido nos menores gastos observados (dada a utilização, por menor período de tempo, dos serviços de saúde), e que fatores socioculturais históricos de um processo de medicalização do corpo feminino tenham afetado, desde a infância, os cuidados com a saúde da mulher brasileira.²¹ A grande discrepância entre o número de mulheres e homens atendidos, embora reflita um padrão identificado na literatura,^6,7 pode ter sido acentuada pela forma de coleta de dados (pacientes com prontuários ativos); sugere-se, para futuros estudos, a adoção de métodos que utilizem ferramentas apropriadas à seleção de amostras com quantidade similares de homens e mulheres.

O presente estudo conclui que na atenção básica, o sexo feminino apresenta maior demanda por exames. Entre as mulheres, a obesidade é um importante determinante para o aumento da procura por consultas médicas. A principal contribuição destes achados para os serviços de saúde refere-se à indicação de que, apesar das políticas públicas de conscientização da população masculina, a participação dos homens nos gastos realizados ainda é reduzida. Destaca-se a importância da expansão e aperfeiçoamento das medidas adotadas, incluindo políticas públicas para redução da obesidade entre a população feminina de baixa renda.

Contribuição dos autores

Fernandes RA contribuiu com a análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica do conteúdo intelectual.

Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e declaram serem responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

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Endereço para correspondência:
Jamile Sanches Codogno ]]> Universidade Estadual Paulista,
Departamento de Educação Física, Bloco-3, Sala 4,
Presidente Prudente-SP, Brasil.
CEP: 19060-900.
E-mail: jamile@fct.unesp.br

^*Vinculado à tese de Doutorado sobre ‘Influência da prática continuada de atividades físicas sobre os gastos com o tratamento ambulatorial de pacientes da rede pública de Bauru, São Paulo’, de autoria de Jamile Sanches Codogno, defendida junto ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Motricidade, Universidade Estadual Paulista - UNESP -, Rio Claro-SP, em 28 de setembro de 2012.